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    血液灌流治療急性藥物中毒的護(hù)理體會(huì)

    2010-02-17 21:09:54
    中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) 2010年26期
    關(guān)鍵詞:藥物中毒血流量灌流

    趙 丹

    (遼寧省鞍山市第三醫(yī)院血液凈化中心,遼寧鞍山 114031)

    血液灌流常用于搶救內(nèi)源性或外源性中毒的患者[1-2]。由于臨床上患者病情嚴(yán)重程度不同,除了及時(shí)有效的治療,實(shí)行護(hù)理工作中的監(jiān)護(hù)直接關(guān)系到患者的成活率。我院血液凈化中心對(duì)2006年1月~2009年12月收治的66例急性藥物中毒患者采取及時(shí)高效的護(hù)理,效果良好,現(xiàn)報(bào)道如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本組患者66例,男21例,女45例,年齡22~64歲,平均43歲。其中,安眠藥中毒24例,有機(jī)磷中毒19例,鼠藥中毒8例,降壓藥中毒4例,解熱鎮(zhèn)痛藥中毒2例,不明毒物5例,安定藥與鼠藥同時(shí)服用中毒4例。接診時(shí)深昏迷10例,淺昏迷8例。66例患者中心律失常5例,低血壓4例,抽搐9例。

    1.2 方法

    所有病例首先按傳統(tǒng)經(jīng)典方法進(jìn)行搶救。給予洗胃、導(dǎo)瀉、吸氧,應(yīng)用特效解毒藥,補(bǔ)液糾正酸中毒,脫水利尿,心電監(jiān)護(hù)等治療,并進(jìn)行血液灌流治療。采用GambroAK-95s血液透析機(jī),珠海麗珠生產(chǎn)的HA130,HA230樹脂血液灌流器,寧波天益好TX-B-3血路管進(jìn)行治療。其中15例采用血液灌流+血液透析(HD)進(jìn)行治療。透析器采用日本尼普洛FB-130A,血液灌流器及管路同單純血液灌流組。每次灌流時(shí)間1.5~2.5 h,血流量150~200 ml/min,透析中嚴(yán)密觀察生命體征。

    1.3 護(hù)理

    1.3.1 建立臨時(shí)血管通路 我院對(duì)66例患者均采用動(dòng)脈直接穿刺法建立血管通路。其中,57例采用橈動(dòng)脈穿刺法,9例采用足背動(dòng)脈穿刺法。直接穿刺法簡單,穿刺技術(shù)比較容易,但易形成血腫,尤其對(duì)躁動(dòng)、不合作的患者來說,易發(fā)生局部滲血。所以我們采用約束帶固定穿刺側(cè)前臂、手掌等部位,限制腕關(guān)節(jié)活動(dòng),采用彈力繃帶固定穿刺針針翼,防止穿刺針滑脫。灌流結(jié)束拔針后,壓迫動(dòng)脈穿刺點(diǎn)2~4 h,每半小時(shí)放松壓迫一點(diǎn),直至不出血為止。

    1.3.2 充分沖洗灌流器 將灌流器靜脈端向上,啟動(dòng)血泵以200~300 ml/min的速度預(yù)沖生理鹽水3 000 ml,沖洗結(jié)束后再用肝素生理鹽水500 ml/min充滿灌流器與體外管路,然后將動(dòng)脈端向上保證灌流器充分肝素化。沖洗過程中,用手輕拍灌流器,徹底除去灌流器中的氣泡和微粒。

    1.3.3 血液灌流綜合征 血液灌流開始30 min內(nèi)發(fā)生寒戰(zhàn)、躁動(dòng)、血壓下降等癥狀稱為血液灌流綜合征。其原因可能是血小板、血細(xì)胞與吸附劑表面相互作用,釋放血管活性物質(zhì)或其他刺激因子有關(guān)。在66例患者治療過程中,有4例出現(xiàn)寒戰(zhàn),3例出現(xiàn)血壓下降。予以保溫,地塞米松5 mg靜注,調(diào)低血流量為100 ml/min,輸入生理鹽水100 ml,10 min后癥狀緩解,血壓回升,調(diào)整血流量為150 ml/min,繼續(xù)治療。

    1.3.4 防止凝血 凝血是血液灌流最大的并發(fā)癥。凝血將使灌流效果大減,甚至被迫終止灌流。血液灌流器內(nèi)的吸附劑比表面積大,與血液接觸面積也顯著增加,因此HP時(shí)抗凝十分重要。①嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作,以保證灌流器充分肝素化。②保證患者全身肝素化。靜脈給首劑肝素10 min后,才能開始血液灌流治療。首劑肝素量1.0~2.0 mg/kg,追加10~20 mg/h。灌流結(jié)束前30 min停用肝素。③給予肝素拮抗劑。灌流結(jié)束時(shí),通常給予肝素總量1/2的魚精蛋白進(jìn)行中和,若出現(xiàn)肝素反跳現(xiàn)象,予追加魚精蛋白。④保證血流量。灌流過程中血流速度不宜低于150 ml/min。采用動(dòng)靜脈穿刺建立血路,需密切觀察引出血流量,防止因穿刺不成功導(dǎo)致血流量不足,血液在體外循環(huán)時(shí)間過長,易致灌流器凝血。66例患者中有7例血液灌流治療后出現(xiàn)血管痙攣,血流量維持在70~90 ml/min。調(diào)整穿刺針位置,予以局部保暖后血流量不能提升,立即重新穿刺動(dòng)脈,并同時(shí)予以100 ml生理鹽水沖洗灌流器及管路,防止凝血的發(fā)生。⑤單獨(dú)灌流室溫低時(shí),應(yīng)采取保溫措施,將室溫提高到25℃,將體外血液管路集中放在40℃的恒溫水浴箱中,以保證血液溫度。⑥對(duì)于有凝血傾向的患者在灌流過程中每30分鐘用150 ml生理鹽水進(jìn)行快速?zèng)_洗,并轉(zhuǎn)動(dòng)灌流器。⑦嚴(yán)密觀察灌流器、靜脈血路、動(dòng)靜脈壓,如果發(fā)現(xiàn)灌流器及靜脈血路血液顏色變暗紅,動(dòng)靜脈壓升高,提示有凝血的可能,立即尋找原因,并同時(shí)予以肝素生理鹽水沖洗,必要時(shí)更換灌流器及血路管。本組66例患者中有3例發(fā)生凝灌,更換灌流器后予以繼續(xù)治療。⑧檢查各管路開口處是否處于加帽密封及夾閉管夾的雙保險(xiǎn)狀態(tài),避免血液暴露界面與空氣接觸,以減少凝血的發(fā)生。

    1.3.5 生命體征的監(jiān)測 灌流過程中保持呼吸道通暢,予以吸氧、心電監(jiān)護(hù),心血管功能不佳者給予生理鹽水和葡萄糖注射液預(yù)沖。如果患者出現(xiàn)血壓下降,則相應(yīng)減慢血流速度,保持頭低腳高位[3],必要時(shí)加用升壓藥。升壓藥在管道靜脈端輸入,防止被吸附而達(dá)不到有效藥量[4];如果血壓下降是由于藥物中毒所致而非血容量減少所致,則應(yīng)當(dāng)一邊靜脈滴注升壓藥一邊進(jìn)行灌流治療,以免失去搶救治療的時(shí)機(jī)[5]。

    1.3.6 防致熱反應(yīng) 為防止灌流過程中發(fā)生致熱、寒戰(zhàn),患者第一次進(jìn)行灌流治療,可在灌流開始時(shí),預(yù)防性從靜脈壺給地塞米松5~10 mg靜注。同時(shí)嚴(yán)格無菌操作,避免致熱原反應(yīng)。

    1.3.7 灌流結(jié)束后用空氣回血 因?yàn)樯睇}水回血有可能增加毒物與吸附劑解離而再次入血[3]?;匮^程中嚴(yán)密操作,以防空氣進(jìn)入體內(nèi)引起空氣栓塞。在回血過程中也不能反復(fù)敲擊灌流器,防止吸附劑微粒脫落。

    1.3.8 防止凝血與溶血 應(yīng)用HD+HP進(jìn)行治療時(shí),在透析器前串連血液灌流器,以免經(jīng)透析器脫水后,血液濃縮,使血流阻力增大,而易致灌流器凝血。還可依靠透析器加溫,不必另外用加溫裝置,而且也不容易使溫度過高造成溶血[6]。

    2 結(jié)果

    經(jīng)過HP治療,治愈63例,死亡3例。

    3 討論

    HP是搶救急性藥物中毒的行之有效的方法。搶救成功與否與HP中的護(hù)理及結(jié)束后連續(xù)的動(dòng)態(tài)觀察密切相關(guān)。有些藥物中毒患者HP后,體內(nèi)血藥濃度一度下降,患者癥狀改善,但隨著起初溶解于脂肪、肌肉、內(nèi)臟、胃腸道內(nèi)的毒物不斷釋放,其血藥濃度又增高導(dǎo)致癥狀反復(fù),出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。在HP治療過程中,護(hù)士要密切觀察病情,加強(qiáng)護(hù)理,積極采取措施,減少并發(fā)癥,保證血液灌流的成功進(jìn)行。

    但HP僅能有效清除毒物本身,不能糾正毒物引起的病理生理改變,不能代替急性中毒的特殊解毒劑及拮抗劑等綜合治療措施。HP后加強(qiáng)護(hù)理,嚴(yán)密觀察病情變化,監(jiān)測血藥濃度,必要時(shí)繼續(xù)進(jìn)行灌流,提高搶救成功率。

    [1]戴新新.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救與護(hù)理體會(huì)[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(11):100,133.

    [2]藏傳蘭,葉春福,龐倩,等.重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救護(hù)理[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(17):133.

    [3]馮茂玲,李雅潔,丁紅,等.血液灌流搶救急性藥物中毒的護(hù)理[J].中國血液凈化,2000,1(2):115.

    [4]王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)[M].2版.北京:科學(xué)技術(shù)出版社,2003:357.

    [5]衛(wèi)生部.血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程[S].2010:126-128.

    [6]陳思靜,甘華.血液灌流串連血液透析搶救急性中毒的臨床應(yīng)用[J].中國急救醫(yī)學(xué),2001,21(4):239.

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