骨盆骨折臨床診斷和治療研究進(jìn)展

王照卿

（廣西壯族自治區(qū)河池市第一人民醫(yī)院骨科，廣西河池 546300）

骨盆骨折多由高能量損傷所致，死殘率高，其治療以往多使用保守療法，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展及對(duì)骨盆解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)的深入研究，積極主動(dòng)的手術(shù)治療逐漸被應(yīng)用?，F(xiàn)將骨盆骨折的診斷和治療研究進(jìn)展綜述如下：

1 骨盆骨折的診斷

1.1 X線檢查

X線檢查操作簡(jiǎn)單、方便，是診斷骨盆骨折的常規(guī)手段，檢查時(shí)應(yīng)進(jìn)行髂骨關(guān)節(jié)前后位、骨盆雙斜位及出口位和入口位等多個(gè)方位的骨盆影像，以減少誤診、漏診。Steven等[1]研究認(rèn)為入口位能反映骨盆環(huán)的完整性及半骨盤環(huán)的前后移位情況，若顯示骶髂關(guān)節(jié)骨折和脫位、半骨盆向后或上方移位1.0 cm以上則提示半骨盆骶髂及骨間韌帶損傷；而出口位X線片在骶骨、髂骨翼、髖臼及髂恥隆突起部的骨折診斷方面更有優(yōu)勢(shì)；對(duì)于無(wú)法確定是否合并髖臼骨折和軟骨損傷時(shí)可加攝閉孔斜位及髂骨斜位。

1.2 螺旋CT重建

螺旋CT二維多平面重建（MRP）、三維重建（3D）技術(shù)是近年來(lái)逐漸發(fā)展起來(lái)的診斷技術(shù)，姚小剛等[2]認(rèn)為螺旋CT及MRP技術(shù)能精確顯示骨盆解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)準(zhǔn)確反映骨折部位、移位及脫節(jié)情況，20例患者診斷出31處髖臼骨折及6處關(guān)節(jié)分離、脫位。MPR圖像特點(diǎn)是從冠狀、矢狀或任意斜面逐層觀察骨盆，分辨率極高，甚至可以作為骨盆前環(huán)、后環(huán)骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。3D CT重建圖像只能觀察骨質(zhì)表面，無(wú)法深入骨折內(nèi)部細(xì)節(jié)損傷，但其在顯示骨盆環(huán)骨折空間移位方式和旋轉(zhuǎn)畸形方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[4]。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，螺旋CT廣泛用于骨盆骨折的診斷，并為治療提供了客觀的依據(jù),其表面輪廓重建和容積性重建技術(shù)可獲得多平面重建圖像，以及任意角度旋轉(zhuǎn)的3D立體圖像，極大地降低了漏診率。

1.3 影像學(xué)診斷方法對(duì)比

謝麗鋒[5]報(bào)道骨盆骨折病例29例先后采用X線、CT常規(guī)掃描和螺旋CT掃描三種方法進(jìn)行檢查，其中，X線檢出骨折部位73處，漏診15處，CT常規(guī)掃描為82處和6處，而螺旋CT掃描則檢出88處，無(wú)漏診，結(jié)果顯示螺旋CT掃描能明顯提高診斷率。Hufner等[6]報(bào)道約有1/3的骨盆損傷患者X線片結(jié)果需要CT掃描資料進(jìn)行修正診斷。任磊等[7]分析25例骨盆患者的完整X線片和螺旋CT影像資料，發(fā)現(xiàn)X線診斷與最終診斷一致11例 （44%），而螺旋 CT檢查14例（56%），認(rèn)為在骶骨、髖臼骨折和骶髖關(guān)節(jié)脫位方面診斷率螺旋CT更有優(yōu)勢(shì)。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為X線檢查是骨盆骨折最基本的常規(guī)檢查方法，對(duì)于嚴(yán)重的骨盆骨折，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行CT常規(guī)掃描，而螺旋CT掃描則是未來(lái)骨盆骨折的發(fā)展方向，能更好地指導(dǎo)臨床診斷和治療。

2 前期急診處理

嚴(yán)重的骨盆骨折患者常合并失血性休克或臟器損傷等并發(fā)癥，早期應(yīng)及時(shí)采取緊急措施，急診的原則為：首先救治危及生命的失血性休克及內(nèi)臟損傷等并發(fā)癥，再處理骨盆骨折，發(fā)生實(shí)質(zhì)性臟器損傷或臟器破裂時(shí)，均應(yīng)在抗休克的基礎(chǔ)上快速、及時(shí)、有效地治療[8]。采取正確的止血措施是嚴(yán)重骨盆骨折急診處理的關(guān)鍵，胡章明等[9]應(yīng)用髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)治療骨盆骨折導(dǎo)致動(dòng)脈破裂引發(fā)的大出血取得良好的療效，認(rèn)為患者在經(jīng)大量輸血、補(bǔ)液后血壓仍然持續(xù)下降、骨盆骨折整復(fù)后患側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)仍較弱、后腹膜血腫、腰背部血腫迅速增大及開(kāi)放的傷口難于止血的情況下可行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)。另有報(bào)道骨盆夾或骨盆穩(wěn)定器或外固定架臨時(shí)固定骨盆是有效止血和緩解疼痛的措施[10]。

3 后續(xù)治療

3.1 保守治療

保守治療的特點(diǎn)是安全、可靠，可早期應(yīng)用。常用治療方法主要有骨盆懸吊牽引、股骨髁上牽引和手法復(fù)位等。鐘泳堅(jiān)等[11]采用三維牽引方法（包括矢向：骨盆懸吊牽引；縱向：沿股骨干縱軸的牽引；橫向：經(jīng)股骨上端的側(cè)方）牽引治療不穩(wěn)定型骨盆骨折30例取得良好效果；但保守治療具有并發(fā)癥多、致殘率高、下肢短縮畸形等缺點(diǎn)，因此,保守治療一般只用于以下幾類骨折[12]：A型骨折、移位＜2.5 cm的B1型骨折和一側(cè)前后環(huán)骨折的B2型骨折。

3.2 外固定架治療

外固定架是用連接棒將固定于髂骨嵴兩側(cè)中的幾個(gè)螺紋針的針夾連為一體，達(dá)到固定骨盆環(huán)的效果。骨盆骨折盡早使用外固定架進(jìn)行治療,可穩(wěn)定盆腔內(nèi)壓，控制骨盆容積和穩(wěn)定骨折復(fù)位而減少出血。葉添生等[13]提出外固定架治療骨盆骨折的適應(yīng)證包括急診處理所有的不穩(wěn)定性骨折、B型骨折及部分骨盆傷側(cè)前后側(cè)結(jié)構(gòu)受破壞的C型骨折。孫魯偉等[14]在常規(guī)的外固定架基礎(chǔ)上對(duì)髂骨螺釘植入操作方法和支架連接方式進(jìn)行改進(jìn)，將螺釘固定于髂嵴中間，結(jié)果18例骨盆骨折患者術(shù)后疼痛顯著緩解，療效良好。

3.3 內(nèi)固定治療

內(nèi)固定手術(shù)治療骨盆骨折尤其是垂直不穩(wěn)定骨盆骨折在效果及減少并發(fā)癥等方面優(yōu)于保守療法。內(nèi)固定手術(shù)治療一般是在休克有效糾正、生命體征穩(wěn)定、全身狀況改善后進(jìn)行。王海章等[15]認(rèn)為單純固定前、后環(huán)均不能取得滿意效果，骨盆前、后環(huán)同時(shí)固定才能使骨盆環(huán)呈幾何穩(wěn)固結(jié)構(gòu)，獲得最大的穩(wěn)定。唐春暉等[16]采用恥骨聯(lián)合上弧形切口重建鋼板螺釘內(nèi)固定恥骨支骨折、聯(lián)合分離者15例，骨折愈合良好，骨盆環(huán)無(wú)畸形，臨床效果滿意。孫換強(qiáng)等[17]以微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定治療不穩(wěn)定性骨盆骨折，先用空心釘經(jīng)皮固定恥骨上支，再用空心釘經(jīng)皮固定骶髂損傷、骶骨縱形骨折及髂骨后部的縱形骨折，患者骨愈合良好。內(nèi)固定治療法是治療不穩(wěn)定骨盆骨折實(shí)用、有效的方法，但存在創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)大、技術(shù)條件要求高的缺點(diǎn)，臨床應(yīng)用受到一定的限制。

4 分析與展望

綜上所述，骨盆骨折損傷嚴(yán)重、并發(fā)癥多，死亡率高，對(duì)于穩(wěn)定型骨盆骨折可選擇保守療法治療，不穩(wěn)定型骨折則可考慮使用內(nèi)固定或內(nèi)固定與外固定架相結(jié)合治療，同時(shí)在減少創(chuàng)傷、并發(fā)癥及死亡率等方面還有很多需要解決的問(wèn)題，有待更進(jìn)一步的研究。以CT為引導(dǎo)的內(nèi)固定技術(shù)為研究者提供了新的研究方向，而傳統(tǒng)C形臂X線機(jī)透視技術(shù)將受到挑戰(zhàn)。

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