98例妊娠高血壓綜合征剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉處理體會

朱世明，魏勇劍，顧靜凡

（鞍山市雙山醫(yī)院麻醉科，遼寧鞍山 114032）

在高危妊娠的產(chǎn)婦中，妊娠高血壓綜合征（妊高征）在臨床上比較常見，是一種嚴(yán)重威脅母嬰健康的高危妊娠，采用剖宮產(chǎn)終止妊娠是治療該病的有效方法，術(shù)中麻醉極其關(guān)鍵。本研究將我院2008年1月～2009年4月收治的98例妊高征患者實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉處理體會報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組妊高征產(chǎn)婦共98例，血壓、化驗(yàn)檢查及臨床表現(xiàn)均符合中、重度妊高征的診斷[1]。年齡24～38歲，體重（70.2±10.1） kg，孕期 33～40 周，心功能Ⅱ～Ⅲ級，血小板計(jì)數(shù)（PLT）（48～125）×109/L。 中度妊高征 67例，重度妊高征 22 例，先兆子癇4例，子癇5例。妊高征合并心衰4例，合并肺水腫1例，合并胎盤早剝2例，術(shù)前分別采用控制血壓、控制驚厥、鎮(zhèn)靜、適當(dāng)擴(kuò)容利尿等綜合治療控制病情。

1.2 一般方法

患者入手術(shù)室后常規(guī)吸氧，監(jiān)測BP、HR、ECG、SpO2，個(gè)別患者監(jiān)測中心靜脈壓，建立2條靜脈通路。

1.3 麻醉方式

對血小板>5萬、無凝血功能障礙的患者選用連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉。

對存在凝血功能障礙或其他椎管內(nèi)麻醉禁忌證或子癇發(fā)作、意識不清的患者選用氣管內(nèi)插管全身麻醉。本組采用連續(xù)硬膜外阻滯46例，L2～L3穿刺頭向置管，注入實(shí)驗(yàn)量2%利多卡因5 ml，無異常后注入首量2%利多卡因6～8 ml；采用腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯43例，選擇L3～L4間隙行硬膜外穿刺，成功入硬膜外腔后置入25號腰穿針，有腦脊液流出時(shí)經(jīng)腰穿針注入0.5%布比卡因重比重液1.5～1.8 ml/15 s內(nèi)，行上述兩種方法時(shí)床頭抬高20°，平臥后床位向左傾斜30°，收縮壓下降至90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）時(shí)用手將胎兒向左上側(cè)推動，調(diào)節(jié)麻醉上界平面T8以下胎兒取出后適當(dāng)應(yīng)用曲馬多100 mg；采用氣管內(nèi)全身麻醉9例，異丙酚、維庫溴銨、舒芬太尼快速誘導(dǎo)，術(shù)中吸入七氟醚維持麻醉，術(shù)畢分別行PCEA或PCIA。

2 結(jié)果

46例采用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉者，術(shù)中收縮壓下降至100 mm Hg以下 8 例（17.3%），麻醉平面多在 T8～S，12 例（26%）患者有牽扯痛。43例腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯者，收縮壓下降至 110 mm Hg以下 8 例（18.6%），麻醉平面在 T6～S，5 例（8.6%）取胎兒時(shí)輕微牽扯痛，全組患者如收縮壓下降至90 mm Hg應(yīng)用麻黃素15 mg，使收縮壓上升至120 mm Hg以上；9例全身麻醉患者術(shù)畢清醒拔管，無煩躁不安和抽搐；全組病例麻醉過程基本平穩(wěn)、手術(shù)過程順利，術(shù)后86例產(chǎn)婦送回病房，12例產(chǎn)婦送ICU后經(jīng)綜合治療，均母嬰平安。98例新生兒中，有3例發(fā)育欠佳；2例妊娠33～34周者，新生兒1 min Apgar評分為6分，5 min評分為8分，送兒科處理；3例新生兒窒息行復(fù)蘇處理，轉(zhuǎn)送兒科均痊愈出院。全組產(chǎn)婦術(shù)畢78例行PCIA。

3 討論

3.1 選擇正確的麻醉方法是保證妊高征產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)成功的關(guān)鍵

妊高征在婦產(chǎn)科較常見，是一種血管內(nèi)皮損傷性疾病[2]，其病理生理是全身小動脈痙攣，導(dǎo)致患者高血壓、低血容量及低器官灌注。臨床表現(xiàn)主要是高血壓、蛋白尿，全身水腫及由此引起的多器官損害及胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩[3]，甚至發(fā)生死胎。為保證母嬰安全，采用剖宮產(chǎn)術(shù)是治療的有效方法，然而麻醉的選擇正確與否是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵。筆者認(rèn)為，妊高征產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉同其他手術(shù)麻醉相比具有難度大、風(fēng)險(xiǎn)大的特點(diǎn)，一旦麻醉效果不佳，不僅使手術(shù)操作困難，而且還易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，所以要在確保產(chǎn)婦和新生兒安全的前提下，選擇良好的麻醉方法和做好圍術(shù)期的麻醉管理至關(guān)重要。筆者認(rèn)為麻醉醫(yī)師要深入病房，術(shù)前要認(rèn)真查看患者，根據(jù)各種輔助檢查結(jié)果正確評估產(chǎn)婦，制訂麻醉計(jì)劃，與婦產(chǎn)科和內(nèi)科醫(yī)師共同研究，完善術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備，讓妊高征產(chǎn)婦平穩(wěn)度過剖宮產(chǎn)的手術(shù)關(guān)。

3.2 妊高征產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)經(jīng)常選用的3種麻醉方法的比較與體會

3.2.1 氣管插管全麻 如果產(chǎn)婦表現(xiàn)為凝血功能異常、DIC、全身已用肝素抗凝或有子癇發(fā)作并氣道梗阻、意識不清不能有效配合時(shí)、ASAⅢ～Ⅳ級者，選擇氣管插管全麻較為適宜。為使妊高征產(chǎn)婦意識消失，減輕氣管插管后引起的應(yīng)激反應(yīng)，在麻醉誘導(dǎo)中聯(lián)合咪唑安定、舒芬太尼和丙泊酚效果很好，在全麻過程中要密切觀察產(chǎn)婦的血壓和血氧變化。此外，對于同時(shí)有前置胎盤、胎盤早剝以及凝血功能異常、DIC尚未完全糾正的產(chǎn)婦應(yīng)及時(shí)輸全血、濃縮紅細(xì)胞或新鮮冰凍血漿、凝血因子等，以維持機(jī)體循環(huán)和保持凝血功能的穩(wěn)定。本組有9例采用此種麻醉，其麻醉效果十分滿意。

3.2.2 持續(xù)硬膜外阻滯麻醉 筆者體會此種麻醉方式適用于大多數(shù)妊高征產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)手術(shù)。持續(xù)硬膜外阻滯麻醉具有良好的鎮(zhèn)痛作用，由于能阻滯交感神經(jīng)，抑制心血管興奮功能，減少兒茶酚胺的分泌，使血管擴(kuò)張降低了血壓，緩解高血壓癥狀，降低子宮-胎盤血管阻力，增加了臍血管血流量和絨毛間腔血流量，改善了微循環(huán)，從而達(dá)到預(yù)防胎兒宮內(nèi)窘迫和減少剖宮產(chǎn)新生兒的呼吸困難。同時(shí)肌松好，牽拉反應(yīng)輕，為一種方便、安全可靠、實(shí)用的方法。在藥物選擇方面，筆者以2%利多卡因作為首量，以羅哌卡因?yàn)榫S持用藥。術(shù)后還用舒芬太尼+曲馬多做術(shù)后鎮(zhèn)痛。本組有46例采用此種麻醉方法均獲得滿意效果。

3.2.3 腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉 本組另有妊高征合并心衰、肺水腫、先兆子癇的產(chǎn)婦，筆者在進(jìn)行合理的強(qiáng)心利尿、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓后選用腰麻-硬膜外阻滯，還具有鎮(zhèn)痛起效快、效果確切、維持時(shí)間長等優(yōu)點(diǎn)，在妊高征剖宮產(chǎn)手術(shù)中的優(yōu)勢日漸明顯。過去人們擔(dān)心先兆子癇所致的血管內(nèi)容量不足會導(dǎo)致難以處理的頑固性低血壓[4-7]，但一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)和一項(xiàng)回顧性研究表明，重度先兆子癇婦女剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)應(yīng)用脊麻與硬膜外麻醉比較，低血壓的發(fā)生率和最低平均動脈壓沒有顯著性差異。本組資料表明，應(yīng)用硬膜外和腰硬聯(lián)合麻醉，患者收縮壓下降至110 mm Hg以下例數(shù)無顯著性差異，且通過麻黃素的應(yīng)用，搖床、推動胎兒均可起到有效的預(yù)防作用。由此可得出腰硬聯(lián)合麻醉可安全地應(yīng)用于妊高征患者[8-11]，且鎮(zhèn)痛效果更為完善。對于合并心衰、肺水腫、先兆子癇患者在合理強(qiáng)心、利尿、鎮(zhèn)靜、降壓、解痙后仍可選用腰硬聯(lián)合麻醉，但需特別注意用藥量比一般剖宮產(chǎn)患者要小。采用此種麻醉方法結(jié)果都很好。

筆者認(rèn)為，維持循環(huán)動力學(xué)穩(wěn)定是確保母嬰安全的關(guān)鍵。在整個(gè)麻醉過程中嚴(yán)密監(jiān)測和及時(shí)糾正手術(shù)中的血液動力學(xué)改變是麻醉處理的首要問題。由于妊高征可致胎盤供血不足，加上孕期治療用藥對胎兒的影響，使新生兒窒息發(fā)生率升高，術(shù)中孕婦血壓一旦下降勢必造成胎兒供血不足和低氧，麻醉醫(yī)師應(yīng)采取積極的預(yù)防措施，如給少量的麻黃素或鹽酸去氧腎上腺素，這樣既可穩(wěn)定血壓又可改善子宮胎盤血流，保證胎兒的血液供應(yīng)。

另外，在整個(gè)麻醉中保持充足有效的供氧也是保證妊高征剖宮產(chǎn)尤其是先兆子癇、子癇患者手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵。由于增大的子宮擠壓膈肌，使孕婦的功能殘氣量及肺活量減少，呼吸抑制的危險(xiǎn)性增加，同時(shí)妊高征患者本身氧耗量也增加，因此容易發(fā)生低氧血癥，出現(xiàn)不同程度的呼吸困難，增加誘發(fā)子癇的機(jī)會，麻醉醫(yī)師對此不可忽視。

值得一提的是，應(yīng)注意由孕婦緊張情緒帶來的不利影響。良好的心理狀態(tài)能對麻醉及手術(shù)的順利進(jìn)行提供有利條件。特別是重度妊高征患者，血漿兒茶酚胺水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常，在剖宮產(chǎn)術(shù)中和術(shù)后可因疼痛、恐懼、躁動等因素使交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)更趨興奮，并分泌大量兒茶酚胺進(jìn)入血液循環(huán)，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，血管痙攣加劇，導(dǎo)致組織進(jìn)一步低氧，微循環(huán)障礙，血管通透性增加，腦組織水腫，從而誘發(fā)昏迷、嘔吐，甚至抽搐等，對此要加強(qiáng)完善的麻醉管理，在術(shù)中或術(shù)后加大吸氧、適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物將能起到一定的預(yù)防作用。

總之，術(shù)前全面了解病情，做好充分的術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備，合理的麻醉選擇和做好麻醉管理、完善的鎮(zhèn)痛，是保證妊高征患者在剖宮產(chǎn)術(shù)中麻醉成功的重要因素。

[1]沈七襄.危重疑難病患者的麻醉[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2003:366.

[2]程忠平,林其德.血管內(nèi)皮生長因子與妊高征發(fā)病的關(guān)系[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1999,34(7):432-435.

[3]楊玉英,張薇.妊高征患者血液流變學(xué)與臍血動力學(xué)的相關(guān)性研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1998,33(5):274-276.

[4]錢舜玲,張志英,翟勇華.妊高征剖腹產(chǎn)硬膜外和局部麻醉的比較[J].臨床麻醉學(xué),2000,16(11):583.

[5]彭偉.妊娠高血壓綜合征圍麻醉期治療的現(xiàn)狀[J].醫(yī)學(xué)文選,2001,20(4):522-524.

[6]謝榮.我國臨床應(yīng)用硬膜外阻滯的調(diào)查報(bào)告[J].中華麻醉雜志,1991,11(4):240.

[7]Ramanathan J,Vaddadi AK,Arheart KL.Combined spinal and epidural anesthesia with low doses of intrathecal bupivacaine in women with severe preeclampsia:a preliminary report[J].Reg Anesth Pain Med,2001,26:46-51.

[8]邱必軍.脊麻在重度先兆子癇婦女行剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用：取其精華棄其糟粕[J].麻醉與鎮(zhèn)痛,2006,2(5):30.

[9]丘小霞,李寧.抗氧化治療對妊高征預(yù)測陽性孕婦療效和血流動力學(xué)指標(biāo)影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(22):14-16.

[10]蔡秀珍,魏水平.85例重度妊娠高血壓綜合征臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(2):151.

[11]雷修華.剖宮產(chǎn)后鎮(zhèn)痛對重度妊娠高血壓產(chǎn)婦血壓及心率影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(7):25-26.