慢性肺心病頑固性心衰36例治療體會(huì)

劉海林

（遼寧省凌海市人民醫(yī)院，遼寧沈陽 121200）

慢性肺源性心臟病是由于肺、胸廓或肺血管的慢性病變所致的肺循環(huán)阻力增高、肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而使右心室肥厚擴(kuò)張，甚至發(fā)生右心衰的心臟病。肺心病是我省基層醫(yī)院的常見病，現(xiàn)將我院2006~2009年收治的36例慢性肺心病頑固性心衰報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

36例中男25例，女11例。年齡最大82歲，最小35歲，平均64.2歲?；A(chǔ)疾病為：慢性阻塞性肺病29例，支氣管哮喘3例，支氣管擴(kuò)張2例，肺結(jié)核2例。

1.2 治療方法

在積極控制感染、吸氧、改善通氣等治療基礎(chǔ)上予氫氯噻嗪25 mg/次，1~3次/d，服3 d停3 d，同時(shí)予氯化鉀溶液口服，10 ml/次，3次/d；多巴胺20 mg加入5%葡萄糖液內(nèi)，以2~5 μg/（kg·min）速度 1 次/d，ivgtt；氨茶堿 0.5 g加入 5%葡萄糖液內(nèi)以 0.5~1.0 mg/（kg·h）速度 1 次/d，ivgtt，療程 7~10 d。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

顯效：心悸、氣短緩解，水腫消退，肝臟回縮，肺干濕啰音消失或明顯減少，發(fā)紺減輕。有效：上述癥狀及體征部分減輕。無效：治療前后病情無變化或加重。

2 結(jié)果

顯效 25例（69.4%），有效 9例（25.0%），無效 2例（5.6%），總有效34例（94.4%）。治療中2例出現(xiàn)心律增快，減慢滴速后癥狀消失，未見明顯的血壓改變及心律失常。

3 討論

慢性肺心病患者一般在積極控制感染，改善呼吸功能后心衰便能得到改善，但對(duì)治療無效的患者可適當(dāng)選用利尿藥，正性肌力藥或擴(kuò)血管藥[1]。

3.1 利尿劑的應(yīng)用

利尿劑能減少血容量，從而減輕右心室前負(fù)荷，消除水腫，有助于控制肺心病右心衰；但利尿劑也可引起痰液黏稠而不易咳出，加重氣道阻塞，加重缺氧和CO2潴留，反而加重右心室負(fù)荷;利尿劑使血液濃縮，加劇慢性肺心病的血液高黏狀態(tài)，也可加重右心室負(fù)荷;利尿劑尚可通過排泄電解質(zhì)而引起體內(nèi)電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡[2]。因此應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用利尿劑，宜選用作用輕的利尿劑，小劑量間歇使用，如氫氯噻嗪25 mg，1~3次/d，服3 d停3 d，并同時(shí)補(bǔ)充氯化鉀，予10%氯化鉀溶液10 ml/次，3次/d，或聯(lián)合應(yīng)用保鉀利尿劑，如螺內(nèi)酯，20 mg/次，3次/d。必要時(shí)可予速尿20 mg靜脈注射。

3.2 正性肌力藥

肺心病患者由于慢性缺氧及感染，對(duì)洋地黃耐受性低，療效差，治療量與中毒量接近，容易發(fā)生毒性反應(yīng)，引起心律失常。一般用常規(guī)量的1/3~1/2，同時(shí)選用作用快、排泄快的洋地黃類藥物，如西地蘭0.2~0.4 mg，加入50%葡萄糖液內(nèi)緩慢靜注。

多巴胺為體內(nèi)合成腎上腺素的前體，具有β受體激動(dòng)作用，也有一定的α受體激動(dòng)作用，能增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排血量，加快心率作用較輕微，對(duì)內(nèi)臟血管則使之?dāng)U張，使腎血流量及腎小球?yàn)V過率均增加，從而使尿量及鈉排泄量增多[3]，明顯增加尿量，減輕心臟前負(fù)荷，減輕水腫，達(dá)到心功能改善的作用。常用量20 mg加入5%葡萄糖液內(nèi)，以2~5μg/（kg·min）速度滴注。

3.3 擴(kuò)血管藥物的應(yīng)用

血管擴(kuò)張藥可減輕心臟前后負(fù)荷，降低心肌耗氧，對(duì)部分頑固性右心衰可能有一定療效。應(yīng)用該類藥物治療肺心病肺動(dòng)脈高壓，首先必須是既能降低肺循環(huán)阻力，又能阻止體循環(huán)阻力下降，引起血壓下降；其次還要注意在肺血管擴(kuò)張的同時(shí)可使PO2下降。因此，要求這類藥物要有較好的選擇性[4]。常用酚妥拉明，鈣拮抗劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等。

茶堿為CAMP特異性磷酸二酯酶抑制劑，在治療支氣管哮喘中發(fā)揮著擴(kuò)張氣管平滑肌的作用。茶堿也是一種肺血管擴(kuò)張劑，故茶堿能降低肺動(dòng)脈高壓；茶堿也可增強(qiáng)心肌收縮力，所以能改善右室功能；另外茶堿能改善患者的冠狀動(dòng)脈的血流灌注，并使心臟缺血區(qū)域的血流重新分布；茶堿也能增加腎臟的血流量，增加尿量[5]。常用氨茶堿0.5 g加入5%葡萄糖內(nèi)以 0.5~1.0 mg/（kg·h）速度靜滴，每日總量不超過 1.0 g。

筆者認(rèn)為，多巴胺與氨茶堿、利尿劑聯(lián)合應(yīng)用可增加心肌收縮力，降低肺動(dòng)脈壓，增加尿量，減輕右心負(fù)荷，使心衰得以改善，是一種安全、副作用小且價(jià)廉的治療方案，很適合在基層醫(yī)院推廣，但在使用過程中應(yīng)注意血壓、心率及電解質(zhì)的變化。

[1]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:96.

[2]梁標(biāo)，吳斌，何建猷.臨床呼吸病學(xué)[M].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2009:221.

[3]陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)[M].15版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003:382.

[4]朱元玨，陳文斌.呼吸病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版,2003:1006.

[5]蔡柏薔.21世紀(jì)醫(yī)師叢書:呼吸內(nèi)科分冊(cè)[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2000:363.