老年膝內(nèi)側(cè)副韌帶股骨髁止點(diǎn)處斷裂28例臨床觀察

華 凱,朱愛民,廖承杰,齊玉春

（1.遼寧省人民醫(yī)院骨科，遼寧沈陽 110016；2.沈陽飛機(jī)設(shè)計(jì)研究所職工醫(yī)院，遼寧沈陽 110035）

內(nèi)側(cè)副韌帶(Medial Collateral Ligament，MCL)損傷是膝關(guān)節(jié)最常見的韌帶損傷。我院于2006年6月～2009年2月對(duì)28例老年膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶股骨髁止點(diǎn)處斷裂患者采用DePuy Mitek GⅡ錨釘縫合固定治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 28例，其中男 18例，女 10例；年齡 60～78（72.6±3.3）歲。均有膝關(guān)節(jié)外傷史。受傷至手術(shù)時(shí)間2～7 d，均有膝關(guān)節(jié)腫脹，內(nèi)側(cè)局限疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，外翻應(yīng)力試驗(yàn)（0°或30°）陽性。所有患者術(shù)前行X光和MRI檢查，6例合并有股骨內(nèi)髁撕脫骨折，8例合并有半月板破裂，5例合并有交叉韌帶斷裂。術(shù)前MRI檢查均提示有內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂。

1.2 手術(shù)方法

采用硬膜外麻醉，先用關(guān)節(jié)鏡檢查膝關(guān)節(jié)各間室，明確關(guān)節(jié)內(nèi)損傷的情況，清理關(guān)節(jié)腔，修復(fù)損傷的滑膜、軟骨、半月板及韌帶。然后對(duì)內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂，進(jìn)行切開修復(fù)，自內(nèi)收肌結(jié)節(jié)近側(cè)2 cm處切口，平行于髕腱內(nèi)緣約3 cm處，向脛骨前內(nèi)側(cè)延伸，達(dá)關(guān)節(jié)線下5～6 cm處。注意避免損傷大隱靜脈和隱神經(jīng)，下方軟組織血腫有助于確定損傷部位。再次進(jìn)行應(yīng)力試驗(yàn)以了解韌帶斷裂的部位。本組13例斷裂部位在股骨髁止點(diǎn)處，15例斷裂部位在股骨髁止點(diǎn)處并向韌帶中間實(shí)質(zhì)部延伸，對(duì)鄰近股骨髁止點(diǎn)處斷裂，采用Mitek GⅡ錨釘固定，將錨釘固定于股骨內(nèi)髁附著點(diǎn)處粗糙骨面上，用尾線將斷端重疊縫合固定于附著處，對(duì)韌帶中間實(shí)質(zhì)部斷裂，另以2-0愛惜邦不可吸收縫線做減張縫合加強(qiáng)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后下肢石膏托外固定4～6周，疼痛減輕即可在床上進(jìn)行患膝股四頭肌功能鍛煉。石膏固定4～6周后拆除，練習(xí)關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，6周后扶拐患肢逐漸負(fù)重，所有患者有條件的均進(jìn)行CPM鍛煉。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用配對(duì) t檢驗(yàn)。P＜0.05 差異為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

28 例獲隨訪 6～16（10.0±2.8）個(gè)月。根據(jù)術(shù)前和最后一次隨訪獲得的Lysholm評(píng)分進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定[1]。Lysholm評(píng)分由術(shù)前 22～65(38.36±5.30)分，提高到術(shù)后 75～100（80.32±4.25）分。手術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能比術(shù)前明顯改善，結(jié)果具有顯著性差異（t=40.50，P＜0.01）。

3 討論

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定主要是靠?jī)?nèi)側(cè)副韌帶的淺層、深層（中內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊）及后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊[1]。Robinson將其統(tǒng)稱為內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體[2]，即廣義的膝內(nèi)側(cè)副韌帶。內(nèi)側(cè)副韌帶損傷是骨科臨床的一種常見病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約占膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的46.2%[3]。老年人隨著年齡的增加，其骨關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶等退行性改變逐漸加重，即使膝關(guān)節(jié)遭受的暴力不大，也可能引起較嚴(yán)重的損傷，甚至韌帶斷裂。如不及時(shí)治療，會(huì)造成膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定，遠(yuǎn)期引起骨性關(guān)節(jié)炎。

韌帶損傷按嚴(yán)重程度可分為三度，對(duì)不合并關(guān)節(jié)其他部位損傷的Ⅰ度、Ⅱ度損傷采用非手術(shù)治療，對(duì)Ⅲ度損傷手術(shù)是首選方法。手術(shù)目的是恢復(fù)韌帶的解剖和正常的張力。近年錨釘在韌帶修復(fù)中得到應(yīng)用[4]。

本組患者均為老年內(nèi)側(cè)副韌帶股骨髁止點(diǎn)處斷裂，應(yīng)用Mitek GⅡ錨釘修復(fù)，療效滿意。老年人存在骨質(zhì)疏松，應(yīng)用Mitek GⅡ錨釘修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)范操作，鉆孔直徑為2.4 mm，深度為14～15 mm，沿鉆孔方向?qū)㈠^釘完全插入，鉆孔處局部應(yīng)有足夠的骨存量，否則，可適當(dāng)調(diào)整鉆孔部位。對(duì)局部骨面粉碎或嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松者，由于錨釘不能牢固固定，因此是該手術(shù)的禁忌證。術(shù)中顯露要廣泛，縫合時(shí)韌帶張力適度，不能過度拉緊韌帶，以免引起關(guān)節(jié)屈曲攣縮。同時(shí)要重視對(duì)后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊的修補(bǔ)，縫合完畢應(yīng)再次檢查外翻應(yīng)力試驗(yàn)以免遺漏病變。如果韌帶撕裂廣泛，在修復(fù)后欠牢固的患者，可用半膜肌腱加強(qiáng)后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊或鵝足成形等加強(qiáng)修復(fù)?？傊?，應(yīng)用Mitek GⅡ錨釘修復(fù)老年內(nèi)側(cè)副韌帶止點(diǎn)處斷裂，手術(shù)操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，時(shí)間短，不失為一種較好的方法。

[1]王輝.人膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶解剖觀察和重建手術(shù)的應(yīng)用研究[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2008,12(28):5545-5548.

[2]呂厚山.膝關(guān)節(jié)外科[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006:1084-1086.

[3]劉育鵬,李康華.膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的臨床研究現(xiàn)狀及進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2006,23（2）：274-275.

[4]盧世璧,王繼芳,王巖.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].10版.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社,2005:2410-2477.