支架置入配合同步放化療治療中晚期食管癌

王彥青 ，王龍珍 ，崔云峰

（1.山西醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，山西太原 030001；2.山西省長治市二院，山西長治 046000；3.山西省長治市人民醫(yī)院，山西長治 046000）

食管癌是常見的惡性腫瘤之一，世界上約60%的食管癌發(fā)生在中國，且檢出率有逐年升高的趨勢[1]。大部分食管癌患者被發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)為中晚期，已失去手術機會。臨床上通常給予放療及化療，但是一般中晚期患者體質(zhì)較差，成為治療的一大難題。

以往認為對于食管惡性狹窄支架置入加放療的臨床價值存在爭議。相關研究表明單純放療與食管支架配合放療，療效并未有明顯增加，但并發(fā)癥卻有所增加[2]。近年來，由于放射治療設備及技術的進步，腫瘤綜合治療廣泛開展，腫瘤生存率有所提高，然而中晚期食管癌患者常伴有貧血且一般情況差，這成為綜合治療的瓶頸，且貧血患者腫瘤的放射敏感性下降，局部控制率下降，這已為大量的臨床研究所證實[3-4]。血紅蛋白的濃度與腫瘤的局部退縮率及放射治療近期療效有很大關系。蔡紀興等[5]認為，食管癌照射前血紅蛋白濃度≥90 g/L者，放射治療近期療效明顯優(yōu)于＜90 g/L者。中晚期食管癌狹窄支架置入術可盡快改變患者一般情況，使得化療配合放療等綜合治療成為可能。同時患者貧血的糾正有利于放療效果。

1 國內(nèi)外研究現(xiàn)狀、水平及發(fā)展趨勢

1.1 放射治療

1.1.1 放射治療方式 放射治療可分為普通放射治療（2DCRT）、三維適形放療（3DCRT）及調(diào)強放射治療（IMRT）。三維適形放療（3DCRT）是使用三維TPS設計個體化治療方案，可以完整地照射靶區(qū)，放療高劑量分布的立體形態(tài)和靶區(qū)相適合，從而很好地保護靶區(qū)周圍正常組織及重要器官，增加靶區(qū)劑量，提高局部控制率[6]；調(diào)強放射治療（IMRT）是指按照臨床要求，通過調(diào)整射野內(nèi)諸點的劑量，從而實現(xiàn)適形放射治療的一種技術。尤其后兩種能通過有效的控制原發(fā)灶而降低腫瘤的轉(zhuǎn)移幾率，且取得了顯著的療效[7]。近年來，對食管支架置入配合放射治療研究傾向于后兩種放療形式。

1.1.2 放射治療劑量 由于支架的置入，增加了放療劑量的不均勻性。祝淑釵等[8]認為金屬支架前后表面劑量顯著增加，分別為12.8%、5.8%，在采用兩野對穿照射或三野同中心照射時前后表面劑量增幅最大分別達16.2%、24.0%。為了減少正常組織損傷，建議常規(guī)單次劑量小于1.7 Gy，采用直徑＜1.5 cm的支架。

1.1.3 放射劑量分布 在劑量分布方面普通放療與三維適形放療方面，肖澤芬等[9]研究結果：2DRT計劃的GTV的V100、V95分別為 30%、83% ，CTV的 V100、V95為 34%、75% ，PTV的V100、V95為28%、65% ，腫瘤原發(fā)灶存在劑量冷點，亞臨床病灶劑量明顯偏低，造成食管癌灶及縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結漏照或處于低劑量區(qū)，不能保證腫瘤靶體積達到理想的處方劑量。3DCRT能夠使 GTV、CTV 和 PTV 的 V100、V95、V90均明顯高于2DRT，使得靶區(qū)得到足夠劑量照射，特別是在臨床靶區(qū)，接受接近處方劑量水平照射的體積顯著多于常規(guī)放療，克服了常規(guī)放療技術以食管中心作為射野中心、射野偏小等因素造成的漏照或少照的情況。

1.2 化療方案

1.2.1 用于食管癌化療的藥物 國內(nèi)所開展的化放綜合性治療的研究，所采用的化療藥物絕大多數(shù)為5-FU和DDP。從現(xiàn)有的臨床結果看，5-FU和DDP與放療聯(lián)合應用，在控制腫瘤的療效和治療副作用上均取得較為滿意結果。因此，5-FU和DDP已被列為食管癌標準的化療方案。近年來，一些醫(yī)院的同步治療方案用紫杉醇加DDP，治療效果與5-FU和DDP相似[10]。

1.2.2 食管癌化療放療順序 國內(nèi)一些醫(yī)院研究表明放化療療效優(yōu)于序貫治療[11]，另外一些報道同步放化療治療中、晚期食管癌近期療效和局部控制率較好，有提高遠期生存率的可能[12]。

近年來，不少學者應用新方案，目的在于希望能進一步減低遠處轉(zhuǎn)移及相關副作用。美國紀念醫(yī)院的治療辦法為：在化放同步治療前采用紫杉醇+DDP誘導化療，結果在治療過程中患者有較好的耐受性，在化放療過程中出現(xiàn)Ⅲ級及以上食管損傷的發(fā)生率低于5%[13]。

1.3 食管支架置入的臨床價值

食管支架置入術姑息對癥治療尤其適用于晚期食管癌合并氣管、縱隔瘺患者，可重建食管的通暢性，在緩解臨床癥狀、提高患者生存質(zhì)量、延長生存時間等方面有較肯定的臨床價值。

1.4 治療并發(fā)癥相關因素

1.4.1 支架置入方面 在不良反應方面，觀點不一。更多學者認為，支架置入加重臨床不良反應，特別是胸背疼痛、大出血等方面[14-15]。因置入的食管支架作為異物壓迫腫瘤組織將其向外擠壓，使浸潤增厚的管壁擴張，造成腫瘤組織的缺血、水腫和壞死；帶膜支架與食管壁之間的空隙內(nèi)存在的食物殘渣、壞死組織等使局部產(chǎn)生炎癥、造成潰瘍或者使原有潰瘍增大；腫瘤的不斷生長與組織水腫可能使病變段食管壁撕裂，增加了腫瘤出血的風險[16]。也有人認為支架置入部滲血、胸骨后異物感和疼痛、咽部疼痛等并發(fā)癥可能與支架刺激有關，術后疼痛是早期主要并發(fā)癥[17]。

1.4.2 化放療方面 支架置入后可使支架近射線處產(chǎn)生較高的劑量，從而使正常組織受量增加。大劑量DDP化療造成的腎毒性、紫杉醇過敏及骨髓抑制是常見的毒副反應。近來一些標準治療經(jīng)驗和藥物如重組人粒細胞集落因子的應用已經(jīng)使毒副反應下降了許多。

2 小結

在中晚期食管癌治療中綜合治療為主要趨勢。食管癌合并穿孔、瘺、狹窄行金屬支架置入治療，在緩解進食困難、提高患者生存質(zhì)量等方面有較肯定的臨床價值，但這種方法對腫瘤的控制無意義，幾個月后，會出現(xiàn)腫瘤過度生長引起再次狹窄。支架植入后的綜合治療被認為是必要的。根據(jù)以上資料，可以看出對于中晚期食管癌支架置入配合三維適形放射治療及化療成為較好的模式，尤其對于食管梗阻較為嚴重者。在綜合治療中具體化療方案、放射治療劑量及時機尚有許多不確定性，需要今后進一步研究。

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