慢性心力衰竭中醫(yī)研究概況1)

羅良濤,苗 陽,吳夢瑋,林家揚,廖佐志,王 健

慢性心力衰竭(簡稱心衰)是由任何結(jié)構(gòu)性或功能性心臟疾病導致心室充盈和射血功能受損而引起的一組臨床綜合征,其主要臨床表現(xiàn)有引起運動耐量受限的呼吸困難和疲乏,以及導致肺充血和肢體水腫的液體潴留,損害患者的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量。據(jù)我國50家醫(yī)院住院病歷調(diào)查結(jié)果顯示:心衰住院率只占同期心血管病的20%,但病死率占40%,病情嚴重的患者存活不到一年,對人民健康危害甚大,預后差,年死亡率達15%～50%[1,2]。中醫(yī)藥辨證治療能從整體上調(diào)節(jié)氣血陰陽,治病求本,療效確切,作用持久,毒副反應少,具有較大優(yōu)勢,對心衰患者尤為適宜。本文就中醫(yī)藥治療心衰的研究現(xiàn)狀做一綜述。

1 心衰的中醫(yī)歷史沿革

中醫(yī)古籍中未見“心力衰竭”一詞,中醫(yī)“心衰”之名首見于宋代《圣濟總錄?心臟門》:“心衰則健忘,不足則胸腹脅下與腰背引痛,驚悸,恍惚,少顏色,舌本強”?！秲?nèi)經(jīng)》中有很多論述與心衰的臨床表現(xiàn)相似,“心脹者,煩心,短氣,臥不安”,“心痹者,脈不通,煩則心下鼓,上氣而喘”?！端貑?逆調(diào)論篇》:“夫不得臥則喘者,是水氣之客也”?！督饏T要略》曰:“心水者,其人身重而少氣,不得臥,煩而躁,其人陰腫”,描述了心水癥的一般癥狀,類似于現(xiàn)代的心力衰竭?！吨T病源候論》云:“五日必咳,咳而唾血,引手少陰是也”頗似心力衰竭咳血的論述。依據(jù)中醫(yī)整體觀念和辨證論治的原則及心力衰竭的臨床表現(xiàn),心衰隸屬于中醫(yī)“心悸”“怔忡”“喘證”“水腫”“痰飲”等病證。

2 心衰的中醫(yī)病因病機

心衰多屬本虛標實之證,病位在心,其發(fā)病與肺、脾、肝、腎功能失調(diào)有關(guān),與氣、血、水關(guān)系密切,發(fā)生主要與感受外邪、情志內(nèi)傷、病后虛損等因素有關(guān)。本病之本為心氣、心陽虧虛,其標為氣滯、血瘀、痰濁、水飲,臨床表現(xiàn)多虛實夾雜,本虛與標實之間相互作用,相互影響,互為因果。一般認為心氣虛是心衰的根本原因和病理基礎,并可進一步導致陽虛和陰虛,使病機錯綜復雜,形成虛實夾雜之候,最終陰竭陽脫而亡。

近年來,中醫(yī)對心衰病因病機的認識基本趨于一致,但各醫(yī)家仍各有側(cè)重。陳可冀認為:心衰的病機在于內(nèi)傷外感,先傷于內(nèi)而復感外邪較多,“脈痹不已,復感外邪,內(nèi)傷于心”,心衰一般來以腎陽虛為主證[3]。鄧鐵濤認為:五臟皆致心衰,非獨心也。肺、脾、肝、腎的功能失調(diào)皆可影響到心,而引起心衰。五臟之中,心屬火,脾屬土,心脾乃母子關(guān)系,故在心衰的病理演變過程中,心脾功能失調(diào)是導致痰瘀病理產(chǎn)物產(chǎn)生的重要因素[4]。熊曼琪[5]從病變機制、癥狀體征、臨床療效觀察及實驗研究等方面探討了少陰病與充血性心力衰竭的關(guān)系,認為心、腎兩臟屬少陰,故少陰病虛寒證以心腎兩臟陽氣衰微為主要病變機制,并論證了少陰病與充血性心力衰竭具有明顯的相關(guān)性。王仁平[6]首次提出了毒邪是引起心氣虛的原因,發(fā)病機制上除傳統(tǒng)的氣虛、陽虛、陰虛、血瘀之外還要注意到“外感毒邪”和“內(nèi)生毒邪”的問題,這與溫病學“溫邪上受,首先犯肺,逆?zhèn)餍陌奔啊岸拘梆鲎杞j脈”相一致,故在治療心衰時加用清熱解毒藥療效甚好。

3 心衰的中醫(yī)辨證論治

《中藥新藥臨床研究指導原則》將心力衰竭分為以下7型:心肺氣虛、氣陰兩虛、心腎陽虛、氣虛血瘀、陽虛水泛、痰飲阻肺、陰竭陽脫。

鄧鐵濤認為心衰可分為兩種類型:心陽虛型和心陰虛型,以溫心陽和養(yǎng)心陰為基本治療原則[7],代表方為暖心方(紅參、熟附子、薏苡仁、蒲黃等)和養(yǎng)心方(生曬參、麥冬、法半夏、三七參等),前者重在溫心陽以治療陽氣虛的心衰患者,后者養(yǎng)心陰以治療偏于氣陰兩虛的心衰患者。認為心衰是由于心臟長期受累、陰血不足、久虛難以恢復的結(jié)果,其證與氣陰兩虛、心血痹阻、肺腎兩虛、痰濁內(nèi)蘊、肺脾腎陽虛有關(guān),可以生脈散、右歸飲、苓桂術(shù)甘湯加減治療[8]。王仁平等[6]認為病情演變與“外感毒邪”和“內(nèi)生毒邪”有關(guān),提出了“解毒寧心、益氣活血”的治療大法,自擬“心肌活力飲”,辨證用藥,以益氣解毒、活血解毒為主,同時兼顧利水、利濕、溫陽等治療方法。楊培君等[9]認為:治療心衰以心為本,兼顧其他臟腑;重在補虛,輔以瀉實;調(diào)整陰陽,溫補為上,勿過傷陰;水飲瘀邪,祛邪從速,以顧護陽氣,分為5型治療:心氣陰虛證,方用炙甘草湯合生脈散;氣虛血瘀證,方用保元湯和桃紅四物湯化裁;心腎陽虛證,方用附子湯加丹參、桃仁、葶藶子、車前子;陽虛水泛證,以真武湯合參附湯、葶藶大棗瀉肺湯加減;心陽虛脫證,以四逆加人參湯加味。

4 心衰的中西醫(yī)結(jié)合治療

4.1 臨床研究 鐘妙文等[10]將104例慢性心衰住院患者隨機分為兩組。對照組50例,采用常規(guī)西醫(yī)方法治療。治療組54在對照組治療(強心藥、利尿劑及血管擴張劑以半量使用,用藥時間為5 d)的基礎上,經(jīng)辨證論治,加用中醫(yī)藥治療。治療組總有效率 90.7%,對照組 76%(P＜0.05)。張毅等[11]將68例CHF患者隨機分為治療組(42例)和對照組(26例),治療組在西醫(yī)治療基礎上給予中藥強心合劑(人參、麥冬、五味子、黃芪、附子、丹參、紅花、茯苓等)治療,對照組單用西藥治療。兩組顯效率和總有效率比較有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療組治療后心功能指標明顯升高(P＜0.01)。邵靜[12]報道,應用益氣活血方藥為主配合小劑量洋地黃、卡托普利、利尿劑共治療頑固性心衰61例,兩組比較療效有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。宮昭艷等[13]將難治性心衰40例用中醫(yī)辨證的方法分為脾陽虛衰型和腎氣衰微型,分別用實脾飲和濟生腎氣丸合真武湯加減治療,并加用消心痛30 mg加入250 mL液體中靜脈輸注,中西藥治療組總有效率95%;對照組用消心痛10 mg加入250 mL液體中靜脈輸注,共治療20例,總有效率75%,兩組有效率相比有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

4.2 藥物作用研究 心衰發(fā)病機制的認識和臨床治療方面有了顯著進展,確定了由利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑和洋地黃四類藥物組成的內(nèi)科治療基本方案。就目前研究而言,中醫(yī)藥治療沒有類似洋地黃類強心劑和利尿劑的明顯不良反應,對機體內(nèi)環(huán)境干擾少。因此,對某些服用西藥容易中毒、不良反應嚴重的患者,應用中醫(yī)藥可提高療效[14]。

4.2.1 強心作用

4.2.1.1 洋地黃類強心西藥與非洋地黃類強心中藥的聯(lián)合應用 傳統(tǒng)的洋地黃類藥物依然是不可取代的,但其毒性強,必須慎重使用。研究表明,葶藶子、制附子、丹參、茯苓、黃芪、人參、澤瀉、白術(shù)、桂枝、黨參、甘草、車前子、麥冬、赤芍、川芎、五味子、當歸、桑白皮、豬苓、漢防己、益母草、白芍、大棗、紅花、干姜、生姜、半夏、生地黃、白薇、玉竹、桃仁等 40余種中藥以及真武湯、苓桂術(shù)甘湯、葶藶大棗瀉肺湯、生脈散、參麥散、參附湯、麻黃附子細辛湯、天王補心丹、炙甘草湯、生脈散、歸脾湯、強心湯、強心飲、強心煎、心復康合劑等數(shù)十條方劑具有非洋地黃樣的強心作用,安全有效。因此,單純洋地黃強心藥效果不佳或者洋地黃毒性反應者,可改用或加用非洋地黃強心方藥。

4.2.1.2 增強心肌收縮功能的西藥與增強舒張功能中藥的合用 對同時兼有收縮功能不全與舒張功能不全的患者,在使用洋地黃強心西藥的同時,若能使用增強舒張功能的中藥,可以提高臨床療效。藥理研究表明,肉桂(水提物及揮發(fā)油)、丹參、當歸及益氣活血方(黨參、黃芪、川芎、丹參等)可改善心臟舒張功能,故可辨證選用。

4.2.1.3 西藥抗心衰,中藥消除西藥的不良反應 由于中醫(yī)藥較少影響機體內(nèi)環(huán)境,因此,對某些服用西藥容易中毒、不良反應嚴重的患者,應用中醫(yī)藥可提高療效。對于洋地黃中毒引起的不良反應,除了及時停藥之外,尚可采用中醫(yī)藥辨證治療。由洋地黃引起的胃腸反應,可用陳夏六君子湯等益氣健脾、降逆止嘔,用保和丸消食導滯。由洋地黃而引起緩慢性心律失常者可用麻黃附子細辛湯、心室丸等提高心率,改善傳導;快速心律失常者可用苦參、蓮子心、黃連、當歸、甘松、佛手、淫羊藿、防己以及黃楊寧片、蝙蝠葛堿(利心片、北豆根堿)、穩(wěn)心沖劑、寧心寶、天王補心丹等藥調(diào)節(jié)心律。由洋地黃反應引起的頭暈、頭痛者,可用天麻丸、全天麻膠囊、川芎茶調(diào)散等熄風定眩止痛[15]。

4.2.2 抗感染作用

4.2.2.1 中藥抗病毒,西藥抗菌 心衰患者病情加重,其76%是感染所致,故防治感染是預防心衰發(fā)作的最為重要的一環(huán)。在感染中,以肺感染最為常見。一般感冒初起多為病毒感染,對普通感冒以及流感病毒有效的中藥有:野菊花、茵陳蒿、魚腥草、大黃、黃芩、黃連、紫草、連翹、貫眾、大青葉、地骨皮等。依據(jù)不同種類的病毒以及患者不同的證候,選擇不同的抗病毒方藥。病毒感染的同時或之后往往夾雜細菌感染,此時可采用中西醫(yī)聯(lián)合抗感染。

4.2.2.2 西藥抗菌,中藥消炎 細菌感染的早期,致病菌被控制之后,炎癥灶也因此得到清除,但嚴重的細菌感染或慢性細菌感染,雖然細菌感染被控制了,炎癥病灶尚未清除,此時,可采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療,用西藥抗菌、中藥消除炎癥灶。

4.2.2.3 西藥抗感染,中藥消除抗生素的不良反應 感染常常是心衰的發(fā)病誘因,加重及死亡的重要因素,因此,及時、有效地抗感染治療在心衰治療中尤為重要。但因體質(zhì)差異及治療劑量等因素,抗生素的不良反應常會造成各系統(tǒng)損害,此時,可配合中藥辨證治療,消除西藥的不良反應。如神經(jīng)系統(tǒng)的損害表現(xiàn)為眩暈、頭痛者,可依中醫(yī)不同的證型,選加天麻、白芷、川芎、藁本、蔓荊子、白菊花以及川芎茶調(diào)散、天麻丸等熄風定眩止痛方藥;肝腎損害者,可用干地黃、墨旱蓮、女貞子、白芍、山藥、枸杞子以及一貫煎、六味地黃丸等養(yǎng)肝益腎;有造血系統(tǒng)損害者,可選用人參、黃芪、紫河車、阿膠以及四物湯、歸脾湯、人參養(yǎng)榮丸等方藥補氣補血。

4.2.3 利尿作用 急性期重度心衰者,用雙氫克尿噻(HCT)、呋塞米等利尿劑利尿消腫,減輕心臟負荷,但利尿劑不僅影響水電解質(zhì)平衡,長期應用還可影響脂肪、糖以及尿酸代謝,引起高脂、高糖、高尿酸血癥[16]。因此,慢性心衰需要長期利尿者,或者已有高脂、高糖、高尿酸可考慮改用中藥利尿,如黃芪、茯苓、白術(shù)、山茱萸、杜仲等益氣健脾補腎;澤瀉、杜仲等兼可降脂;白術(shù)、澤瀉、薏苡仁等可降低血糖;車前、土茯苓、秦皮等兼具降尿酸作用。

4.2.4 消除原發(fā)病因或誘因 根據(jù)不同原發(fā)病因和誘因,而決定采用中藥或西藥。病毒性心肌炎通常由柯薩奇病毒引起,中藥如黃芪、淫羊藿、苦參、射干、虎杖等對柯薩奇病毒有一定的抑制作用;西藥對心肌炎合并心律失常或心衰有一定療效,中西醫(yī)結(jié)合,各用其長。

4.2.5 逆轉(zhuǎn)心臟重塑作用 心肌細胞凋亡在心衰的疾病進展及心肌重塑方面有重要作用。研究表明,川芎、紅花、心衰康、加味真武湯等方藥可明顯抑制心肌細胞的凋亡。心肌重塑是一個進展性的過程,主要因為持續(xù)的交感神經(jīng)興奮、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活和持續(xù)的體液細胞因子釋放,使得心肌內(nèi)環(huán)境代謝活躍。所以,心衰有效治療的關(guān)鍵在于阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)相互激活和促進形式的惡性循環(huán)[17]。參麥注射液、鹿角方、黃芪注射液及益氣溫陽、活血利水方藥能夠抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活,減輕心肌損害,逆轉(zhuǎn)左室肥厚[18]。成纖維細胞是心臟組織中含量最多的細胞,可產(chǎn)生膠原,而且在心臟舒張和收縮力的傳遞過程中起重要作用。血管緊張素Ⅱ在心肌纖維化過程中起關(guān)鍵作用。而ACEI則能逆轉(zhuǎn)人類心肌纖維化,改善心功能,中藥如黃精、白果、地龍、豨薟草等具有ACEI樣作用,而黃芪、何首烏、白芍、澤瀉、海金沙、青風藤、膽南星、法半夏、板藍根、海風藤、瓜蔞、青木香、野菊花、細辛等具有血管緊張素受體阻滯(ARB)作用,可辨證選用[19]。氧自由基對心肌細胞有損害作用,人參、黃芪、何首烏、杜仲、女貞子、菟絲子、補骨脂、五味子、三七等及強心寧煎、心復康口服液具有抗氧自由基作用。

5 問題與展望

近幾年,中醫(yī)藥在治療心力衰竭、改善患者臨床癥狀、提高生活質(zhì)量等方面取得了很大進展,但也存在一些問題制約著中醫(yī)藥治療心力衰竭的進一步發(fā)展。①心衰的辨證分型不夠規(guī)范標準,各醫(yī)家以具體癥狀為辨證分型依據(jù),藥物和劑量的選擇缺乏客觀依據(jù),需要制定心力衰竭的中醫(yī)藥防治方案,以便于進行前瞻性、多中心、大規(guī)模的隨機對照研究。②中醫(yī)藥治療心力衰竭療效確切,但目前國內(nèi)尚沒有一個公認的心力衰竭中醫(yī)藥療效評價量表,難以做到對不同藥物、不同治療方案進行統(tǒng)一的評價,而且缺少遠期臨床觀察,限制了整體研究水平的提高。③對一些中藥臨床療效的觀察研究大多數(shù)在常規(guī)服用西藥的前提下完成的,中藥處于輔助性或附加性地位,不易觀察單獨療效。

盡管目前心衰的中醫(yī)研究方面尚存在很多問題有待解決,但是只要我們在正確思路的指導下開展臨床科研工作,逐步探討心衰更深層次上的基本病機,確定更符合現(xiàn)代觀點的治療理念,中醫(yī)在治療心衰方面的作用將得到充分發(fā)揮。在繼承傳統(tǒng)中醫(yī)治療方法的基礎上,結(jié)合現(xiàn)代研究和臨床實踐,可進一步發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療心衰的優(yōu)勢。

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