曲克蘆丁動(dòng)脈注射治療血栓閉塞性脈管炎

馬 利,王獻(xiàn)章,汪慶平

血栓閉塞性脈管炎(TAO)是臨床上常見周圍動(dòng)脈慢性閉塞性疾病之一,病因不明,治療困難。本研究采用在前列地爾治療基礎(chǔ)上給予患側(cè)肢體動(dòng)脈注射維腦路通治療,觀察臨床癥狀改善情況,取得良好療效。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 血栓閉塞性脈管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)按臨床疾病診斷治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)[1],納入標(biāo)準(zhǔn):20歲～40歲男性吸煙者,均有肢端發(fā)涼,怕冷,麻木,酸痛,間歇性跛行等癥狀;經(jīng)下肢動(dòng)脈多普勒超聲檢查證實(shí)有下肢中小動(dòng)脈狹窄或閉塞。排除標(biāo)準(zhǔn):伴下肢皮膚肢體潰瘍、壞疽及肝、腎等臟器功能不全等。

1.2 臨床資料 選擇2008年6月—2009年6月我科住院患者98例,入選病例采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組,全部為男性患者。前列地爾配合維腦路通注射液患肢動(dòng)脈注射組(治療組)49例,年齡25歲～43歲(32.15歲±2.45歲);病程2個(gè)月至5年,平均2.45年±1.78年;Ⅰ期34例,Ⅱ期15例。對(duì)照組49例,年齡22歲～46歲(31.57歲±3.26歲);病程 3個(gè)月至5年,平均2.68年±1.57年;Ⅰ期36例,Ⅱ期13例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療前兩組各項(xiàng)指標(biāo)如血流圖檢查踝關(guān)節(jié)至足背處流入容積速度、流入時(shí)間指數(shù)、血管阻力指數(shù)比等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 治療方法 治療組給予前列地爾注射液(主要成分為前列腺素E1,由哈藥集團(tuán)生物工程有限公司提供)加入生理鹽水100 mL中靜脈滴注,每天1次;并給予5%葡萄糖20 mL加維腦路通0.06 g,患肢股動(dòng)脈注射,每天1次。15 d為一療程,間隔2 d～3d后進(jìn)行第2療程。對(duì)照組給予前列地爾注射液加入生理鹽水100 mL中靜脈滴注,每天1次,15 d為一療程,間隔2 d～3 d后進(jìn)行第二療程。兩組均治療兩個(gè)療程后觀察評(píng)定,未使用其他擴(kuò)血管藥物。

1.4 觀察項(xiàng)目和檢測(cè)方法 主要觀察治療前后患者的臨床癥狀和體征指數(shù),將疼痛、冷感、跛行分為5級(jí)記分,積分越高表示病情越重[2]。運(yùn)用血流圖檢測(cè)治療前后踝關(guān)節(jié)至足背處流入容積速度、流入時(shí)間指數(shù)、血管阻力指數(shù)。安全性檢查指標(biāo)包括肝功能、腎功能、凝血、心電圖等。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按《常見疾病的診斷與療效判定(標(biāo)準(zhǔn))》評(píng)定。臨床治愈:臨床癥狀基本消失,肢體創(chuàng)面完全愈合,肢體末梢血液循環(huán)障礙及阻抗式血流圖明顯改善,步行速度100 m/min～200 m/min,并能持續(xù)步行1 500 m以上無不適者;顯效:臨床癥狀明顯改善,肢體創(chuàng)面愈合或接近愈合,肢體末梢血液循環(huán)障礙及血流圖均有改善,步行速度100 m/min～200 m/min并能持續(xù)步行500 m以上無不適者;有效:臨床癥狀減輕,肢體創(chuàng)面接近愈合或縮小,肢體末梢血液循環(huán)障礙及血流圖略有改善,步行速度100 m/min～200 m/min并能持續(xù)步行300 m以上無不適者;無效:治療后癥狀及體征無進(jìn)步或病情繼續(xù)加重者。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)用SPSS 11.0軟件進(jìn)行分析,數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用χ2及t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效 治療組 49例,治愈10例,顯效,25,有效12例,無效2例,總有效率 95.92%。對(duì)照組 49例,治愈5例,顯效20例,有效16例,無效8例,總有效率83.67%。治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。

2.2 ATO治療前后臨床指數(shù)比較(見表1)

表1 兩組治療前后癥狀體征變化(±s)

表1 兩組治療前后癥狀體征變化(±s)

組別 n 疼痛 冷感 跛行治療組 治療前 49 4.02±1.07 4.15±1.12 2.13±1.03治療后 49 0.95±1.17 1.27±1.021) 0.79±1.141)對(duì)照組 治療前 49 4.01±1.08 4.12±1.23 2.15±1.04治療后 49 2.37±0.192) 2.01±1.132) 1.72±0.082)與本組治療前比較,1)P＜0.01,與對(duì)照組治療后比較,2)P＜0.05

2.3 兩組阻抗血流圖檢查結(jié)果比較(見表2) 治療組治療后流入容積速度、流入時(shí)間指數(shù)、血管阻力指數(shù)明顯改善(P＜0.01),并優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后患肢阻抗血流圖變化(±s)

表2 兩組治療前后患肢阻抗血流圖變化(±s)

組別 n 流入容積速度Ω/s 流入時(shí)間指數(shù) 血管阻力指數(shù)治療組 治療前 49 0.64±0.07 17.1±2.9 0.16±0.03治療后 49 1.37±0.171) 10.1±2.11) 0.29±0.041)對(duì)照組 治療前 49 0.62±0.08 17.0±2.1 0.15±0.04治療后 49 0.95±0.192) 14.1±2.92) 0.20±0.052)與本組治療前比較,1)P＜0.01;與對(duì)照組治療后比較,2)P＜0.05

2.4 不良反應(yīng) 兩組治療前后肝、腎功能,凝血,心電圖等無明顯變化,治療中均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討 論

血栓閉塞性脈管炎是常見的周圍動(dòng)脈慢性閉塞性疾病之一,病變主要累及肢體遠(yuǎn)端的中小動(dòng)脈,伴行靜脈和淺表靜脈也常累及,是一種非動(dòng)脈粥樣硬化性、節(jié)段性、炎性閉塞性血管疾病。該病的病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚,目前比較公認(rèn)的觀點(diǎn)是吸煙是最主要的原因,幾乎95%以上的病人都有吸煙嗜好。近年來,在該病病因?qū)W上最大的進(jìn)展就是基本上認(rèn)同了此病是一種自身免疫性疾病和機(jī)體免疫系統(tǒng)的異常反應(yīng)[3],對(duì)Ⅰ型和Ⅲ型膠原的超敏反應(yīng)已被證實(shí)在血液中存在抗膠原和抗彈力蛋白的抗體。疾病活動(dòng)期患者體內(nèi)可檢測(cè)到抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體,而內(nèi)皮細(xì)胞抗體損害了內(nèi)皮細(xì)胞依賴的血管舒張功能,從而引起血管痙攣閉塞。

近年來,不斷有新的技術(shù)和方法應(yīng)用到治療中去,截肢率也有所下降,但迄今為止,并沒有突破性的進(jìn)展,截肢率仍在9.3%～16.7%。究其原因,動(dòng)脈閉塞多從肢體遠(yuǎn)端開始,常缺乏良好的流出道,側(cè)支血管建立困難,血管重建手術(shù)指征不多,藥物治療始終是基本治療方法之一。

前列地爾以脂微球?yàn)樗幬镙d體,由于脂微球的包裹,前列地爾不易失活,且具有易于分布到受損血管部位的靶向特征,從而發(fā)揮本品的擴(kuò)張血管,抑制血小板作用,故前列地爾在治療外周動(dòng)脈閉塞疾病的過程中,可以發(fā)揮一定的作用。曲克蘆丁化學(xué)名稱為7,3,4-3[0(2-羥乙基)]蘆丁,是蘆丁經(jīng)羥乙基化的半合成產(chǎn)物,亦是維腦路通的主要成分,該藥能抑制血小板聚集,防止血栓形成,同時(shí)能對(duì)抗5-羥色胺,緩激肽引起的血管損傷,降低毛細(xì)血管通透性,對(duì)急性缺血性腦損傷有顯著保護(hù)作用,是臨床上治療閉塞性血管病的常用藥物,具有作用溫和,不良反應(yīng)少,用藥方便等特點(diǎn)。

臨床中單純靜脈給藥治療血栓閉塞性脈管炎可以達(dá)到一定治療效果,但由于所用藥物的特性及本病的特殊性,治療效果欠佳。臨床中發(fā)現(xiàn)前列地爾雖然有很強(qiáng)的擴(kuò)血管作用,但由于其血液中代謝較快,且ATO為肢體遠(yuǎn)端的中、小動(dòng)脈病變,故病變部位血藥濃度難以達(dá)到較高水平,不能完全發(fā)揮該藥作用,在應(yīng)用前列地爾的同時(shí)配合維腦路通動(dòng)脈注射治療,藥物動(dòng)脈注射療法有以下特點(diǎn)[4]:①應(yīng)用小劑量藥物動(dòng)脈注射,就能達(dá)到肢體血液內(nèi)高濃度藥物,充分發(fā)揮藥物在肢體內(nèi)的治療作用;尤其對(duì)嚴(yán)重慢性動(dòng)脈閉塞性疾病,患肢動(dòng)脈注入藥物,能增加肢體血流,明顯改善血液循環(huán),達(dá)到應(yīng)有的治療效果,②對(duì)嚴(yán)重肢體缺血性疾病劇烈疼痛者,藥物動(dòng)脈注射,可以迅速緩解疼痛,③藥物動(dòng)脈注射,見效快,效果好,可縮短療程,④藥物動(dòng)脈注射時(shí),根據(jù)患肢出現(xiàn)的癥狀,可以粗略判斷肢體動(dòng)脈閉塞的平面,觀察治療效果,藥物動(dòng)脈注射療法的這些特點(diǎn)是其他治療方法難以比擬的。應(yīng)用動(dòng)脈注射治療外周動(dòng)脈閉塞性疾病已有幾十年,取得了良好的效果及寶貴的治療經(jīng)驗(yàn)。維腦路通作為臨床上常用的治療閉塞性血管病的常用藥物之一,具有價(jià)格低廉,作用溫和,用藥方便等特點(diǎn),但靜脈給藥也因上述局限性的存在,造成效果欠佳。另外有學(xué)者報(bào)道,由于其中藥制劑的特點(diǎn),也存在一定的不良反應(yīng)[5],但應(yīng)用動(dòng)脈注射可以明顯減少不良反應(yīng)的發(fā)生率,臨床基本沒有維腦路通過敏現(xiàn)象發(fā)生,由于動(dòng)脈注射的優(yōu)點(diǎn),在應(yīng)用前列地爾擴(kuò)血管的同時(shí),配合維腦路通動(dòng)脈注射,可以彌補(bǔ)單純靜脈應(yīng)用前列地爾的不足,達(dá)到令人滿意的效果。

在外周動(dòng)脈閉塞性疾病治療過程中,動(dòng)脈注射發(fā)揮著不可取代的作用,雖然長(zhǎng)期動(dòng)脈注射,可能會(huì)造成局部血管壁的損傷,但只要熟練掌握注射技巧及合理掌握用藥時(shí)間,可以完全避免這些不良反應(yīng)的發(fā)生,目前不斷有新的治療技術(shù)誕生,例如骨髓干細(xì)胞移植,為外周動(dòng)脈閉塞性疾病的治療開創(chuàng)了一片新天地,但仍處在摸索治療階段,且其昂貴的治療費(fèi)用也令許多患者望而生畏。合理的藥物治療不可取代,但在治療方法上也需要進(jìn)一步探討,在外周動(dòng)脈閉塞性疾病的治療方面,還需要不斷發(fā)展創(chuàng)新。

[1] 孫傳興.臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)[M].(第2版)北京:人民軍醫(yī)出版社,1998:374.

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