臨床藥師參與1例十二指腸潰瘍伴出血患者的治療體會(huì)

譚玉金 ，曹 靜

（1.山東省臨沂市蘭山區(qū)計(jì)劃生育婦幼保健服務(wù)中心，山東臨沂 276000；2.山東省臨沂市人民醫(yī)院藥學(xué)部，山東臨沂 276000）

十二指腸潰瘍是一種常見(jiàn)的慢性消化道疾病，也是一種全球性的多發(fā)病。疾病的發(fā)生與幽門(mén)螺桿菌（Hp）感染、胃酸分泌過(guò)多、長(zhǎng)期使用非甾體類抗炎藥等因素有關(guān)?，F(xiàn)將筆者參與治療的1例十二指腸潰瘍伴出血患者的體會(huì)總結(jié)如下，就臨床藥師開(kāi)展工作的切入點(diǎn)與同行們探討。

1 臨床資料

患者男，24歲，主訴“因間斷性上腹部不適，黑便1d”于2010年6月17日入院。病史：患者于2010年6月2日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部不適，間斷性絞痛，饑餓時(shí)明顯，進(jìn)食或用手按壓可減輕，伴腹脹、食欲減退。6月16日飲酒后出現(xiàn)黑便3次，量約200 ml，暈厥2次，伴頭昏、乏力。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予止血、抑酸、輸血及補(bǔ)液等處理，患者仍間斷黑便，量約1 500 ml，為暗紅色血便。體格檢查：體溫36.3℃，脈搏66次/min，呼吸18次/min，血壓120/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。瞼結(jié)膜輕度蒼白，右上腹有壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)，白細(xì)胞 11×109/L，紅細(xì)胞 2.82×1012/L，血紅蛋白 80g/L，血小板 103×109/L；大便常規(guī)：潛血（-）。 胃鏡：十二指腸球部潰瘍（A1期）。肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖、凝血系列正常。Hp檢測(cè)陽(yáng)性。診斷：上消化道出血；十二指腸球部潰瘍（A1期）。

入院后主要治療藥物：注射用埃索美拉唑鈉40 mg，ivgtt，qd，后改為奧美拉唑腸溶片 20 mg，po，bid；注射用生長(zhǎng)抑素 3 mg，微量泵 ivgtt，250 μg/h；阿莫西林膠囊 1 000 mg，po，bid；克拉霉素片 500 mg，po，bid。

2 用藥方案分析及建議

根據(jù)患者病史、查體和輔助檢查結(jié)果，患者診斷明確。目前主要是上消化道出血，引起出血的原因是十二指腸潰瘍，應(yīng)針對(duì)十二指腸潰瘍進(jìn)行治療。十二指腸潰瘍治療原則：緩解患者癥狀，促進(jìn)潰瘍愈合，預(yù)防并發(fā)癥和潰瘍?cè)俅螐?fù)發(fā)。根據(jù)以上原則，結(jié)合患者病情，主要考慮給予以下幾個(gè)方面的治療：治療并發(fā)癥（止血）；促進(jìn)潰瘍愈合（抑酸）；補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持治療；預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)（抗Hp）。

2.1 止血藥物選擇

對(duì)于上消化道出血的情況，首先要判斷出血是否還在繼續(xù)?；颊呷朐呵伴g斷黑便約1 700 ml，紅細(xì)胞2.82×1012/L，血紅蛋白80g/L，考慮出血量為中量。入院后，患者生命體征平穩(wěn)，結(jié)合內(nèi)鏡檢查，考慮暫無(wú)活動(dòng)性岀血。對(duì)于無(wú)活動(dòng)性出血且凝血功能正常的患者，不需要進(jìn)行止血治療，只要預(yù)防出血即可。臨床藥師認(rèn)為從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考慮，醫(yī)囑中生長(zhǎng)抑素可以不用，醫(yī)師采納了藥師的建議。根據(jù)《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）》[1]，抑酸藥物為一線止血藥物。抑酸藥能降低胃內(nèi)酸度（胃內(nèi)Hp達(dá)5.0以上），抑制胃蛋白酶活性，增強(qiáng)血小板的凝聚性，促進(jìn)血液凝固，防止血塊溶解，達(dá)到止血和防止再出血的目的，同時(shí)又可促進(jìn)潰瘍的愈合。

2.2 抗酸藥物選擇

抗酸治療是消化性潰瘍治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，抗酸治療主要治療目的是減少胃酸分泌和胃蛋白酶的自身消化作用，促進(jìn)潰瘍愈合。質(zhì)子泵抑制劑能抑制壁細(xì)胞泌酸的最后環(huán)節(jié)H+-K+-ATP酶的活性，使H+不能由壁細(xì)胞胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)到胞外，在胃腔內(nèi)形成胃酸，減少胃酸對(duì)胃黏膜的刺激，起到保護(hù)潰瘍創(chuàng)面并促進(jìn)其愈合的作用。醫(yī)囑中使用埃索美拉唑是奧美拉唑的S型異構(gòu)體，埃索美拉唑是奧美拉唑的S型異構(gòu)體，受CYP2C19基因多態(tài)性的影響大大減少，體內(nèi)個(gè)體差異較小，口服后的首過(guò)效應(yīng)少，生物利用度較奧美拉唑或R型異構(gòu)體為高，半衰期延長(zhǎng)2 h以上，因此藥效較奧美拉唑好而持久。

2.3 抗Hp藥物

患者出血停止72 h以后，可按照常規(guī)十二指腸潰瘍方案治療進(jìn)行根除Hp治療。Hp感染是消化性潰瘍的主要病因，Hp在十二指腸潰瘍患者中的檢出率為90%～100%[2]。國(guó)際上已對(duì)Hp相關(guān)性潰瘍的處理達(dá)成共識(shí)：不論潰瘍初發(fā)或復(fù)發(fā)，不論活動(dòng)或靜止，不論有無(wú)并發(fā)癥史，均應(yīng)該抗Hp治療，以加速潰瘍治愈，預(yù)防再次復(fù)發(fā)。我國(guó)“Hp感染共識(shí)”[3]中推薦的根除治療的一線方案為質(zhì)子泵抑制劑或鉍劑+兩種抗菌藥物的三聯(lián)療法以及質(zhì)子泵抑制劑+鉍劑+兩種抗菌藥物的四聯(lián)療法。鉍劑在服用后可產(chǎn)生黑便，容易干擾對(duì)出血情況的判斷，而且患者在治療中本身也需要使用質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸，從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)以及患者的依從性方面綜合考慮使用質(zhì)子泵抑制劑+兩種抗菌藥物的三聯(lián)療法較為適宜。為該患者采取三聯(lián)治療方案：奧美拉唑鎂腸溶片（20 mg，po，bid）+阿莫西林（1g，po，bid）+克拉霉素（500 mg，po，bid），療程 1周。十二指腸潰瘍是一種容易復(fù)發(fā)的疾病，復(fù)發(fā)率高達(dá)約70%，該患者近期有出血史，建議患者在抗Hp治療結(jié)束后繼續(xù)抗酸治療4周，以提高潰瘍的治愈率，減少?gòu)?fù)發(fā)。用于明確Hp是否根除的復(fù)查應(yīng)在根除治療結(jié)束至少4周后進(jìn)行。

阿莫西林是最常用的抗Hp的藥物，體內(nèi)體外均對(duì)Hp敏感，在胃內(nèi)酸性環(huán)境中穩(wěn)定，口服后能在胃內(nèi)局部發(fā)揮抗Hp的作用。克拉霉素屬于大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥，在酸性條件下穩(wěn)定，易于吸收，是目前最強(qiáng)的抗Hp抗菌藥物，但單獨(dú)使用易產(chǎn)生耐藥性，因此應(yīng)與阿莫西林聯(lián)合使用。臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)患者的用藥教育，讓患者一定按要求服用7d，否則不但會(huì)治療無(wú)效，還有可能導(dǎo)致體內(nèi)的Hp產(chǎn)生耐藥性，當(dāng)潰瘍?cè)購(gòu)?fù)發(fā)時(shí)就很難抑制它的生長(zhǎng)。要告知患者阿莫西林和青霉素屬于同類抗生素，服用后可能出現(xiàn)皮疹、腹瀉、藥物熱甚至過(guò)敏性休克等不良反應(yīng)?？死顾氐牟涣挤磻?yīng)主要為輕度的胃腸道反應(yīng)如腹痛、腹瀉和轉(zhuǎn)氨酶升高，停藥后可恢復(fù)[4]。奧美拉唑腸溶片要整片吞服，不要嚼碎或壓碎后服用，可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)有腹瀉、便秘、胃痛、惡心、噯氣、食欲缺乏、頭痛或眩暈、過(guò)敏反應(yīng)等。一旦出現(xiàn)上述不良反應(yīng)，請(qǐng)患者及時(shí)告訴醫(yī)師或藥師。

2.4 患者用藥教育

臨床藥師還應(yīng)給予患者必要的生活指導(dǎo)，包括保持樂(lè)觀的生活態(tài)度和健康的生活方式，避免精神緊張、失眠；生活中要盡量避免煙、酒、咖啡、濃茶等可導(dǎo)致潰瘍復(fù)發(fā)的因素；避免長(zhǎng)期服用對(duì)十二指腸黏膜有損傷的藥物，如消炎痛、阿司匹林、保泰松、腎上腺皮質(zhì)激素等。這類藥物除了對(duì)黏膜有直接刺激作用外，還可減少黏液生成，影響前列腺素合成。如果患者因其他疾病需要長(zhǎng)期服用上述藥物，需要加服質(zhì)子泵抑制劑等抑酸藥，預(yù)防十二指腸潰瘍及其并發(fā)癥的發(fā)生。

3 體會(huì)

臨床藥師參與藥物治療實(shí)踐，通過(guò)全面了解患者病情，結(jié)合治療指南、藥物的藥理、藥效、藥動(dòng)學(xué)等，從藥物選擇、用藥教育、藥物不良反應(yīng)等方面尋找切入點(diǎn)，保障患者用藥更加安全、有效、經(jīng)濟(jì)。

[1]李兆申,湛先保.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(草案)[J].中華內(nèi)科雜志,2005,40(1):73-76.

[2]陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:387.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì).對(duì)幽門(mén)螺桿菌若干問(wèn)題的共識(shí)意見(jiàn)(2003)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2004,84(6):522-523.

[4]四川美康醫(yī)藥軟件研究開(kāi)發(fā)有限公司.藥物臨床信息參考[M].成都:四川科學(xué)技術(shù)出版社,2006:181.