微創(chuàng)右腋下垂直小切口治療先天性心臟病

高興才，湯躍卿，彭月華，李永杰，彭梅先，趙 磊

（河南省漯河市中心醫(yī)院心胸外科&漯河醫(yī)專一附院，河南漯河 462000）

近年來小切口微創(chuàng)手術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，微創(chuàng)心臟外科亦發(fā)展迅速。2006年2月～2008年12月我院開展了右側(cè)腋下垂直小切口手術(shù)治療房、室間隔缺損，不完全性心內(nèi)膜墊缺損共121例，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組121例患者中，男71例，女50例；年齡1～42歲，平均 6.5 歲；體重 6.5～56 kg，平均 18 kg。 房間隔缺損共 39 例，其中繼發(fā)孔缺損共32例，包括上腔型5例、下腔型12例、中央型8例、混合型7例；原發(fā)孔缺損7例，缺損直徑8～38 mm，合并部分性肺靜脈異位引流6例。室間隔缺損77例，其中膜部及膜周型62例，干下型15例，缺損直徑5～21 mm。不完全性心內(nèi)膜墊缺5例。全組病例發(fā)育尚可，部分患者有反復(fù)肺部感染史。心臟聽診可聞及收縮期雜音。心臟三位片示：心臟稍大，雙肺充血。心臟超聲示：左向右分流，部分患者有少量右向左分流。

1.2 手術(shù)方法

全組在氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下，左側(cè)臥位。右側(cè)腋中線垂直切口，上端起于腋窩下緣，切口長(zhǎng)度7～12 cm。切開皮膚、皮下及游離肌層，由第4肋間入胸。于右側(cè)心包隔神經(jīng)前方2 cm縱形切開心包，上至主動(dòng)脈與心包返折，下端止于膈肌前并行“T”形切口。右側(cè)心包緣固定在紗布?jí)|上，左側(cè)心包緣固定在前胸壁相應(yīng)部位以顯露心臟。心外探查，了解震顫部位。肝素化后，常規(guī)建立體外循環(huán)，經(jīng)右房切口完成手術(shù)。房間隔缺損直接縫合4例，用滌綸補(bǔ)片修補(bǔ)35例；室間隔缺損直接縫合6例，補(bǔ)片71例；不完全性心內(nèi)膜墊缺5例均應(yīng)用牛心包片矯治。全組體外循環(huán)時(shí)間30～126 min，升主動(dòng)脈阻斷15～58 min。手術(shù)結(jié)束后，間斷縫合心包。右側(cè)腋中線第7肋間放置胸腔引流管。第4肋間用10號(hào)絲線固定，縫合肌層、皮下，并用可吸收縫線行皮內(nèi)縫合。

2 結(jié)果

全組無死亡病例，無氣栓、昏迷及嚴(yán)重心律失常并發(fā)癥。4例并發(fā)右肺部分不張，經(jīng)抗感染、霧化、拍背及鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰治療后，均肺完全膨脹。術(shù)后出血60～350 ml。術(shù)后心臟雜音消失，切口疼痛輕。應(yīng)用抗生素5 d，切口甲級(jí)愈合，勿需拆線。術(shù)后6～9 d痊愈出院。隨訪3～18個(gè)月，均恢復(fù)正?；顒?dòng)，心臟超聲檢查無殘余分流。由于切口小，并處在隱蔽部位，患者家屬非常滿意。

3 討論

微創(chuàng)心臟外科技術(shù)要求在完成普通心臟外科手術(shù)所能完成的各項(xiàng)技術(shù)指標(biāo)的基礎(chǔ)上，盡可能減輕手術(shù)對(duì)患者的各種創(chuàng)傷（肉體創(chuàng)傷、心理精神創(chuàng)傷）以利患者早日康復(fù)，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量[1]。傳統(tǒng)的心臟手術(shù)徑路為胸骨正中切口。由于劈開胸骨手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后胸骨畸形等并發(fā)癥較多，而且正中皮膚瘢痕明顯，影響美觀，對(duì)患者心理產(chǎn)生不利影響[2]。筆者采用右側(cè)腋下垂直小切口手術(shù)克服了上述弊端，具有明顯優(yōu)點(diǎn)：①切口位于腋下，瘢痕小而美觀，對(duì)患者心理影響小。②切口經(jīng)背闊肌與胸大肌之間，僅切開部分前鋸肌，且遠(yuǎn)離乳內(nèi)動(dòng)脈及胸肋關(guān)節(jié)，可避免損傷，因此創(chuàng)傷小，疼痛輕，術(shù)后恢復(fù)快。③術(shù)后滲血少，幾乎不需要輸血，且住院天數(shù)減少，總住院費(fèi)用低。④手術(shù)過程相對(duì)容易，關(guān)胸快，無需特殊器械，不影響手術(shù)區(qū)暴露。與常規(guī)體外循環(huán)手術(shù)相比，心臟排氣止血容易。⑥假如以后再要進(jìn)行胸骨切開術(shù)，也相對(duì)容易，因胸骨后心包未損傷，可保護(hù)心臟。⑥保持了胸廓連續(xù)性及穩(wěn)定性，避免了術(shù)后胸骨畸形、胸骨感染等并發(fā)癥。

右腋下垂直小切口手術(shù)徑路適用于房間隔缺損，膜部、膜周及干下型室間隔缺損，左房黏液瘤，肺動(dòng)脈瓣狹窄及三尖瓣病變，甚至對(duì)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、二尖瓣成形、部分法洛四聯(lián)癥的根治，經(jīng)右腋下小切口也并非手術(shù)禁忌證[3]。

術(shù)中注意事項(xiàng)：①切開肋間時(shí)，緊靠第5肋骨上緣，避免損傷肋間血管神經(jīng)；②將心包右側(cè)緣縫在紗布上，左側(cè)心包緣縫合固定在胸壁上，升主動(dòng)脈兩側(cè)心包折返充分吊起，使升主動(dòng)脈、右房及上下腔靜脈變淺，術(shù)野得到滿意顯露；③如遇心臟過大、術(shù)野較深者，下腔靜脈套阻斷帶困難時(shí)，可采用先插管轉(zhuǎn)機(jī)，后套帶，以避免損傷下腔靜脈及右房后壁；④干下型室缺的修補(bǔ)及右室流出道狹窄的疏通對(duì)術(shù)者要求較高，筆者采用心臟下面墊一塊冰鹽水紗布，將心臟墊起來，稍加牽拉就可以暴露右室流出道，亦可完成，但難度較大[4]。

筆者認(rèn)為，經(jīng)右腋下垂直小切口手術(shù)矯治簡(jiǎn)單的先天性心臟病是安全、有效、可行的；而對(duì)于手術(shù)前診斷不明確的先心病或復(fù)雜型先天性心臟病，應(yīng)選用胸骨正中切口較為安全。

[1]Cosgrove DM,Sabik JF.Minimally insasive approach for aortic valve operation[J].Ann Thorac Surg,1996,62∶596.

[2]Laussen PC,Bichell DP,Mcgowan FX,et al.Postoperative recovery in children after minimum versus full-length sternotomy[J].Ann Thorac Surg,2000,69(2)∶591-592.

[3]劉迎龍,閻軍,李守軍,等.右外側(cè)小切口剖胸在先天性心臟病手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2003,3(5)∶382-383.

[4]吳清玉,羅國(guó)華,李守軍,等.胸部不同切口治療小兒常見先天性心臟病的比較[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2004,11(2)∶81-83.