高血壓腦出血微創(chuàng)術(shù)后的觀察及護(hù)理

韓春麗，趙玉蓮

（河南省駐馬店市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南駐馬店 463000）

高血壓性腦出血是神經(jīng)科常見病和多發(fā)病，起病急、變化快，預(yù)后差異大，具有較高的死亡率及致殘率。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)較之傳統(tǒng)開顱術(shù)創(chuàng)傷小，明顯提高了患者的生存機(jī)會和生活質(zhì)量。我院2008年1月～2009年3月對42例高血壓腦出血患者采取顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療并配合術(shù)后的精心護(hù)理，取得較好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組42例行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療的高血壓性腦出血患者，其中男35例，女17例，年齡41～77歲，平均58.5歲。所有患者均有明確高血壓病史，病程1～23年。其中基底核出血30例，丘腦出血8例，皮質(zhì)下出血4例。出血量20～120ml。入院時惡心、嘔吐33例，頭痛30例，意識障礙21例，失語16例，偏癱39例。

1.2 方法

手術(shù)均經(jīng)氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉。根據(jù)頭顱CT片立體定位或放置頭皮金屬標(biāo)志物參照定位方法以血腫層面中心點(diǎn)為靶點(diǎn)，選取靶點(diǎn)至顱表面最近距離處為穿刺點(diǎn)，對于血腫較大或為不規(guī)則形狀血腫者選擇兩個靶點(diǎn)。選擇適合長度的YL-I型一次性顱內(nèi)血腫穿刺粉碎針并將針尾固定于電鉆夾具上鉆透顱骨及硬腦膜后，拔除金屬內(nèi)芯后換塑料內(nèi)芯緩慢進(jìn)入血腫表層，于側(cè)孔處接引流管。拔除塑料內(nèi)芯并擰緊蓋帽后從側(cè)管稍加負(fù)壓抽吸，首次抽吸量控制在總量的1/3。在插入沖洗針后用生理鹽水進(jìn)行沖洗并保持出入量平衡，待沖洗液清亮后注入尿激酶2萬～4萬U及生理鹽水組成的液化劑3 ml及肝素625 U。關(guān)閉引流管2～4 h后開放引流管，每日沖洗、引流、液化血腫2～3次。術(shù)后當(dāng)日或第2～3天復(fù)查CT，血腫清除70%以上者可拔針。一般術(shù)后3 d拔針，清除不徹底者適當(dāng)延長，但不應(yīng)超過6 d。術(shù)后采用多器官功能監(jiān)測，密切觀察病情變化，加強(qiáng)各種管道的護(hù)理，積極防治各種術(shù)后并發(fā)癥，并給予康復(fù)護(hù)理和出院指導(dǎo)。

1.3 術(shù)后護(hù)理

1.3.1 病情觀察 嚴(yán)密觀察患者體溫、呼吸、血壓、脈搏、瞳孔和意識的變化，以及肢體運(yùn)動的情況。維持血壓在（140～160）/（90～100）mm Hg，以防止血壓過低引起腦組織廣泛的缺血缺氧性損傷，導(dǎo)致腦血流灌注不足而加重腦缺血、腦水腫；同時，腦出血患者多為中樞性高熱且藥物降溫效果差，一般采用溫水、頭部置冰枕或乙醇擦浴等物理降溫效果明顯[1]。本組3例患者在術(shù)后1～3 d出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大、意識障礙加重、健側(cè)肢體活動障礙等腦疝癥狀，及時予以降顱壓、止血、吸氧、絕對臥床等對癥治療后，2例搶救成功，1例因再出血量多搶救無效死亡(超過80 ml)。

1.3.2 體位護(hù)理 患者頭部抬高 15°～30°，頭、頸、胸于同一斜面以利于顱內(nèi)靜脈回流而減輕腦水腫，改善腦循環(huán)代謝?；杳园樯嗪髩嬚呦蚯拜p托起下頜角并糾正舌后墜，將其頭轉(zhuǎn)向一側(cè)以確保呼吸道通暢；昏迷伴嘔吐者宜取側(cè)臥位以防止誤吸。

1.3.3 引流管和引流袋的護(hù)理 引流袋位置與頭部同水平或低于頭顱位置，避免折疊、扭曲以保持引流通暢[2]。仔細(xì)觀察并記錄引流液顏色、性狀，如引流出新鮮血液則提示有再出血情況，應(yīng)及時通知醫(yī)師處理；搬運(yùn)患者或外出檢查時應(yīng)先固定好穿刺針、夾閉引流，避免引流管或引流袋內(nèi)引流液倒流入顱內(nèi)以防止逆行感染[3]。如出現(xiàn)引流不暢則檢查引流管是否扭曲受壓或血凝塊阻塞；如有血凝塊可用雙手順行輕輕擠壓引流管直至通暢；嚴(yán)防引流管脫出引起氣顱，一旦引流管脫出切不可將其插回穿刺處，應(yīng)立即用無菌敷料覆蓋創(chuàng)口并協(xié)助醫(yī)師處理。每日更換敷料和引流袋并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持穿刺部位及敷料干燥、無污染。

1.3.4 并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理 應(yīng)用電動氣墊床，每2小時翻身1次并保持皮膚的清潔和干燥，床鋪大小便浸濕后隨時更換以預(yù)防壓瘡的發(fā)生；保持呼吸道通暢并保證腦組織充分供氧，及時清除口腔及呼吸道的分泌物、嘔吐物、血凝塊等以預(yù)防肺炎及肺不張，昏迷者可采用氣管插管或氣管切開；每日定時行口腔及會陰護(hù)理以預(yù)防口腔潰瘍及泌尿系統(tǒng)感染；協(xié)助患者被動屈伸肢體并定時按摩四肢肌肉以預(yù)防靜脈血栓形成及肌肉萎縮[4]。

1.3.5 功能鍛煉和出院指導(dǎo) 早期加強(qiáng)癱瘓肢體的被動活動，保持癱瘓肢體的功能位置以防止肌肉攣縮及足下垂；恢復(fù)期指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢的功能鍛煉，失語者應(yīng)耐心堅持語言訓(xùn)練。另外，加強(qiáng)對患者健康教育工作并根據(jù)患者自身病情特點(diǎn)及個人家庭環(huán)境、文化背景、心理因素等全面評價，制訂合適的護(hù)理計劃并實施[5]。囑患者出院后每周復(fù)查血壓1次，遵醫(yī)囑堅持用藥并堅持功能鍛煉，保持情緒穩(wěn)定、大便通暢，如有不適，應(yīng)隨時復(fù)診。

2 結(jié)果

本組42例高血壓性腦出血患者行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療，16例穿刺引流3～4 d后出血停止，生命體征穩(wěn)定，瞳孔、意識恢復(fù)正常；22例5～7 d出血停止，偏癱肢體肌力大部分及語言功能恢復(fù)出院，平均住院37 d；4例因出血量較多致呼吸衰竭者于穿刺引流24 h～6 d死亡。3個月后隨訪，14例肢體功能、語言功能基本恢復(fù)正常，日常生活可自理；19例肢體功能部分恢復(fù)，日常生活需他人協(xié)助料理；5例日常生活完全需他人料理。

3 討論

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)安全簡便，損傷小，費(fèi)用低，療效顯著，已被越來越多的患者所接受，是目前內(nèi)科治療腦出血的有效手段之一[6-7]。術(shù)后細(xì)致周到的病情觀察和精心的護(hù)理對提高手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)具有不可忽視的作用。

[1]劉琴仙,周南開.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)的護(hù)理[J].重慶醫(yī)學(xué),2004,33(4):638.

[2]陸立嵐,張玉愛.微創(chuàng)穿刺術(shù)治療重癥高血壓性腦出血的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2006,5(6):443-445.

[3]王秀蘭.健康教育在心血管疾病護(hù)理中的應(yīng)用[J].中國誤診學(xué)雜志,2004,4(6):950-951.

[4]孫樹杰.微創(chuàng)置管吸術(shù)治療高血壓腦出血[J].急診醫(yī)學(xué),2000,9(2):83.

[5]王智.高血壓腦出血血腫清除術(shù)引流術(shù)后血壓增高及其影響因素[J].北京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,1996,2(5):397.

[6]劉欣.微創(chuàng)置管吸術(shù)治療高血壓腦出血[J].急診醫(yī)學(xué),2000,9(2):84.

[7]蔡宏基,吳光輝,林輝,等.高血壓腦出血的治療體會[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(1):137-138.