急性腸梗阻的手術(shù)時(shí)機(jī)和方式

蘇一清，王 科

（四川省仁壽縣中醫(yī)院，四川仁壽 620500）

急性腸梗阻是外科常見(jiàn)急腹癥之一，其原因是腸腔容物的正常運(yùn)行發(fā)生障礙，不能順利通過(guò)腸道，其主要臨床表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、腹脹和停止肛門(mén)排氣排便，造成全身性生理上的紊亂和腸管本身解剖與功能上的變化，嚴(yán)重時(shí)常危及患者生命。如果能正確處理，這種危險(xiǎn)可以減少，甚至完全可以避免。腸梗阻可以在許多情況下發(fā)生，臨床癥狀多種多樣，治療上也不完全相同，如何掌握手術(shù)與非手術(shù)的尺度是非常重要的。本研究總結(jié)2004年1月～2009年6月在我院住院治療的380例急性腸梗阻患者的臨床資料，探討其外科治療時(shí)機(jī)及方式的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2004年1月～2009年6月收治急性腸梗阻380例，男204例，女176例；年齡1～89歲，平均38.2歲。立即手術(shù)治療189例，非手術(shù)治療115例，非手術(shù)治療無(wú)效轉(zhuǎn)手術(shù)治療76例。

1.2 治療方式

1.2.1 非手術(shù)治療 本組380例急性腸梗阻患者入院后首先給予禁食、禁水、胃腸減壓、快速輸液，糾正水、電解質(zhì)及酸堿代謝失衡，合理選用抗生素。除189例有明確手術(shù)指征立即手術(shù)外，其他191例患者嚴(yán)密觀(guān)察病情，對(duì)合并高血壓、冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎等疾病時(shí)加以治療合并癥，密切觀(guān)察病情，其中以觀(guān)察腹部體征尤為重要。通過(guò)以上治療，有115例免于手術(shù)治療，76例轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)治療 本組380例急性腸梗阻中，對(duì)手術(shù)指征十分明確的189例患者，入院后除立即給予腸梗阻的一般治療外，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，盡快、盡早施行手術(shù)治療。對(duì)于191例雖然診斷為急性腸梗阻，手術(shù)指征基本具備（如麻痹性腸梗阻、粘連性腸梗阻、腸道腫瘤性梗阻等），先行一般非手術(shù)治療，密切觀(guān)察病情，尤其是腹部體征，腹痛時(shí)有無(wú)腸型包塊，有無(wú)壓痛及反跳痛，有無(wú)移動(dòng)性濁音及程度，有無(wú)金屬樣腸鳴及氣過(guò)水聲，嘔吐及胃腸減壓有無(wú)血性，必要時(shí)腹腔穿刺有無(wú)血性液，反復(fù)腹部X線(xiàn)檢查，對(duì)比有無(wú)加重，病情加重者應(yīng)及早行手術(shù)治療，盡量避免發(fā)生腸壞死等。通過(guò)保守觀(guān)察治療，76例病情加重轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

急性腸梗阻診斷明確應(yīng)立即手術(shù)者，根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的麻醉，局麻、持續(xù)性硬膜外麻、全麻等。選用合適的切口，手術(shù)的成功往往依賴(lài)于一個(gè)理想的切口，①最容易達(dá)到病變所在位置，能夠充分顯露手術(shù)部位。②既便于延長(zhǎng)或擴(kuò)大切口，又能最大限度地減少腹壁損傷。③縫合后張力不大，腹壁具有足夠強(qiáng)度，愈合牢固。術(shù)中根據(jù)梗阻情況選擇相應(yīng)術(shù)式，粘連松解、腸排列術(shù)、扭轉(zhuǎn)、套疊復(fù)位、部分腸切除及腸吻合、腸造瘺等。術(shù)中根據(jù)情況沖洗腹腔，安放腹腔引流，盡量避免術(shù)后再形成粘連性腸梗阻。

2 結(jié)果

本組380例急性腸梗阻中，非手術(shù)115例，非手術(shù)治療率為30.3%，平均住院5.2 d；手術(shù)265例（其中包括經(jīng)觀(guān)察治療無(wú)效轉(zhuǎn)手術(shù)76例），手術(shù)治療率為69.7%，平均住院12.4 d。有腹部手術(shù)史258例，占67.9%；無(wú)手術(shù)史122例，占32.1%。手術(shù)治療的265例中，粘連性腸梗阻154例，占58.1%；腸扭轉(zhuǎn)42例，占15.8%；疝42例，占15.8%；腸道腫瘤13例，占4.9%；腸套疊15例，占5.6%。發(fā)生腸壞死19例，占7.0%；并發(fā)腸瘺2例，占0.8%；死亡4例，占1.5%。

3 討論

本組急性腸梗阻380例，雖然急性腸梗阻由各種病因所致且各有其特殊的臨床表現(xiàn)，但是腹痛、嘔吐、腹脹、停止肛門(mén)排便排氣是共有的體征，只是程度不同，體征方面也不同。在本組病例中全部均不同程度的腹痛、腹脹，有腹膜炎體征223例，無(wú)明顯腹膜炎體征157例。肛門(mén)停止排便排氣312例，肛門(mén)有排便或排氣68例。根據(jù)不同類(lèi)型的急性腸梗阻手術(shù)時(shí)機(jī)和方式有不同，下面筆者對(duì)本組256例急性腸梗阻手術(shù)患者從以下幾個(gè)方面加以分析。

3.1 粘連性腸梗阻的手術(shù)時(shí)機(jī)和方式

急性腸梗阻病因構(gòu)成尤以粘連性腸梗阻為突出，形成粘連的因素很多，由腹部手術(shù)后所致的粘連性腸梗阻占80%以上。在臨床工作中如對(duì)本病重視不夠，甚至麻痹大意，或處理不慎重，常能造成嚴(yán)重后果。本組154例粘連性腸梗阻（其中32例并有絞窄性腸梗阻），有腹腔手術(shù)史138例，并以腹腔化膿性手術(shù)如胃、腸道穿孔化膿、急性闌尾炎為主。錢(qián)禮等在分析粘連性腸梗阻中也指出胃腸道手術(shù)是腸梗阻最常見(jiàn)的發(fā)病誘因。這也表明如何降低術(shù)后急性腸梗阻的發(fā)生率是臨床外科面臨的一個(gè)重要課題。盡管不同患者對(duì)腹膜損傷的反應(yīng)可能不同，如果術(shù)中積極采取某些措施，在一定程度上可以預(yù)防粘連性腸梗阻的發(fā)生。粘連性腸梗阻多因粘連束帶壓迫腸管，或腸管小片狀粘連牽拉成角，或黏著的襻發(fā)生扭轉(zhuǎn)以及部分腸管緊密粘連成團(tuán)使腸管折疊、變窄等所致。在粘連性腸梗阻中有10%～25%遲早會(huì)發(fā)生絞窄性腸梗阻，需加以足夠的重視，以防發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。粘連性手術(shù)指征可簡(jiǎn)單歸納為已發(fā)生絞窄、有絞窄趨勢(shì)和以非手術(shù)治療無(wú)效三種，手術(shù)指征明確應(yīng)盡早手術(shù)。粘連性腸梗阻依病變性質(zhì)及粘連的程度不同而采取不同的手術(shù)方法。粘連性腸梗阻大多數(shù)有手術(shù)史，切口一般選擇腹直肌切口或旁正中，最好不經(jīng)原切口，而另作切口，以免損傷粘連于原切口下的腸管，也便于根據(jù)術(shù)中情況上下延長(zhǎng)切口。進(jìn)入腹腔后，當(dāng)梗阻以上腸管極度擴(kuò)張，影響探查及手術(shù)操作時(shí)，先行腸減壓術(shù)，排出腸腔內(nèi)容物，減少毒素的吸收，改善腸壁血液循環(huán)，同時(shí)可避免在探查時(shí)弄破腸壁的危險(xiǎn)。粘連性腸梗阻多因原來(lái)有腹腔化膿性疾病手術(shù)史，且與腹壁、腸襻、系膜、大網(wǎng)膜以及周?chē)M織器官有著不同程度的粘連。先找到梗阻原因，如為粘連束帶壓迫腸管，則切斷束帶而解除梗阻；如為成片的粘連使腸管成銳角或腸管狹窄，應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行粘連松解；如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸壞死以及粘連成團(tuán)的腸梗阻很難分離，如果強(qiáng)行分離，易引起腸系膜的嚴(yán)重?fù)p傷或腸瘺修補(bǔ)及縫合后可能產(chǎn)生狹窄時(shí)，應(yīng)行腸切除術(shù)。對(duì)于反復(fù)發(fā)作的慢性腸梗阻以及廣泛性腸粘連，在分離所有的腸粘連時(shí)，可選用腸外固定排列或腸內(nèi)固定排列術(shù)。在粘連性腸梗阻患者中發(fā)生腸壞死3例，行腸切除4例，腸造瘺2例。

3.2 絞窄性腸梗阻的手術(shù)時(shí)機(jī)和方式

絞窄性腸梗阻109例（其中不包括粘連性腸梗阻索狀帶所致機(jī)械性腸梗阻32例），腸扭轉(zhuǎn)42例（包括粘連所致腸扭轉(zhuǎn)18例），疝42例，腸道腫瘤13例，腸套疊15例。在42例腸扭轉(zhuǎn)中，小腸扭轉(zhuǎn)40例，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)2例。絞窄性腸梗阻應(yīng)早期診斷、及時(shí)手術(shù)為基本原則，盡可能在腸壞死之前快速進(jìn)行手術(shù)，不要錯(cuò)失手術(shù)時(shí)機(jī)。因小腸扭轉(zhuǎn)往往發(fā)病急劇，病情發(fā)展快，可引起部分或全部系膜血管阻塞，導(dǎo)致小腸部分或全部壞死，因此應(yīng)盡早手術(shù)，迅速解除扭轉(zhuǎn)，恢復(fù)腸系膜血管的循環(huán)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)一般扭轉(zhuǎn)多為順時(shí)針?lè)较颍?80°～360°輕度扭轉(zhuǎn)37例，其中2例發(fā)生腸壞死，在發(fā)生腸壞死的2例中，有1例為粘連帶壓迫所致，另1例是扭轉(zhuǎn)發(fā)病后3 d就診的患者，考慮扭轉(zhuǎn)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)所致；720°～1080°有3例，其中2例發(fā)生腸壞死。在2例乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)病例中均順時(shí)扭轉(zhuǎn)360°～720°，乙狀結(jié)腸發(fā)生壞死 1例，扭轉(zhuǎn) 720°。 根據(jù)術(shù)中探查發(fā)生腸壞死情況分析，發(fā)病時(shí)間的長(zhǎng)短不一定與腸壞死成正比，而與扭轉(zhuǎn)的程度基本成正比，扭轉(zhuǎn)的程度越大，壞死的幾率就越大。在42例疝所致的腸梗阻中，腹股溝疝41例，閉孔疝1例；其中，斜疝29例，股疝13例，發(fā)生腸壞死8例，均是小腸，其中，腹股溝斜疝5例，股疝2例，閉孔疝1例。疝所致的腸梗阻只有1例閉孔疝術(shù)探查發(fā)現(xiàn)外，一般診斷比較明確。一旦診斷明確，應(yīng)盡快及早手術(shù)，降低腸壞死的發(fā)生率。其他病因引起腸梗阻27例，腸道腫瘤19例，腸套疊8例，發(fā)生腸壞死3例。在19例腫瘤所致梗阻中，小腸腫瘤12例，結(jié)腸腫瘤7例。根據(jù)絞窄性病因及術(shù)中探查的實(shí)際情況不同，單純小腸、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊將其復(fù)位，如為疝嵌頓所致腸梗阻，立即壓迫環(huán)口。扭轉(zhuǎn)復(fù)位及解除環(huán)口后，用熱鹽水紗布熱敷，仔細(xì)觀(guān)察腸壁的血液循環(huán)，判斷腸管是否還有生機(jī)。如果無(wú)生機(jī)，應(yīng)立即行腸切除，根據(jù)患者實(shí)際情況選擇腸吻合腸外置術(shù)。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位后將其系膜縫合固定于側(cè)腹膜，若乙狀結(jié)腸系膜過(guò)長(zhǎng)，則將其長(zhǎng)軸平行方向做系膜折疊縫合，以縮短過(guò)長(zhǎng)的系膜，以防術(shù)后扭轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)。對(duì)反復(fù)發(fā)生腸套疊患者，切開(kāi)盲腸外側(cè)腹膜稍加分離后，將盲腸縫合固定于腹膜外，再將回腸末端平行縫合固定于結(jié)腸內(nèi)側(cè)5～7 cm[1]。梗阻是腫瘤、套疊伴有息肉、憩室等所致的腸梗阻，行腸切除腸吻合或造瘺術(shù)，有1例86歲患者因右結(jié)腸肝曲腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移放棄手術(shù)治療。如果患者全身情況良好、無(wú)嚴(yán)重腹膜炎、腸斷端血供良好，行一期吻合一般比較安全。本組有2例行腸造瘺。

3.3 術(shù)后炎癥性腸梗阻的探討治療

術(shù)后炎癥性腸梗阻有著獨(dú)特的病史，一般是指本次手術(shù)前有著廣泛的粘連或腸梗阻反復(fù)發(fā)作的病史[2]。大多數(shù)患者有腹部手術(shù)史，疾病多為化膿性或壞疽性闌尾炎、消化道穿孔、腸套疊等急腹癥手術(shù)史，且急癥病程持續(xù)較長(zhǎng)，病灶切除較晚，致腹腔粘連較重。有的專(zhuān)家認(rèn)為手術(shù)早期炎癥性腸梗阻有其特殊性，多數(shù)認(rèn)為與其他粘連性腸梗阻相同，更有學(xué)者認(rèn)為這是機(jī)械性腸梗阻、麻痹性腸梗阻與血運(yùn)性腸梗阻分類(lèi)外又增加了一種類(lèi)型，但仍未獲得公認(rèn)。根據(jù)疾病的病因與治療，隨著疾病發(fā)展和人們認(rèn)識(shí)的改變，有的文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后早期炎癥性腸梗阻，既不是機(jī)械性腸梗阻，也不是單純的麻痹性腸梗阻。它是發(fā)生于手術(shù)后，因機(jī)械損傷、炎癥反應(yīng)、腸壁水腫等多種因素所致的腸道動(dòng)力功能障礙，其發(fā)生機(jī)制中既有機(jī)械性的因素，亦有動(dòng)力性的因素。術(shù)后早期炎癥性腸梗阻有著獨(dú)特的病因、病史、癥狀、體征、病理生理機(jī)制、診斷和治療方法，是一個(gè)獨(dú)特的綜合征[3]。在我國(guó)教科書(shū)中，腸梗阻多分為機(jī)械性腸梗阻、麻痹性腸梗阻與血運(yùn)性腸梗阻[4-5]。國(guó)際上著名的外科學(xué)SabistonTextbookofSurgery（15版，1997年）將其分為機(jī)械性腸梗阻、麻痹性腸梗阻與特發(fā)性假性腸梗阻[6]。查閱國(guó)際著名的外科學(xué)Sabiston Textbook of Surgery（15版）也僅在腸梗阻的外科治療的段落中提到“術(shù)后早期腸梗阻宜先采用非手術(shù)治療”一語(yǔ)。但2001年16版、17版（2004 年）、18版（2008 年）Sabiston Textbook of Surgery對(duì)腸梗阻都只描述腸管機(jī)械性梗阻，分為腸管外、腸壁與腸管內(nèi)3種類(lèi)型，將反復(fù)發(fā)作梗阻（recurrent intestinal obstruction）、急性術(shù)后梗阻（acute postoperative obstruction）與腸麻痹（ileus）描述為特別的問(wèn)題（specific problem）[7]。 2006年，我國(guó)的《實(shí)用臨床普通外科學(xué)》也用了“術(shù)后早期炎癥性腸梗阻”一詞，并加以描述[8]?？梢?jiàn)，術(shù)后早期炎癥性腸梗阻確有其特性，并不完全與習(xí)稱(chēng)的粘連性機(jī)械性腸梗阻相同。實(shí)質(zhì)上，機(jī)械性、神經(jīng)性與血運(yùn)性所造成的腸道梗阻或腸運(yùn)動(dòng)功能障礙的病理生理改變、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方法與預(yù)后不相同，只是均有腸道不通暢的表現(xiàn)而已。神經(jīng)性麻痹是腸管的神經(jīng)功能損傷不能引導(dǎo)腸壁肌肉收縮而失去活動(dòng)，血運(yùn)性腸梗阻是腸壁組織循環(huán)受阻失去活動(dòng)，機(jī)械性腸梗阻是腸腔堵塞。術(shù)后早期炎癥性腸梗阻的特點(diǎn)是腸壁有水腫及炎性滲出。腸襻間相互黏著致腸蠕動(dòng)障礙，腸腔有機(jī)械性的不暢。炎癥、水腫消退后，腸襻相互間的黏著松解后，腸管的通暢得以恢復(fù)，這是應(yīng)進(jìn)行非手術(shù)治療的基礎(chǔ)。反之，如這時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，分離相互黏著的水腫、炎癥腸襻，必將加重腸襻的損傷，出現(xiàn)腸瘺。炎癥性腸梗阻的發(fā)現(xiàn)基于數(shù)十年對(duì)腹部外科手術(shù)，特別是胃腸道手術(shù)期病變的反復(fù)、大量的病例觀(guān)察，基于多年的反復(fù)觀(guān)察、總結(jié)與思考，是我們古老胃腸外科的嶄新發(fā)現(xiàn)。

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