外科創(chuàng)傷休克病人液體復(fù)蘇治療體會(huì)

030200 山西省古交市古交礦區(qū)總醫(yī)院 武昱

嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、大手術(shù)后等危重病人，普遍存在內(nèi)環(huán)境紊亂、代謝改變以及體液容量絕對(duì)和相對(duì)不足等問題，嚴(yán)重者可導(dǎo)致機(jī)體重要臟器功能衰竭，不恰當(dāng)?shù)囊后w治療已成為創(chuàng)傷病人死亡最常見的原因之一，而充分、理想的液體治療，尤其是目前提出的損傷控制性復(fù)蘇理論，不僅能維持機(jī)體細(xì)胞、組織及器官的結(jié)構(gòu)和功能，而且明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。我院從2000—2006年接收急診創(chuàng)傷休克病人320例，現(xiàn)將搶救過程中的液體治療體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 男性192例，女性128例；年齡18～72歲；車禍傷76例，礦井頂板砸傷138例，鈍器傷58例，銳器傷23例，高處墜落傷25例；胸外傷胸腔出血患者118例，肝破裂患者62例，脾破裂患者51例，腸系膜血管破裂出血26例，下腔靜脈損傷5例，胸腹聯(lián)合傷58例。

1.2 方法 病人來院后，平臥硬板床，囑其安靜休息，盡量讓病人思想上放松，立即快速詢問病史，查體，明確受傷部位以及大體傷情，在查體的同時(shí)緊急建立靜脈通路，一般常兩路留置針，必要時(shí)放置深靜脈，同時(shí)予以吸氧，肌注止痛藥物，生命體征測量，以上幾項(xiàng)措施均由數(shù)人同時(shí)進(jìn)行。首先快速輸注等張平衡鹽溶液或生理鹽水，液量要控制，然后快速輸注小劑量7.0%～7.2%氯化鈉溶液，一般輸250 mL即可，緊接著應(yīng)用羥乙基淀粉人工合成的膠體溶液，一般根據(jù)情況應(yīng)用200～1 000 mL，若病人失血多，一來院時(shí)即予以交叉配血，配好后快速輸注血漿、濃縮紅細(xì)胞，以血漿為主，嚴(yán)重病例加用冷沉淀和血小板，此時(shí)一般的休克狀態(tài)均予以基本糾正。在緊急情況下，應(yīng)用5%碳酸氫鈉溶液200 mL，隔8 h后可以重復(fù)應(yīng)用。對(duì)于出血未控制的失血性休克病人，我們的體會(huì)是一般將收縮壓維持在90～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時(shí)，邊液體復(fù)蘇，邊盡快手術(shù)止血。

經(jīng)過以上各項(xiàng)綜合措施的正確應(yīng)用，上述病人均成功復(fù)蘇，血壓升高，心率減慢，神志改善，皮膚溫暖，尿量增加，為手術(shù)和搶救病人贏得了寶貴的時(shí)間。

2 討論

2.1 液體復(fù)蘇的目標(biāo) 外科病人液體治療的目的是保持微循環(huán)的良好狀態(tài)，人體的代謝都是在器官自主的微循環(huán)環(huán)境內(nèi)完成，微循環(huán)承擔(dān)著向組織輸送氧氣和營養(yǎng)素，帶走廢物的重要作用。在病理狀態(tài)下，微循環(huán)功能隨之發(fā)生障礙，主要表現(xiàn)為毛細(xì)血管灌注量的減少及毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致組織缺氧和間質(zhì)水腫，若病情變化，最終導(dǎo)致器官功能障礙，甚至衰竭。在重度創(chuàng)傷之后，這種微循環(huán)功能受損的現(xiàn)象是普遍存在的，只是程度不同而已。所以，目前的觀點(diǎn)是把糾正組織缺氧、消除氧債作為復(fù)蘇的重點(diǎn)[1]。我們的體會(huì)是在術(shù)前控制性液體復(fù)蘇為手術(shù)贏得寶貴的時(shí)機(jī)后，手術(shù)中仍需積極液體復(fù)蘇，使身體各組織器官得到充足的氧供。

2.2 關(guān)于限制性液體復(fù)蘇與延遲復(fù)蘇 對(duì)于創(chuàng)傷失血性休克的病人，搶救最有效的手段是盡早手術(shù)止血，止血后應(yīng)該足量、快速地補(bǔ)充有效循環(huán)血量。早期目標(biāo)性液體治療，盡快恢復(fù)組織器官灌注，有可能降低病死率，未控制出血的創(chuàng)傷休克病人死亡的原因主要是大量出血導(dǎo)致嚴(yán)重持續(xù)的低血容量休克，甚至心跳驟停。近年來大量基礎(chǔ)研究證實(shí)，出血未控制時(shí)，失血性休克實(shí)施早期積極復(fù)蘇存在一些值得關(guān)注的問題，如稀釋性凝血功能障礙，血壓升高后，血管內(nèi)已形成的栓塞凝血塊脫落，造成再出血；血液過度稀釋，血紅蛋白降低，減少組織氧供，有可能導(dǎo)致病死率增加。因此，近年來提出了限制性液體復(fù)蘇和延遲復(fù)蘇的概念。即在活動(dòng)性出血控制前應(yīng)給予小容量液體復(fù)蘇，在早期允許的低血壓范圍內(nèi)維持重要器官的灌注和氧供，避免早期積極液體治療帶來的副反應(yīng)[2]。所以我們的體會(huì)是急診創(chuàng)傷休克病人，術(shù)前糾正休克，血壓維持在90～100 mmHg，尿量增加，心率下降，邊輸血邊盡快手術(shù)止血，不必等到血壓完全正常后再手術(shù)，那樣反而會(huì)延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，造成病人死亡。本組病例經(jīng)過短期補(bǔ)液輸血控制性液體復(fù)蘇后，均順利度過手術(shù)關(guān)，并康復(fù)治愈。

2.3 關(guān)于損傷控制性復(fù)蘇 我們都知道，低體溫、代謝性酸中毒、凝血機(jī)制障礙，這是創(chuàng)傷病人的“死亡三聯(lián)征”。我們?cè)谝后w復(fù)蘇中，往往只注重低體溫和代謝性酸中毒，而忽視凝血機(jī)制障礙這一關(guān)鍵因素。近來提出損傷控制性復(fù)蘇理論：這一理論重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)凝血機(jī)制異常問題，基本原則是迅速識(shí)別具有凝血機(jī)制異常風(fēng)險(xiǎn)的病人，通過液體復(fù)蘇糾正凝血異常、低體溫和代謝性酸中毒。不可否認(rèn)，傳統(tǒng)的液體復(fù)蘇計(jì)劃對(duì)大部分沒有休克與凝血機(jī)制異常的病人仍是有效的，但對(duì)于約占創(chuàng)傷病人10%的嚴(yán)重創(chuàng)傷病人，伴休克或凝血機(jī)制異常的病人，也是一批可以避免死亡的病人，血漿可能是當(dāng)前最理想的復(fù)蘇液體。損傷控制性復(fù)蘇理論強(qiáng)調(diào)，血壓維持在90 mmHg左右，防止血壓過高引起再出血。其次，以血漿為主要復(fù)蘇液體恢復(fù)血管內(nèi)容量，最大程度地減少晶體液的輸入[3]。對(duì)于需要持續(xù)復(fù)蘇的重癥病人，可通知血庫啟動(dòng)“大量輸血程序”即按血漿、濃縮紅細(xì)胞、血小板各6個(gè)單位和10個(gè)單位冷沉淀配血送至手術(shù)室進(jìn)行液體復(fù)蘇。對(duì)于嚴(yán)重病例還可將溫暖的全血為復(fù)蘇液體。我們?cè)诒窘M病例中也是如此應(yīng)用的，盡量減少晶體液輸入。在血庫配好血的情況下，盡量較早地使用血漿輸入，在血漿尚未配好前，先使用羥乙基淀粉。這與當(dāng)前提出的損傷控制性復(fù)蘇的理論是相符的，而且也是得到實(shí)踐證明的，本組病例經(jīng)過搶救室積極的液體復(fù)蘇，均順利度過手術(shù)關(guān)，并平穩(wěn)進(jìn)入病房，直至痊愈。

總之，通過本組病例液體復(fù)蘇的臨床實(shí)踐，我們更有理由認(rèn)為目前損傷控制性復(fù)蘇這一理論是正確的。

[1]李強(qiáng)，苗毅.外科危重病液體復(fù)蘇的有關(guān)問題[J].中國實(shí)用外科雜志，2007，27(8)：604-607.

[2]邱海波，劉松橋.外科危重病液體復(fù)蘇策略[J].中國實(shí)用外科雜志，2007，27(8)：607-610.

[3]任建安，黎介壽.損傷控制性復(fù)蘇[J].中國實(shí)用外科雜志，2007，27(8)：593-594.