重癥急性胰腺炎非手術(shù)治療體會(huì)

030200 山西省古交市古交礦區(qū)總醫(yī)院 武昱

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)一直以來(lái)因其高病死率被看作是較特殊的外科急腹癥，經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)外學(xué)者幾十年來(lái)的共同努力，其治愈率有了大幅度提高。然而，由于SAP的病因復(fù)雜，發(fā)病突然，臨床過(guò)程反復(fù)，仍存在病程長(zhǎng)，費(fèi)用高，患者痛苦大的缺點(diǎn)。我院從2000—2006年采用非手術(shù)治療方法共治療重癥急性胰腺炎患者82例，現(xiàn)將治療體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例82例，男47例，女35例；年齡23～62歲。根據(jù)臨床腹部體征、胰酶、X線(xiàn)、血尿常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、腹腔穿刺、B超、CT等檢查手段進(jìn)行診斷，其診斷符合我國(guó)SAP診治指南。關(guān)于SAP的定義，即急性胰腺炎伴有臟器功能障礙或出現(xiàn)壞死、膿腫以及假性囊腫等局部并發(fā)癥或兩者兼有[1]。

1.2 治療方法 非手術(shù)治療所采取的各種措施：禁食水；胃腸減壓；抑酸和抑酶治療；抗休克治療；維持水電解質(zhì)平衡和加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療；鎮(zhèn)靜、解痙、止痛處理；營(yíng)養(yǎng)支持；中藥生大黃胃管內(nèi)灌注或直腸內(nèi)滴注及中藥皮硝全腹外敷；預(yù)防性抗生素應(yīng)用；長(zhǎng)期使用抗生素的采用氟康唑預(yù)防真菌感染，明確皮部真菌感染規(guī)則，根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用藥物。

1.3 治療結(jié)果 本組病例經(jīng)過(guò)上述綜合非手術(shù)治療方法治療均愈合出院。經(jīng)過(guò)隨訪(fǎng)，有9例患者形成假性囊腫，二次采取手術(shù)治療。

2 討論

SAP發(fā)病快，并發(fā)癥多，病死率高，故早期采取積極有效的措施以避免或降低臟器功能不全發(fā)生，減少受累臟器數(shù)目和縮短其持續(xù)時(shí)間，顯得尤為重要。我們體會(huì)早期積極采取以上非手術(shù)治療措施，絕大多數(shù)病例是可以痊愈出院的。

在非手術(shù)治療期間，應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期臟器功能檢測(cè)和腹內(nèi)壓檢測(cè)，力求在急性反應(yīng)期間使臟器功能趨于穩(wěn)定，以免帶著臟器功能障礙進(jìn)入感染期，造成臟器功能難以恢復(fù)[2]。

SAP并發(fā)腹腔內(nèi)高壓是胰周、腹膜后或胸腹腔內(nèi)大量液體積聚，廣泛炎性水腫及腸管積氣、腸擴(kuò)張或腸麻痹使腹腔內(nèi)壓力增高超過(guò)腹壁代償能力的結(jié)果。SAP治療早期，腹腔內(nèi)高壓應(yīng)當(dāng)引起足夠的重視和及時(shí)糾正，當(dāng)腹內(nèi)高壓呈進(jìn)行性增高而且非手術(shù)治療不能遏制腹內(nèi)高壓的發(fā)展，并出現(xiàn)肺通氣量、心輸出量進(jìn)行性降低，而氣道峰壓進(jìn)行性升高或循環(huán)呼吸和腎功能損害有加重趨勢(shì)時(shí)應(yīng)及早采取腹腔減壓術(shù)[3]。

在非手術(shù)治療期間一定要注意監(jiān)測(cè)血糖，空腹血糖水平＞6.1 mmol/L即為血糖升高，而具有臨床意義的高血糖癥被定義在隨機(jī)測(cè)試的血糖水平＞11.1 mmol/L。在SAP的病人中，大約50%～70%可出現(xiàn)血糖升高[4]。本組82例SAP患者有75%的患者出現(xiàn)血糖升高。在輸注葡萄糖液體中，我們采用4∶1的比例(按葡萄糖與胰島素比例)給予基礎(chǔ)量的胰島素。如果血糖得不到控制，則給予胰島素靜點(diǎn)維持，并密切觀(guān)察血糖，預(yù)防低血糖的發(fā)生，維持血糖的穩(wěn)定，不僅有利于機(jī)體恢復(fù)正常免疫預(yù)防機(jī)制，而且可以減少感染等并發(fā)癥的發(fā)生，還可限制臟器損害，降低病死率，改善預(yù)后。

在急性反應(yīng)期得到控制時(shí)，即給予足夠的熱卡，營(yíng)養(yǎng)支持。在胃腸功能恢復(fù)早期，給予空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，在病情得到穩(wěn)定控制時(shí)，胃腸功能完全恢復(fù)，酶學(xué)測(cè)定正常，胰周滲液吸收，癥狀明顯緩解時(shí)，予以進(jìn)食，開(kāi)始全流食逐漸過(guò)渡到低脂清淡飲食。早期空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)必須在SAP患者循環(huán)和內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行，根據(jù)SAP不同的病理生理階段和代謝特征，可采用分期營(yíng)養(yǎng)治療策略，提倡在胃腸功能恢復(fù)早期應(yīng)用空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可降低SAP患者的感染率和并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。

真菌感染異常導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，是造成患者在后期死亡的重要原因[5]。SAP患者病程長(zhǎng)，在較長(zhǎng)時(shí)間使用廣譜抗生素的同時(shí)，應(yīng)注意真菌二重感染的發(fā)生。若并發(fā)二重感染，我們一般采用氟康唑治療，效果較好。

以上是SAP患者非手術(shù)治療過(guò)程中的幾點(diǎn)體會(huì)，與同道共享，SAP患者仍強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，有手術(shù)指征時(shí)仍需手術(shù)治療。

[1]張圣道.重癥急性胰腺炎診治原則草案[J].中華外科雜志,2001，39(12)：963-964.

[2]王敏，許志偉，雷若慶，等.重癥急性胰腺炎臨床指征及治療方案的選擇[J].中華外科雜志，2007，45(11)：749.

[3]李非，陳宏，楊磊，等.重癥急性胰腺炎早期臟器功能不全持續(xù)時(shí)間與治療對(duì)策[J].中華外科雜志,2007，45(11)：736-739.

[4]王單松，靳大勇.重癥急性胰腺炎糖代謝異常的調(diào)控[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2006(5)：333-334.

[5]陳宏，賈建國(guó)，李非，等.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥急性胰腺炎預(yù)后的影響[J].中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2006，14(1)：37-39.