堅持循證醫(yī)學(xué)證據(jù)在療養(yǎng)醫(yī)學(xué)中貫徹心血管病防治指南

361002 南京軍區(qū)鼓浪嶼療養(yǎng)院 戴明 李秀增 吳志彬 余濤 陳月英

循證醫(yī)學(xué)(Evidence-Based Medicine，EBM)是指慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制定出治療措施[1]。循證醫(yī)學(xué)已在國際醫(yī)學(xué)界被廣泛接受和運用，在療養(yǎng)學(xué)領(lǐng)域也漸受關(guān)注。正值新世紀(jì)初戰(zhàn)略機遇期，為適應(yīng)部隊形勢發(fā)展需要，軍隊療養(yǎng)院對自身建設(shè)提出更高要求，除提供能修身養(yǎng)性的舒適環(huán)境外，還應(yīng)具備以自然療養(yǎng)因子為特色的綜合康復(fù)治療，以達到療養(yǎng)康復(fù)、增進健康的目的。特別是在心血管病防治上，更是迫切需要以循證醫(yī)學(xué)的概念、內(nèi)涵和方法規(guī)范科學(xué)療養(yǎng)，開發(fā)具有區(qū)域特色的新的療養(yǎng)模式，制定合理的療養(yǎng)診治指南，使療養(yǎng)資源得到更有效的分配和利用，從而全面提升療養(yǎng)服務(wù)質(zhì)量[2]。

1 國內(nèi)外心血管病防治指南應(yīng)用的比較

各類疾病中，心血管病每年造成的死亡人數(shù)最多，2005年估計有1 750萬人死于該病，占全球死亡人數(shù)的30%。其中760萬人死于冠心病，570萬人死于腦卒中，男、女發(fā)病率幾乎持平；預(yù)計到2015年有2 000萬人將死于心臟病和腦卒中。2008年國家衛(wèi)生部統(tǒng)計顯示“前10位疾病死亡專率及死亡原因構(gòu)成死亡專率”中，在部分城市心臟病與腦血管病分居第2、3位，各約占19.65%和19.62%；在部分縣城腦血管病與心臟病分居第2、4位，各約占21.73%和14.11%[3]。研究預(yù)測，今后10年我國中年人群腦卒中的發(fā)病率男性將增加42%，女性將增加13%；冠心病發(fā)病率男性將增加26%，女性將增加19%。2004年中國城鄉(xiāng)居民健康營養(yǎng)調(diào)查顯示，我國有高達3.5億的煙民，9億人被動吸煙，高血壓患者1.6億，血脂異常者1.6億，糖尿病和糖尿病前期人數(shù)4 000萬，肥胖人數(shù)6 000萬，超重人數(shù)2億。在這些心血管病危險因素發(fā)生率持續(xù)增長的同時，心?；疾÷逝c死亡率也在急劇增長。在35～74歲的人群中，男性和女性血脂異常的知曉率分別為8.8%、7.5%，治療率3.5%、3.4%，達標(biāo)率1.9%、1.5%。即使在三甲醫(yī)院的心腦血管病高危組中，已實施他汀類藥物干預(yù)者僅38.04%[4]。2008年美國疾病預(yù)防與控制中心(CDC)公布：“美國1999年與2005年相比，冠心病死亡率從195例/10萬人下降到144例/10萬人，下降了25.8%；腦卒中死亡率從62例/10萬人下降到2005年47例/10萬人，下降了24.4%，已基本完成了美國心臟病學(xué)會(AHA)在1999年確立的‘到2010年將冠心病、腦卒中及其相關(guān)危險因素都減少25%’的目標(biāo)。這些疾病死亡率的降低，在2005年挽救了16萬人的生命?！边@一里程碑式的進步，除得益于國家政策支持、治療水平提高外，最重要的就是循證臨床指南的出現(xiàn)，使得治療不僅有理而且有“據(jù)”。正是由于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的積累，使得預(yù)防戰(zhàn)線前移，新藥、新技術(shù)得以運用于臨床，提高了心血管病及腦卒中的治療水平。

上述資料顯示，在堅持循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，貫徹心血管病防治指南上我國現(xiàn)階段的臨床實踐與國外先進國家相比有著明顯的差距，特別是療養(yǎng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域仍有較大發(fā)展空間，開展心血管病療養(yǎng)防治已刻不容緩。

2 采取綜合措施促進指南的貫徹落實

2.1 加強對循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及指南方案的重視 近年基于大量循證醫(yī)學(xué)結(jié)論，針對心血管病防治所制定的一系列指南，為臨床工作提供了一個基本模板，對心血管病的規(guī)范化診治起到巨大的促進作用。這些指南的制定只是征服心血管病的第一步，將指南應(yīng)用于臨床，在實踐中努力貫徹落實指南精神才是心血管病防治工作中的最重要環(huán)節(jié)。醫(yī)生是指南具體執(zhí)行者，是落實指南的關(guān)鍵。目前特色科室、知名專家、先進技術(shù)已成為療養(yǎng)院的軟肋，業(yè)務(wù)干部多年從事一般療養(yǎng)服務(wù)工作，治療多限于老年病、慢性病，對康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識缺乏，加之療養(yǎng)員中健康者居多，患者少，醫(yī)務(wù)人員實踐機會少，習(xí)慣于傳統(tǒng)治療或不愿把過多精力用于遵循指南規(guī)定進行藥物種類或劑量的調(diào)整，而滿足于癥狀的暫時改善。與國外同行相比，部分醫(yī)務(wù)工作者對指南背后深層次的東西(如經(jīng)典的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的文獻)了解得不是很清楚，只知皮毛，沒有深入了解內(nèi)涵；對指南中的細(xì)節(jié)還有很多地方不明白，無法做到批判吸收；更談不上根據(jù)臨床實際指出指南的不足，提出獨到見解。因此應(yīng)改變現(xiàn)有觀念，學(xué)習(xí)指南不是為趕時髦，是為了解國內(nèi)外醫(yī)學(xué)最新信息和發(fā)展動態(tài)，快速更新專業(yè)知識。療養(yǎng)醫(yī)生應(yīng)充分重視循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，認(rèn)識到各種診療指南的科學(xué)性與重要性，并積極參予進行防治實踐，才能真正做到學(xué)指南、懂指南、用指南、守指南，有效推動指南的貫徹落實。

2.2 拓展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的培訓(xùn)機會 近年對于指南宣教工作主要集中在一、二線城市的大、中型醫(yī)院，而療養(yǎng)院及社區(qū)醫(yī)院則成為盲區(qū)，難以及時獲得新頒布的指南信息。療養(yǎng)醫(yī)生或由醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)直接分配，或由治療醫(yī)院調(diào)入，缺乏系統(tǒng)的保健、預(yù)防、療養(yǎng)、康復(fù)等療養(yǎng)專業(yè)知識及相關(guān)知識的培訓(xùn)；他們鮮有機會和資金參加繼續(xù)教育和學(xué)術(shù)交流，很大程度上限制了其對心血管病防治知識的掌握與提高。由于在療養(yǎng)院中缺乏醫(yī)療實踐，對指南接觸少，醫(yī)護人員的知識結(jié)構(gòu)存在著面寬而深度不足的缺陷，造成學(xué)科建設(shè)一直在低水平徘徊。醫(yī)務(wù)人員對指南的掌握程度是能否提高全社會防病治病水平更為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育應(yīng)作為提高醫(yī)務(wù)人員心血管病防治水平的主要手段，努力提高他們對指南的知曉率與遵從率對于提高心血管病診治水平大有裨益。療養(yǎng)科醫(yī)生應(yīng)在鞏固療養(yǎng)專業(yè)基礎(chǔ)上，注重在職培訓(xùn)、進修學(xué)習(xí)，積極參加學(xué)術(shù)會議，參與臨床診療和科研教學(xué)等活動，以促進療養(yǎng)學(xué)科的建設(shè)與發(fā)展。

2.3 加大政府及衛(wèi)生行政主管部門推廣指南的力度從美國過去數(shù)十年來預(yù)防保健的成功經(jīng)驗看，政府出面起主導(dǎo)作用，研究機構(gòu)組織的相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)會也是指南應(yīng)用的重要推手。有必要樹立“大健康，大衛(wèi)生”的觀念，破除“圍墻文化”，呼吁社會、政府及公眾共同了解并參與實現(xiàn)疾病規(guī)范化防控的廣泛聯(lián)盟。目前推廣普及指南的工作在大城市開展得較多，但一些邊遠(yuǎn)縣級城市(療養(yǎng)保健機構(gòu))開展得就不好。實施培訓(xùn)面臨諸多問題：有的醫(yī)生對培訓(xùn)意義認(rèn)識不夠；有的業(yè)務(wù)繁忙，系統(tǒng)學(xué)習(xí)時間缺乏；有的對某些培訓(xùn)模式不易接受；有的在培訓(xùn)費用及指南材料的獲取上面臨窘境。當(dāng)前療養(yǎng)院缺乏指南中所推薦的證據(jù)充分的各種治療藥物或器械，僅能進行最基本的檢診服務(wù)，對及時準(zhǔn)確地診斷、治療，正確評估、制定療養(yǎng)計劃并實施及評定療養(yǎng)效果造成了困難，客觀上制約了療養(yǎng)專業(yè)水平的提高，明顯落后于治療醫(yī)院水平。要解決這些難題，需要政府及衛(wèi)生行政主管部門給予政策、財政上的支持并有效地監(jiān)督落實；同時大醫(yī)院也要承擔(dān)協(xié)同發(fā)展建設(shè)的一份責(zé)任，搞好與療養(yǎng)院(社區(qū)醫(yī)院)的縱向聯(lián)盟，提供長期可持續(xù)發(fā)展的指南實踐基地。

2.4 增強與患者的互動、溝通，提高患者依從性 與病人建立相互信任、相互尊重的良好關(guān)系是提高患者依從性的重要前提。這要求醫(yī)護人員具有良好的整體素質(zhì)，除不斷更新診療觀念，提高理論水平外，還要掌握交流技巧，采用通俗易懂的語言與患者溝通，使他們獲得全面的健康教育知識。醫(yī)患溝通要堅持誠信、尊重、同情及耐心的原則，針對不同類型患者采取不同的溝通方式及方法[5]。療養(yǎng)院應(yīng)加強工作主動性，提供充分的醫(yī)療咨詢時間，做到早計劃、早安排，必要時可將療養(yǎng)員資料進行系統(tǒng)管理，建立共享數(shù)據(jù)庫，發(fā)展和完善隨訪制度。同時注重健康教育的延伸性，通過查房、醫(yī)療咨詢、講座、印制宣傳冊、贈送DVD光盤等多種手段開展健康教育，不斷將健康知識滲透給療養(yǎng)對象，實現(xiàn)療養(yǎng)一時，受益一世[6]。醫(yī)療費用是影響患者治療依從性的重要因素，既要科學(xué)合理用藥，又要考慮患者的經(jīng)濟承受能力，解除患者用藥顧慮，盡量使用價廉效佳、使用方便的藥物來降低治療費用，宣傳藥物正確的使用方法，防止藥品不良反應(yīng)，使其得以堅持和貫徹。“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式要求從三維角度對待患者，除考慮患者的病情及經(jīng)濟條件外，更要考慮患者的心理精神因素。心血管病患者常有焦慮和抑郁的心理情緒，指導(dǎo)患者了解發(fā)病機制及病情轉(zhuǎn)歸，解除患者思想顧慮或運用肌肉松弛療法和音樂松弛療法調(diào)整其行為方式。通過一系列心理疏導(dǎo)糾正患者不良的心理狀態(tài)，緩解壓力源，提高生存質(zhì)量?？稍卺t(yī)生、護士參與下開辟保健知識園地，展出供不同文化程度的患者學(xué)習(xí)的書籍、掛圖等資料，在家屬探視時間播放錄像并進行個別技能指導(dǎo)，可取得家庭的幫助和支持，讓家屬參與配合提高患者遵醫(yī)性。

2.5 加快我國心血管病防治指南的“本土化”，制定療養(yǎng)特色指南 國內(nèi)現(xiàn)行的大多數(shù)指南雷同且瑣碎，大部分是修改國外已有的證據(jù)材料，未做自己的研究，無法體現(xiàn)本國人群特點，并且由于醫(yī)藥企業(yè)的參與，其內(nèi)容不可避免地受到商業(yè)化影響，這都無益于臨床醫(yī)師的學(xué)習(xí)和操作。所以指南制定的“本土化”，對指南的推廣肯定具有促進作用。要制訂中國自己的指南，必須提高中國的臨床研究水平，學(xué)術(shù)機構(gòu)應(yīng)努力推進以我國人群為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)研究的組織實施。作為發(fā)展中國家，循證醫(yī)學(xué)的研究還處于起步階段，隨著真正以中國人為基礎(chǔ)進行的大樣本隨機對照臨床試驗及其本土化證據(jù)的增多，所制訂指南的可靠性亦會大大提高。這應(yīng)該在權(quán)威學(xué)術(shù)機構(gòu)及專家們的指導(dǎo)下進行，強調(diào)公益、規(guī)范、預(yù)防與創(chuàng)新的基本思想及回歸人文、回歸臨床、回歸“三基三嚴(yán)”的核心思想，在制定指南過程中堅持學(xué)術(shù)的獨立性，遵循公開、公正、客觀的原則，更為充分地征求同行的意見，接受咨詢、質(zhì)疑；廣大醫(yī)務(wù)工作者也要有意識地參與指南的制定，充分地交換意見，通過網(wǎng)絡(luò)論壇討論等形式，有助于推出更為適合我國國情的文件。隨著療養(yǎng)學(xué)科的不斷發(fā)展，更應(yīng)把握契機，善待現(xiàn)狀，借鑒臨床醫(yī)療指南，本著“多學(xué)科”、“實用更新”、“靈活清晰”的宗旨，在制定規(guī)范化療養(yǎng)上，可結(jié)合當(dāng)?shù)氐馁Y源和療養(yǎng)水平，制訂出合適的指導(dǎo)性意見。

心血管病可防可治，任務(wù)艱巨，療養(yǎng)院貫徹落實指南，任重而道遠(yuǎn)。讓我們轉(zhuǎn)變理念，堅持以人為本和科學(xué)的發(fā)展觀，堅持預(yù)防為主，用循證醫(yī)學(xué)原則指導(dǎo)心血管疾病的預(yù)防，讓實踐緊拉指南的手，使心血管病綜合防治在療養(yǎng)醫(yī)學(xué)中逐步向規(guī)范化、規(guī)?；?、信息系統(tǒng)化發(fā)展。

[1]呂卓人，薛小臨，黃若文.循證醫(yī)學(xué)觀念在心血管危險控制中的應(yīng)用[J].中華心血管病雜志，2001，29(8)：510-512.

[2]戴明，盧祥發(fā)，陳月英，等.循證醫(yī)學(xué)在療養(yǎng)醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用探討[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2005，12(3)：291-292.

[3]中華人民共和國衛(wèi)生部.2009年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/ptjty/digest2009/T4/sheet004.htm，2009-05-20/2009-07-21.

[4]李覺，布艾加爾·哈斯木，胡大一，等.心腦血管疾病和高危住院患者血脂異常及他汀類藥物干預(yù)狀況的調(diào)查[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85(33)：2358-2360.

[5]支凱林，金月紅.淺談加強醫(yī)患溝通在醫(yī)療工作中的作用[J].人民軍醫(yī)，2009，52(1)：11.

[6]羅毅.做好軍隊在職中高級干部療養(yǎng)工作的思考[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2004，11(6)：586.