小腸穿孔的診斷與治療體會

苑士軍 黑龍江省綏化市北林區(qū)秦家鎮(zhèn)衛(wèi)生院（152021）

小腸穿孔的診斷與治療體會

苑士軍 黑龍江省綏化市北林區(qū)秦家鎮(zhèn)衛(wèi)生院（152021）

小腸穿孔；診斷；綜合療法；中西醫(yī)結合外科學

小腸穿孔在腹部損傷中是較為常見的多發(fā)病，一旦確診，治療并不復雜，但如不能早期診斷、早期處理，將會造成嚴重的后果，甚至死亡。

1 病因

小腸穿孔可以按原因分為創(chuàng)傷性與非創(chuàng)傷性兩大類，也可按是否有腹壁穿透分為開放性和閉合性兩大類。創(chuàng)傷類占大多數。隨著工業(yè)化進程有逐年上升的趨勢，由于有明顯的創(chuàng)傷史，大多數診斷并不困難，但是對于復合傷特別是如顱腦創(chuàng)傷、休克患者由于病史問不出，合并疾病成為主要矛盾，如果醫(yī)生經驗不足，非常容易造成誤診。非創(chuàng)傷性類原因較多，常見的有：傷寒、結核、Crhon's病、潰瘍性結腸炎、腫瘤（良、惡性）、過敏性紫癜、急性出血性腸炎、放療、腸道異物、先天性腸道畸形（主要發(fā)生在嬰兒）、腸梗阻（如腸套疊等）、自發(fā)性非特異性腸穿孔等。由于這些基礎病臨床表現可能并不典型，加之一般都是急診因為腹膜炎手術，所以術前對基礎病的確診率非常低。但是術后，特別是病理檢查回報后，仔細詢問病史。詳細的病史和認真查體仍然是減少誤診的關鍵環(huán)節(jié)[1]。

2 早期診斷

在開放性腹部損傷時，臨床醫(yī)師自然會想到有無腸損傷的可能，有些病例可以直接看到腸管溢出傷口。因此，易于早期作出腸損傷的診斷，而對于閉合性腸損傷的診斷在部分早期患者有時卻比較困難。如腸破裂口小，由于腸痙攣、黏膜外翻、腸內容物或大網膜堵塞裂口，則缺乏典型的腹膜炎體征。診斷要根據腹部外傷史，仔細分析傷情，包括外力作用方式及受力的部位，結合臨床表現和腹部體征確定有無腹腔臟器損傷。如診斷有困難，可通過X線、超聲檢查及腹腔穿刺等以協助診斷。X線片示膈下游離氣體雖有確診價值，如為陰性亦不能完全排除。如條件允許可行消化道碘油造影，觀察有無造影劑外溢，以明確診斷。對臨床高度懷疑、腹穿陰性者，可行腹腔灌洗，診斷率更高[2]。

3 漏診原因分析

①閉合性小腸損傷常被復合傷所掩蓋。②因手術探查不仔細，造成遺漏。閉合性腹部外傷往往存在多個臟器損傷或一個臟器多處損傷，探查手術時，僅滿足于發(fā)現主要臟器的損傷，而忽略對小腸的全面探查。③閉合性小腸損傷的癥狀和體征較輕，進展較慢或因癥狀隱匿而漏診，有時因小腸破裂口較小，裂口被外翻的黏膜、凝血塊、腸內容物或大網膜暫時堵塞，傷后小腸蠕動暫時被抑制，斷離殘端環(huán)狀肌痙攣性收縮，均可暫時阻止腸內容物外溢，臨床癥狀及體征暫時隱匿，從而增加了診斷的難度，造成漏診、誤診[3]。

為了盡量做到早期診斷，防止漏診，我們必須做到：①詳細詢問受傷經過，如受傷部位，外力的大小、方向、傷后患者的反應等，全面仔細的檢查。如腹部壓痛的部位、范圍，肝濁音界的變化，移濁情況，腸鳴音的改變等，一時不能明確診斷的應反復檢查，了解上述體征的動態(tài)變化。必要時可行腹腔灌洗，對早期診斷幫助很大。②手術探查應全面徹底，不能以發(fā)現肝脾損傷而滿足，應由屈氏韌帶向回盲部或相反方向依序仔細檢查。如發(fā)現腸系膜損傷范圍直徑在5cm以上或腸管缺血或挫傷范圍超過腸周徑，腸壁漿肌層血腫嚴重者，均應用熱鹽水濕敷數分鐘，以觀察其是否失活，如不能存活，應將該段腸管切除[4]。

4 治療

外傷性小腸穿孔一經診斷或高度懷疑應立即手術探查，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。其預后取決于早期診斷及合理處置。術中探查應依序、全面。手術應簡單有效。小腸腸壁血供豐富，有漿膜覆蓋，愈合能力強，行單純修補即可。對各段腸道的損傷視具體情況選用適當的手術方式。對腹腔感染的處理，術中全部用大量生理鹽水沖洗腹腔，灌入甲硝唑液250～500ml，放置有效的引流，夏穗生認為引流得當，有助于術后恢復，引流不當或未引流者，可能引起嚴重后果。術后加強抗感染治療，糾正水、電解質、酸堿失衡，保證引流通暢、徹底。

小腸穿孔的治療一般并不困難，但是仍要注意以下問題：①創(chuàng)傷性穿孔患者注意對其它合并癥的處理?；A醫(yī)院或者注意了其它合并癥的處理，忽視了小腸穿孔的處理；或者注意了小腸穿孔的處理，忽視了其它合并癥的處理等情況，文獻常有報道。②警惕多發(fā)穿孔。③重視對基礎病的及時診斷與治療。非創(chuàng)傷性腸穿孔患者多數有明顯的基礎疾病，有時憑肉眼觀察

可能腸道病變不明顯，但是術后病理檢查發(fā)現特殊病變，因此不要輕易下非特異性腸穿孔的診斷。

[1] 黃志強.腹部創(chuàng)傷的臨床救治[J].中華創(chuàng)傷雜志,1998,8(14):195.

[2] 吳階平,裘法祖.黃家駟外科學[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:1015.

[3] 鄒榮莉,鄭耐真,秦明惠.B超診斷小腸穿孔破裂的體會[J].陜西醫(yī)學雜志, 1995,24(11):694.

[4] 趙濱,李欣.兒童腸及腸系膜鈍性損傷的CT診斷[J].放射學實踐,2003,18 (12):865-867.

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.09.162

1672-2779（2010）-09-0176-02

2010-03-27）