國際聯合委員會質量路線圖：促進以患者為中心的醫(yī)療

■ Karen H. Timmons

國際醫(yī)療衛(wèi)生機構認證聯合委員會(Joint Commission International, JCI)是一個知名的國際認證機構，它在醫(yī)療安全和質量方面有很大的影響力，它提出了質量路線圖：促進以患者為中心的醫(yī)療，基本要求主要明確了五大領域的質量與安全，醫(yī)療機構據此可以持續(xù)地循序漸進地提高醫(yī)療質量和患者安全。

1 五大關鍵領域的質量與安全

1.1 領導層的程序和責任

要改善醫(yī)療質量和安全，最核心的一個因素取決于醫(yī)療機構最高管理層的管理能力和領導能力。

1.1.1 對有關人類研究課題的監(jiān)管。以人為實驗對象的生物醫(yī)學研究必須加強監(jiān)管，因為無論從用藥，還是藥物的試驗，任何項目的研究，對于受研人體都會有一定的影響和風險。所以在這個過程中研究人員一定要遵從最高的職業(yè)道德標準。

1.1.2 高危患者治療的規(guī)章制度和程序。對于高?；颊哌M行治療和特殊護理，比如處于昏迷狀態(tài)或者免疫系統出現問題的患者，必須要有相關的程序和流程指導醫(yī)護人員，保證患者的安全。

1.1.3 對患者和家屬權利的重視?；颊呒捌浼覍賹τ卺t(yī)療組織的質量安全是非常重要的，世界衛(wèi)生組織認識到如果能讓患者在醫(yī)療衛(wèi)生中實施自己的權利，并且參與其中，同時獲取信息，醫(yī)護人員并且以患者能夠理解的語言進行溝通，那么整個醫(yī)療體系就會有更好的改進。

1.1.4 遵紀守法?；颊呒捌浼覍僖话阏J為醫(yī)療機構會按照各種法律法規(guī)要求做好醫(yī)院感染控制、水的清潔等事情，但是很多醫(yī)療機構并非如此，以至于醫(yī)院員工和患者就會面臨風險。所以醫(yī)院內部必須要有一個明確的組織結構并且有責任分配保證，由相應的高層領導對此負責。

1.1.5 質量管理和風險管理的有機結合。隨著醫(yī)院的發(fā)展，醫(yī)院內部需要管理的內容和項目會越來越多。醫(yī)院的整個數據庫是需要和其他一些項目分開管理的，這有時就會影響到臨床治療信息、風險管理和其他類似的項目質量管理，所以就要對各種因素進行綜合協調，保證各種醫(yī)療資源得到最有效的利用，同時要對整個質量以及患者安全進行高屋建瓴的管理。

1.1.6 合同監(jiān)管。有些國家醫(yī)療機構的清洗服務、餐飲、膳食、設備的維護等服務，可能會由第三方提供。這些都可能會影響醫(yī)療機構的安全和質量，所以醫(yī)院必須要有明確的流程保證所有的合同和協議能夠進行評審，同時把質量要求放到合同中。

1.1.7 合作管理。合作管理對于改進患者安全和醫(yī)療質量是很關鍵的。醫(yī)院要對所作的改進和進步一直持續(xù)下去，無論是用藥還是其他方面都要深入地滲透到各個組織下層的機構中，所以醫(yī)院要把整個組織的目標徹底地實施，同時保證各個單元之間能夠進行有效的合作。

1.1.8 質量和安全方面的領導力。領導力對于一個以質量和安全為重點的組織來說是很重要的，領導層要承擔起質量和安全的責任。在組織結構中，高層領導必須要保證以安全為中心的醫(yī)院文化，同時也要保證整個組織的信仰和價值觀能夠支持醫(yī)院員工不斷地改進醫(yī)療質量和患者安全，加強其領導力。

1.1.9 領導職責和責任明確。領導層要明確任何以質量為主的組織能夠對上級領導負什么責任，要有一個明確的概念，每天的日常運營應該如何管理和監(jiān)督。如果沒有明確的領導層的責任，就沒有辦法保證醫(yī)療質量和患者安全，質量和安全也不會被醫(yī)療機構視為工作重點。

1.2 合格的隊伍及能力

審核醫(yī)師和護士的從業(yè)資格，評審他們是否稱職?？梢該碎_發(fā)出一種路線圖，以便提高醫(yī)院員工的能力和技能。

1.3 員工工作環(huán)境和患者就醫(yī)環(huán)境的安全

在醫(yī)療領域中，要解決控制傳染的問題，包括洗手和排除一些障礙，比如說一些封閉的醫(yī)療廢物的處置和一些緊急的應急計劃等，各個醫(yī)療機構在醫(yī)療領域中都應該建立起自己的安全環(huán)境。

1.4 患者的臨床醫(yī)療

患者的臨床醫(yī)療是五個關鍵領域中最核心的。因為醫(yī)療領域具有高風險性，特別是外科手術、手術麻醉和輸血等方面。所以醫(yī)護人員在給患者進行輸血或手術時必須按照相關程序，確認患者的身份。

1.5 改進質量和安全

如何搜集監(jiān)控發(fā)生不良事件的數據，提高患者的滿意度以及臨床監(jiān)管力度，是醫(yī)療質量評價中一個深遠的問題。

2 認證

醫(yī)療機構如果要進行單病種等項目的認證，就要搜集和分析相關數據，同時要讓患者參與關于自身治療的決策，這和評審的程序是不一樣的。

3 評審

評審事實上主要是降低醫(yī)療風險。通過評審，可以為領導者提供一個能讓患者受益的工具，同時改進醫(yī)療機構提供醫(yī)療服務的質量和安全?；颊呦Ｍt(yī)護人員能為自己提供高質量的醫(yī)療服務，同時從道德角度上也要做到這些，通過評審就可以使之持續(xù)改進。評審就是按照評估標準真正地把質量管理系統地整合進去，同時對醫(yī)院進行系統性的評估。

目前，最基本的評審就是持續(xù)改進質量安全。評審涉及到目標、外部評審標準以及對于醫(yī)護人員參與專業(yè)標準的開發(fā)和調查，同時把重點放在不斷改進質量上。制訂標準要考慮患者安全，要以安全文化為基礎，包括患者管理、透明度，同時鼓勵患者積極地參與評審過程，主要是防止醫(yī)療差錯的發(fā)生。

評審還要有一個打分的策略，要有一個非常嚴格的、可靠的系統進行評估，整個設計要有利于獲取公眾信任，同時能夠持續(xù)改進，和現有的機構可以融合。

4 高級評審

為了能夠讓那些醫(yī)療質量好的醫(yī)療機構由于他們卓越的服務和表現而獲得認可和認證，使之與一般的評審加以區(qū)分，可以按照更高的要求對此類醫(yī)療機構進行高級評審。

患者參與整個評審過程是不可或缺的一部分，醫(yī)療機構對患者的投訴或抱怨應該作出反應，鼓勵患者及其家屬大聲講出來他們的抱怨和憂慮。即Speak Up 七字方針。S——有任何問題一定要說出來，如果還不明白就重復的問。因為身體是你的，你有知情權；P——留心你的治療，永遠要清楚你從正確的專業(yè)人士那里獲得了正確的治療和藥物，不可相信假設；E——你的病自己要清楚，要多了解你做的化驗和你的診療計劃；A——請一位你信任的家庭成員或朋友做你的辯護人（或是顧問、支持者）；K——搞明白你在服何種藥物，為什么要服用？醫(yī)療差錯是經常發(fā)生的；U——一定要去有嚴格批準資質的醫(yī)療機構就診；P——你要參與所有對你采取的治療措施，只有你才是醫(yī)療團隊的核心。這樣可以協助預防醫(yī)療差錯，避免手術誤差，了解活體器官提供信息，應用自身的醫(yī)學知識避免治療差錯，并且了解有關醫(yī)學研究事宜。只有積極地讓患者參與進來才可以減少醫(yī)療差錯的發(fā)生。因為患者參與是整個醫(yī)療系統中有益的補充，是整個治療路徑中的核心，可以幫助醫(yī)護人員減少在醫(yī)療活動中出現醫(yī)療差錯。通過患者參與，也可以讓患者更好地理解醫(yī)護人員的做法。為了避免醫(yī)療差錯，醫(yī)務人員還應該注意解決以下問題：（1）看起來相似、聽起來相似的藥名；（2）患者的身份確認；（3）移交患者時的溝通與交流；（4）在正確的部位實施正確的手術操作；（5）高濃度電解質溶液的監(jiān)管；（6）變更治療時確認用藥的準確性；（7）避免插管/置管時的錯誤連接；（8）注射用具的一次性使用問題；（9）改進手部衛(wèi)生（洗手），預防醫(yī)源性感染。