保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的經(jīng)驗(yàn)分享

■ Mark R.Chassin

1 質(zhì)量和安全問(wèn)題都是全球性的

醫(yī)療服務(wù)存在的質(zhì)量問(wèn)題和安全問(wèn)題都是全球化的。聯(lián)合委員會(huì)（JC）在美國(guó)以及國(guó)際上采取了新的措施幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決其面臨的挑戰(zhàn)，解決他們的醫(yī)療質(zhì)量和安全問(wèn)題。

在15至20年前，雖然有充分的證據(jù)表明存在著嚴(yán)重的醫(yī)療質(zhì)量和安全問(wèn)題，但是并沒(méi)有引起充分的重視?，F(xiàn)在的情況完全不同了，尤其是在過(guò)去10年中，全世界都在進(jìn)行著重大的努力，所有的醫(yī)療體系都在努力地提升其安全和質(zhì)量水平，盡管各國(guó)付出了巨大的努力，也產(chǎn)生了一些重要的影響，但仍然還存在嚴(yán)重的質(zhì)量和安全問(wèn)題，仍然存在嚴(yán)重并發(fā)癥的情況，在有的時(shí)候沒(méi)有提供非常有效的醫(yī)療和護(hù)理。還有一個(gè)非常嚴(yán)重的問(wèn)題就是過(guò)度醫(yī)療，過(guò)度地在門診使用一些醫(yī)療處理方式。舉個(gè)例子，在美國(guó)大約20％的抗生素處方都是在醫(yī)院以外的地方用的。同時(shí)，也存在過(guò)度使用影像診斷的問(wèn)題，而且非常嚴(yán)重。

很多復(fù)雜的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題事實(shí)上是非常嚴(yán)重的，各利益相關(guān)群體都在要求不斷地提升質(zhì)量，使之做到最好，尤其是在美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)，不斷地討論如何提升和解決醫(yī)療質(zhì)量和安全的問(wèn)題。

在任何一個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)中都尚未實(shí)現(xiàn)所有質(zhì)量領(lǐng)域達(dá)到持續(xù)性優(yōu)秀的品質(zhì)，這是大家耳熟能詳?shù)娜蛐再|(zhì)量和安全問(wèn)題，可以說(shuō)在國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)（JCI）工作的每個(gè)國(guó)家里都發(fā)現(xiàn)了這些問(wèn)題，而且他們的醫(yī)療衛(wèi)生體系并沒(méi)有得到有效的解決。持續(xù)性的優(yōu)秀品質(zhì)是我們的患者所歡迎和希望的，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專業(yè)人士預(yù)期在未來(lái)希望實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。JCI和聯(lián)合委員會(huì)被指定為世界衛(wèi)生組織患者安全解決方案的唯一合作中心，第一次指定是在2005年，4年之后的2009年我們又一次被指定為唯一合作中心，為期4年。而第一個(gè)與世界衛(wèi)生組織合作的產(chǎn)品就是通過(guò)全球性的努力，為所有的醫(yī)療體系找到目前仍然存在安全和質(zhì)量隱患，以便提升質(zhì)量和安全。

2 JCI的患者安全解決方案

JCI是一個(gè)全球的網(wǎng)絡(luò)，我們有一個(gè)國(guó)際性的顧問(wèn)委員會(huì)，對(duì)于所有可能的安全和質(zhì)量的問(wèn)題進(jìn)行評(píng)估。然后把每個(gè)問(wèn)題識(shí)別出來(lái)，并且分析這些問(wèn)題是什么，分析其對(duì)于安全和質(zhì)量產(chǎn)生的影響有哪些證據(jù)，并且列出行動(dòng)建議和所需資源，這些患者安全的解決方案是可以在JCI的網(wǎng)站上得到的。2007年5月出版的《患者安全解決方案序言》，它已經(jīng)翻譯成了中文，是由世界衛(wèi)生組織進(jìn)行翻譯的。

除了使大家重視所有我們提供的JCI網(wǎng)站上能夠得到的文件之外，還要強(qiáng)調(diào)，所有這些問(wèn)題存在的領(lǐng)域都是具有全球性質(zhì)的，它代表著非常嚴(yán)重的質(zhì)量挑戰(zhàn)。這種挑戰(zhàn)在美國(guó)是以各種各樣的形式反映出來(lái)的，我們制訂了“國(guó)家患者安全目標(biāo)”希望能夠?qū)崿F(xiàn)。所有的國(guó)家的醫(yī)療體系都有自己的獨(dú)特性，它有自身的特點(diǎn)，但是我們要承認(rèn)這些高度的安全和質(zhì)量挑戰(zhàn)的問(wèn)題是全世界的醫(yī)療提供者所面臨的共同的問(wèn)題。所以我們希望大家攜手合作，共同探尋一個(gè)長(zhǎng)期的、真正有用的解決方案。

2.1 關(guān)于質(zhì)量和安全問(wèn)題的舉例

一些證據(jù)證明一些項(xiàng)目和一些問(wèn)題越來(lái)越引人注目，給大家舉一些例子，這些例子是美國(guó)新聞報(bào)道的，從2008年開(kāi)始有一個(gè)醒目的標(biāo)題，就是有一個(gè)住院的女性患者，她的一個(gè)腎里面長(zhǎng)了腫瘤，但是由于醫(yī)生的判斷錯(cuò)誤，將健康的腎取了出來(lái)，而長(zhǎng)了腫瘤的腎并沒(méi)有割掉。另外一件事是，病人是右側(cè)的髖骨斷了，但是他們做手術(shù)的是左側(cè)的髖骨。還有一個(gè)錯(cuò)誤是腦外科動(dòng)手術(shù)的時(shí)候弄錯(cuò)了部位。還有一家醫(yī)院在關(guān)節(jié)這方面做手術(shù)的時(shí)候做錯(cuò)了一只腳。都柏林報(bào)道，某個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者摘錯(cuò)了一個(gè)腎，跟美國(guó)的情況是一樣的。這些都是全球性的一些問(wèn)題，外科手術(shù)的程序是相似的。全世界的衛(wèi)生系統(tǒng)都面臨著同樣一些災(zāi)難性的錯(cuò)誤，但是這些錯(cuò)誤完全是可以防范的。

2.2 我們?nèi)绾尾拍茏龅酶?/p>

如何才能實(shí)現(xiàn)可持久的改進(jìn)，保證我們的質(zhì)量安全，我們應(yīng)該將這些改進(jìn)記錄下來(lái)，向所有的利益相關(guān)者保證我們這些記錄，給他們提供很好的記錄在案的成績(jī)。如果只是改進(jìn)一點(diǎn)點(diǎn)是完全不夠的，大概有兩大主要因素與這項(xiàng)改進(jìn)的實(shí)施相關(guān)，一是能力，在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中需要一定的能力執(zhí)行穩(wěn)健的流程改進(jìn)。另外，還要建立一套所需要的安全文化。需要一種穩(wěn)健的改進(jìn)，我們的確有一些案例，使用一套系統(tǒng)的方法解決這方面的問(wèn)題，的確能夠帶來(lái)高效的、持久的、卓越的結(jié)果。這些工具產(chǎn)生在全世界很多的行業(yè)中，比如說(shuō)豐田的管理。有些行業(yè)是15年、20年前采用全面質(zhì)量管理的。在我們這個(gè)行業(yè)使用的過(guò)程中帶來(lái)的結(jié)果是非常復(fù)雜的，在美國(guó)我們有幾個(gè)地方已經(jīng)開(kāi)始實(shí)現(xiàn)這樣的做法了，但是并不是很多。我們一些經(jīng)驗(yàn)證明這些方法應(yīng)用到我們最嚴(yán)重的安全質(zhì)量問(wèn)題中同樣有效。這些流程原來(lái)是適用于商務(wù)行業(yè)和工業(yè)行業(yè)的，的確是可實(shí)施的一些解決方案。在過(guò)去25年中，我在這個(gè)領(lǐng)域感覺(jué)到這些方法的確能夠改進(jìn)我們臨床的一些結(jié)果。如果實(shí)施得好，無(wú)論是藥師還是醫(yī)師的確能夠給他們帶來(lái)一些改進(jìn)。因?yàn)檫@是給他們提供了一種科學(xué)方法，這種科學(xué)方法應(yīng)該得到醫(yī)師的尊重。

2.3 可供借鑒的其他領(lǐng)域的風(fēng)險(xiǎn)管理方法

如果我們問(wèn)這樣的問(wèn)題，是不是會(huì)預(yù)計(jì)有一個(gè)更健康的、更加安全的高質(zhì)量的系統(tǒng)？特別是在認(rèn)證過(guò)程中我們?cè)撊绾翁峁┽t(yī)療服務(wù)？在我們看來(lái)沒(méi)有一個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)能夠?qū)崿F(xiàn)持久的優(yōu)越性或者是卓越性，所以我們應(yīng)該看看其他的機(jī)構(gòu)怎么做的，他們是如何管理他們的風(fēng)險(xiǎn)的。那些高可靠性的組織，他們對(duì)于高度危險(xiǎn)管理得非常好，他們將這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)大大降低，甚至降低到上千、上萬(wàn)倍。

2.3.1 “高可靠性”的理念。一些高可靠性組織如汽車業(yè)、飛機(jī)業(yè)或者是核電站、發(fā)電站等風(fēng)險(xiǎn)管理做得非常好，他們有兩個(gè)共性，一是有統(tǒng)一的工具和原則來(lái)管理風(fēng)險(xiǎn)，另外還有一系列的執(zhí)行工具，這些工具已經(jīng)得到了長(zhǎng)時(shí)間的驗(yàn)證，可以實(shí)現(xiàn)持久的安全和降低風(fēng)險(xiǎn)。他們也有一些特定的安全文化，這種文化已經(jīng)在這些機(jī)構(gòu)流行很久了。韋克是一個(gè)學(xué)者，他倡導(dǎo)了“高可靠性”的理念，他是這樣描述安全的：安全是一種動(dòng)態(tài)的非事件。因?yàn)楦呖煽啃缘慕M織當(dāng)中不會(huì)發(fā)生什么壞的事情，如果用很好的尺度來(lái)衡量是很難衡量的。能夠衡量的是一些可能會(huì)發(fā)生事件，但是沒(méi)有發(fā)生的事件這對(duì)于衡量的尺度來(lái)說(shuō)是非常難的一個(gè)挑戰(zhàn)。另外一個(gè)是動(dòng)態(tài)，在這些機(jī)構(gòu)中，在一個(gè)表面非常平靜的機(jī)構(gòu)中了解內(nèi)部動(dòng)態(tài)發(fā)生的一切，找到它的隱患。這些機(jī)構(gòu)通過(guò)一系列的規(guī)則或者是流程非常奏效地重復(fù)使用，實(shí)現(xiàn)了他們的高可靠性。高可靠性組織中的任何一個(gè)人一直在關(guān)心他們的環(huán)境和流程，來(lái)尋找任何細(xì)小的線索。這個(gè)線索是異常的線索，這種線索可能會(huì)導(dǎo)致一些失敗或者是錯(cuò)誤，在其他的情況下有一些偏差。在這種情況下高可靠性的組織就可以未雨綢繆。有這么一種高可靠性用于醫(yī)療行業(yè)將是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程。我想這種強(qiáng)勁的流程工具穩(wěn)健的改進(jìn)可以使我們實(shí)現(xiàn)高可靠性。

2.3.2 穩(wěn)健的流程改善。這在國(guó)際范圍內(nèi)是分幾個(gè)步驟的，我們認(rèn)為他們能夠改善我們所處理的這些機(jī)構(gòu)，改進(jìn)他們的質(zhì)量和安全，下面是一些工具。這里面包括了“六西格瑪”的工具合，包括定義、測(cè)量、分析、改進(jìn)、管理。這幾個(gè)步驟他們至關(guān)重要的解決了臨床安全的質(zhì)量問(wèn)題。最后的一個(gè)步驟嵌入干預(yù)。在日常工作中，經(jīng)常碰到這樣的情況，我們會(huì)派一個(gè)很好的團(tuán)隊(duì)檢查這方面的工作，這個(gè)問(wèn)題可能有時(shí)候轉(zhuǎn)移到其他的部門了，我們回顧一下這個(gè)流程所從事的工作，比如說(shuō)6個(gè)月或者是一年前突然發(fā)現(xiàn)這個(gè)流程又回去了，就是啟動(dòng)流程之前的樣子。所以在日常工作中我們給他們提出更高的要求，就是他們應(yīng)該做得更多保證臨床的安全和質(zhì)量。一個(gè)持續(xù)成功的處方，就是一個(gè)穩(wěn)健流程的改進(jìn)工具，幫助團(tuán)隊(duì)找到一個(gè)辦法，將其解決方法嵌入到日常工作中，這樣才能在長(zhǎng)遠(yuǎn)的情況下有一個(gè)積極的產(chǎn)出。

還有其他一些解決辦法，屬于中間的步驟。這是非常重要的。一旦我們確認(rèn)了問(wèn)題是什么，比如說(shuō)洗手，手部衛(wèi)生沒(méi)有百分之百合規(guī)，我們將這個(gè)問(wèn)題放大。接下來(lái)我們調(diào)查為什么洗手這個(gè)流程沒(méi)有奏效？給大家具體舉幾個(gè)例子，為什么這么重要的手部衛(wèi)生得不到解決？比如說(shuō)我曾經(jīng)在一家醫(yī)院做過(guò)研究，這是這個(gè)團(tuán)隊(duì)關(guān)注的課題，他們向常規(guī)實(shí)驗(yàn)室報(bào)告的時(shí)候沒(méi)有檢測(cè)的數(shù)據(jù)，所以我們將所有利益相關(guān)者召集到一個(gè)會(huì)議上查找一下這個(gè)問(wèn)題到底多么嚴(yán)重，比如說(shuō)抽血的測(cè)試結(jié)果出來(lái)，如果超過(guò)3個(gè)小時(shí)就是很大的問(wèn)題，應(yīng)該縮短這個(gè)時(shí)間。在這方面缺乏數(shù)據(jù)，它怎么發(fā)生的，這個(gè)團(tuán)隊(duì)搜集了一些信息，比如說(shuō)他們每天早上4點(diǎn)觀察整個(gè)的流程，比如說(shuō)抽血、測(cè)血等等，31％日常操作超過(guò)了3個(gè)小時(shí)。這個(gè)測(cè)量的結(jié)果最后追究原因就是大家相互指責(zé)，醫(yī)生怪護(hù)士，護(hù)士怪護(hù)工等等，相互推卸。什么原因?qū)е铝诉@個(gè)時(shí)間的延誤？尤其是在這個(gè)時(shí)間段為什么會(huì)耽誤？但由于相互推諉找不出原因來(lái)。這個(gè)團(tuán)隊(duì)用了一個(gè)穩(wěn)健的改進(jìn)方法，通過(guò)量化的辦法衡量這個(gè)流程，他們感覺(jué)到非常吃驚。那些采血的人自己有自己的一套做法，比如說(shuō)大批量、小批量，和批處理的做法有關(guān)，這種做法是護(hù)工自己想出來(lái)的。采血工作早上6點(diǎn)就開(kāi)始了，而在6點(diǎn)鐘的時(shí)候就有很多積壓了，總有一個(gè)時(shí)間的耽擱。有些患者是不是采血也存在困難？在這方面又缺乏溝通。比如說(shuō)第一批采血的護(hù)工的技能可能不夠?qū)е铝说⒄`時(shí)間。調(diào)查的結(jié)果有三大原因，后來(lái)通過(guò)干預(yù)解決了這個(gè)問(wèn)題，大大改善了這種耽誤的情況。這個(gè)研究的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)在于你對(duì)于試圖解決的問(wèn)題必須了解它真正的原因。有時(shí)解決方案在一個(gè)地方很奏效，但是在另外一個(gè)地方不見(jiàn)得奏效，如果這個(gè)解決方案是針對(duì)原因而設(shè)計(jì)的，那么可以在其他地方也能奏效，不然的話就是我們對(duì)它的根本原因可能沒(méi)找清楚，所以這個(gè)方案是不能普遍生效的。這一點(diǎn)是非常難的，可能也是我們改進(jìn)工作中最重要的。事實(shí)上對(duì)于很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)這是一個(gè)問(wèn)題，但是對(duì)于高可靠性組織卻不是一個(gè)問(wèn)題。就是因?yàn)槲覀儾粫?huì)像高可靠性組織那樣經(jīng)常地使用一些原則。高可靠性組織具有較高的自動(dòng)化水平，而且在金融和航空機(jī)構(gòu)中他們也做了很多類似的工作，我們醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以這樣做，因?yàn)槲覀兊姆?wù)也是有人提供的，所以我們的挑戰(zhàn)就是要改變?nèi)藗兊男袨?，同時(shí)保證這個(gè)行為上的改變能夠長(zhǎng)期持續(xù)下去，這就是為什么我們這些持續(xù)性的流程改進(jìn)工具是非常重要的。

2.4 醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)ζ渌I(lǐng)域改進(jìn)工具的應(yīng)用

我們也在內(nèi)部使用這些工具改進(jìn)我們的流程。從2008年早些時(shí)候我們已經(jīng)開(kāi)始了第二輪的培訓(xùn)，我們的目標(biāo)就是能夠把這些工具以及它所代表的理念在整個(gè)JCI聯(lián)合委員會(huì)中徹底地灌輸下去，無(wú)論是在美國(guó)還是從國(guó)際的角度要求其他的組織使用這些工具。我們認(rèn)為這些工具是非常有效的，如果其他機(jī)構(gòu)想用這些工具，當(dāng)然這是他們自愿的。我們?cè)诿绹?guó)質(zhì)量協(xié)會(huì)所做的手冊(cè)中體現(xiàn)了，它主要是代表那些高素質(zhì)的從業(yè)人員，這里面主要是講到了我們聯(lián)合委員會(huì)內(nèi)部使用的工具和方法，對(duì)于這些方法不要總是說(shuō)，要自己身體力行地去做，也就是說(shuō)行動(dòng)的力量總是比語(yǔ)言強(qiáng)大的。

這些工具不僅僅能夠幫助我們做流程改進(jìn)，使我們的流程簡(jiǎn)單化，使他們更多地降低錯(cuò)誤，同時(shí)在這個(gè)過(guò)程中使用這些工具把重點(diǎn)放在我們內(nèi)部最重要的問(wèn)題改進(jìn)上。因?yàn)槲覀兪且粋€(gè)認(rèn)證評(píng)審機(jī)構(gòu)，主要是根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)檢查其他的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有人會(huì)問(wèn)“關(guān)注客戶”是什么意思？首先，最重要的就是我們的任務(wù)是幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)改進(jìn)服務(wù)的，目標(biāo)是改進(jìn)他們?yōu)榛颊咛峁┑姆?wù)，這并不意味著我們的調(diào)查很容易就做得到。我們的利益相關(guān)者不希望簡(jiǎn)簡(jiǎn)單單地做個(gè)調(diào)查就行了，他們希望有一個(gè)平衡的、徹底的、完全的評(píng)估。而且這些改進(jìn)的信息能夠以一種非常積極的、適合于學(xué)習(xí)的環(huán)境促進(jìn)改進(jìn)。

我們避免懲罰性的方法，并不是說(shuō)對(duì)這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管或者是監(jiān)控，這并不是我們的愿景，我們必須要從客戶那里學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)到的這些東西要幫助我們改進(jìn)非常嚴(yán)格的流程，同時(shí)把資源放在最重要的問(wèn)題上，這樣的話我們的客戶也能從流程中獲益，而且在解決重大安全和質(zhì)量問(wèn)題的過(guò)程中也用同樣的工具，事實(shí)上這些工具也是全球性的。我們和這些主治醫(yī)師和醫(yī)院的管理層和護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行合作，明確哪些變化是有效的，哪些組織利用了這些工具能夠明確一些重點(diǎn)非常突出的質(zhì)量和安全管理領(lǐng)域，同時(shí)明確地找出導(dǎo)致這些失誤出現(xiàn)的最根本的原因是什么，同時(shí)他們也要對(duì)這些原因進(jìn)行綁定性的干預(yù)。所有這些導(dǎo)致某些具體問(wèn)題最根本的原因，我們能夠幫助這些機(jī)構(gòu)在這個(gè)過(guò)程中找到問(wèn)題，解決問(wèn)題，同時(shí)把自己的經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)進(jìn)行推廣。

3 聯(lián)合委員會(huì)的“醫(yī)療改造中心”及其項(xiàng)目

這個(gè)中心直接負(fù)責(zé)我們客戶的聲音，要求我們提供這些問(wèn)題的解決方案。首先一個(gè)項(xiàng)目就是手部衛(wèi)生的問(wèn)題，事實(shí)上這個(gè)項(xiàng)目是在2008年年末開(kāi)始的，我們也公開(kāi)了一開(kāi)始的研究結(jié)果。第二個(gè)項(xiàng)目是關(guān)于溝通的問(wèn)題，這個(gè)項(xiàng)目是在幾周前開(kāi)始的。

事實(shí)上我們的挑戰(zhàn)就是手部的衛(wèi)生，手部衛(wèi)生是一個(gè)非常強(qiáng)有力的降低干擾帶來(lái)的死亡率的工具。以某個(gè)醫(yī)院的月死亡率為例，手部衛(wèi)生項(xiàng)目一開(kāi)始之后月死亡率就大量地減少。不幸的是這些數(shù)據(jù)已經(jīng)有160年的歷史了，來(lái)自于1840年代。是奧地利的一個(gè)母嬰醫(yī)院的數(shù)據(jù)，證明手部衛(wèi)生對(duì)降低產(chǎn)婦的發(fā)燒癥狀的影響。160年后，盡管我們的組織機(jī)構(gòu)日益復(fù)雜和精密，但是我們手部衛(wèi)生還沒(méi)有做到完美。這些醫(yī)院所做的工作就是他們明確在手部衛(wèi)生失誤中最重要的原因，比如說(shuō)數(shù)據(jù)是錯(cuò)的，他們一開(kāi)始覺(jué)得自己做得不錯(cuò)，后來(lái)經(jīng)過(guò)評(píng)審之后發(fā)現(xiàn)他們自己做得并不是很好，因?yàn)橛械臅r(shí)候醫(yī)護(hù)人員進(jìn)病區(qū)的時(shí)候可能手上帶了東西，比如說(shuō)帶了煙灰缸等等，因?yàn)檫@些東西沒(méi)有地方放，所以在進(jìn)病房之前就沒(méi)有辦法洗手。這些是每個(gè)醫(yī)院基本上認(rèn)為導(dǎo)致自己手部衛(wèi)生不好的地方。因?yàn)槊總€(gè)醫(yī)院的原因都是不一樣的，所以他們所需要的解決方案也是不一樣的，這也明確了首先要搞清楚什么原因，這是非常重要的。這個(gè)中心也總結(jié)了一下這些醫(yī)院所采取的干預(yù)政策以及現(xiàn)在對(duì)于結(jié)果的跟蹤情況。

聯(lián)合委員會(huì)現(xiàn)在已經(jīng)決定對(duì)此要做重大的工作，醫(yī)護(hù)人員必須要有非常強(qiáng)烈的意識(shí)，同時(shí)我們也在為醫(yī)院開(kāi)發(fā)一些工具，讓醫(yī)院對(duì)自己的情況和問(wèn)題進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)我們也建立知識(shí)數(shù)據(jù)庫(kù)。我們?cè)诿绹?guó)創(chuàng)建了第一個(gè)全國(guó)國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量檢測(cè)的組織。這是在2000年前后做的。當(dāng)時(shí)還并不確定應(yīng)該采取什么樣的措施改進(jìn)，沒(méi)有一個(gè)公開(kāi)的報(bào)道機(jī)制，也沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)此也非常抵制，不想給這個(gè)組織提供信息和數(shù)據(jù)，而且他們更不愿意讓公眾進(jìn)行報(bào)道。在這個(gè)過(guò)程中我們所看到的是一個(gè)急劇的變化，聯(lián)合委員會(huì)創(chuàng)造了以證據(jù)為基礎(chǔ)的措施，同時(shí)對(duì)過(guò)去的文獻(xiàn)進(jìn)行全面的評(píng)估，搜集了所有相關(guān)的數(shù)據(jù)進(jìn)行基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)，保證數(shù)據(jù)的可靠性，同時(shí)我們要求他們向我們報(bào)告信息，我們開(kāi)始公開(kāi)地發(fā)布這些信息，這樣的話公眾能夠獲取這些信息。短短9年后這個(gè)環(huán)境發(fā)生了巨大的變化，在這個(gè)過(guò)程中醫(yī)院取得了巨大的成就，同時(shí)也達(dá)到了一些高可靠性組織所達(dá)到的績(jī)效。

4 建立安全文化

還有一個(gè)是以安全為基礎(chǔ)的文化，我們要不斷改進(jìn)和優(yōu)化流程以保證在較長(zhǎng)的時(shí)期明確什么是一個(gè)安全的文化，什么是有效的。

安全文化的支柱是信任、改進(jìn)和報(bào)告。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的信任是從醫(yī)護(hù)人員彼此的信任開(kāi)始的，就是你要不斷持續(xù)保證質(zhì)量和安全，同時(shí)一旦出現(xiàn)問(wèn)題他們絕對(duì)有動(dòng)力去報(bào)告，并且愿意去報(bào)告。同時(shí)我們醫(yī)護(hù)人員必須要信任醫(yī)院的管理人員。他們?cè)讷@得這個(gè)信息之后對(duì)他們的報(bào)告會(huì)采取相關(guān)的措施進(jìn)行處理，并且進(jìn)行改進(jìn)。如果他們看到這種改進(jìn)，也會(huì)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)他們的信任，這樣醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)就有更多的機(jī)會(huì)進(jìn)行這種改進(jìn)，建立良性的循環(huán)，進(jìn)一步加強(qiáng)安全文化。

安全文化并不是一個(gè)無(wú)過(guò)失的文化，其倡導(dǎo)明確哪些錯(cuò)誤是人會(huì)犯的。是人都會(huì)犯錯(cuò)誤，所以不應(yīng)該懲罰，以便建立一種信任的文化。在美國(guó)很多不同的醫(yī)院里面往往有好幾個(gè)標(biāo)準(zhǔn)判斷一個(gè)醫(yī)師的行為到底是否可以接受，還是需要進(jìn)行懲罰。我們往往會(huì)統(tǒng)一評(píng)估單一的錯(cuò)誤，而且制定統(tǒng)一的評(píng)估準(zhǔn)則。

2008年聯(lián)合委員會(huì)幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于幾千起不良的事件作出對(duì)策。有些行為將會(huì)打破醫(yī)院的安全文化。行為之一是對(duì)病人的態(tài)度非常惡劣，這對(duì)于我們的安全文化是一種非常糟糕的威脅。但是除此之外還有很多其他的行為，它會(huì)漸漸地蠶食掉我們的安全文化。在網(wǎng)站上幾年之前進(jìn)行的一個(gè)調(diào)查，讓藥劑師和護(hù)士來(lái)填寫問(wèn)卷，讓他們反映醫(yī)師做的哪些行為令他們感到受到了威脅或者是壓迫，產(chǎn)生了一些不太安全的情況。大概67％的護(hù)士和藥劑師說(shuō)他們有的時(shí)候在過(guò)去幾年中，甚至在過(guò)去一年中經(jīng)歷十次或者是幾次這樣的行為，就是忽略你的問(wèn)題，拒絕接電話，講話的時(shí)候好象是非常的自以為是，不是說(shuō)你這個(gè)問(wèn)題真愚蠢，就是作出錯(cuò)誤的醫(yī)藥處方，這樣一些行為事實(shí)上是一種威脅性的或者是壓迫性的，他們自己覺(jué)得自己的做法很正確，使得別人無(wú)法提出正確的意見(jiàn)。

除此之外我們也可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)師以外的醫(yī)務(wù)人員也有這種脅迫性行為，使得病人難以承受。因此我們應(yīng)該整體上建立一種避免此類行為發(fā)生的文化，而不僅僅是責(zé)備具體的醫(yī)師和具體采取此行為的人，我們不希望他們這些做法破壞我們整個(gè)組織中三個(gè)安全文化的必要支柱，那就是：信任、改進(jìn)和報(bào)告，這樣才能實(shí)現(xiàn)我們的目標(biāo)，也就是高可靠性。

總之，全球的挑戰(zhàn)就是如何將醫(yī)療行業(yè)轉(zhuǎn)變成一個(gè)高度可靠性的產(chǎn)業(yè)，我們需要將安全的程序進(jìn)行細(xì)分，并且建立一個(gè)全世界最具有可靠性的組織，那就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)。我相信這樣一個(gè)努力的進(jìn)程需要我們所有人付出貢獻(xiàn)，以便提供穩(wěn)健的過(guò)程改進(jìn)工具，建立良好的安全文化。

Mark R.Chassin：醫(yī)學(xué)博士，美國(guó)聯(lián)合委員會(huì)（JC）總裁。