建立醫(yī)保政策制定與執(zhí)行的一體化機(jī)制

■ 馬京琪

建立新型的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是我國政府構(gòu)建的民生工程之一。由于醫(yī)療保險(xiǎn)制度關(guān)系到千家萬戶，與人民群眾的切身利益息息相關(guān)，因而受到政府的高度重視和人民群眾的高度關(guān)注。醫(yī)院是醫(yī)療保險(xiǎn)政策的具體實(shí)施地。地方醫(yī)保政策制定者要從醫(yī)院、參保人員的實(shí)際出發(fā)，兼顧醫(yī)療、患者和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)三方的利益，通過有效地宣傳和協(xié)調(diào)工作，消除政策執(zhí)行中的障礙，把政策制定與政策執(zhí)行有機(jī)統(tǒng)一起來?？偨Y(jié)多年從事基層醫(yī)保管理工作的體會(huì)，我認(rèn)為下面幾個(gè)方面的內(nèi)容需要醫(yī)保相關(guān)人員給予高度關(guān)注。

1 上級有關(guān)部門出臺(tái)醫(yī)保政策和有關(guān)要求要充分論證其可行性，為醫(yī)院醫(yī)保管理部門貫徹執(zhí)行創(chuàng)造良好條件

北京市全面實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已有8年多時(shí)間。作為醫(yī)院的醫(yī)保工作的管理者，我們最深的體會(huì)是醫(yī)保辦公室接到的文件多，而且來自多個(gè)上級部門，有“京醫(yī)?！?、“京勞社”下發(fā)的，還有衛(wèi)生部、北京市衛(wèi)生局以及各個(gè)區(qū)縣醫(yī)保局下發(fā)的，其數(shù)量每年超過百份。如此多的文件，讓我們感到應(yīng)接不暇。尤其是有些文件要求醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室限期回應(yīng)。實(shí)際上，有些問題可以做到限期回應(yīng)，而有些問題則難以在規(guī)定期限內(nèi)做出回應(yīng)。醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)都具有敏感性很強(qiáng)的特點(diǎn)。因?yàn)樯霞売嘘P(guān)部門出臺(tái)的某些政策和對醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門提出的要求，大都需要做多方面的協(xié)調(diào)工作才能完成，難度很大。所以，我們建議上級有關(guān)部門在出臺(tái)一項(xiàng)新的政策、新的要求之前，特別是對于那些政策指導(dǎo)性很強(qiáng)的文件，對其進(jìn)行可行性論證是十分必要的。要充分考慮到醫(yī)院醫(yī)保管理部門在執(zhí)行中可能遇到的具體問題，并做好相應(yīng)的協(xié)調(diào)工作，為醫(yī)院醫(yī)保管理部門貫徹執(zhí)行有關(guān)政策和要求掃清障礙，創(chuàng)造一個(gè)寬松、順暢的外部環(huán)境。我們感受到，有的問題讓一兩家醫(yī)院去找政府部門解決，成功的幾率是很低的。

2 提高醫(yī)保政策的社會(huì)知曉率，醫(yī)保政策在實(shí)施前要讓參保人員知道，有關(guān)部門要承擔(dān)起政策宣傳責(zé)任

在醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)施過程中，政府醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和參保人員應(yīng)該具有同等的話語權(quán)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該承擔(dān)醫(yī)保政策的宣傳責(zé)任，要讓醫(yī)院和參保人員了解政策、理解政策。而這方面的工作目前還是一個(gè)缺陷，許多醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷政策文件，在實(shí)施前沒有進(jìn)行必要的宣傳，便直接發(fā)到醫(yī)院，參?；颊吒静涣私猓劜簧侠斫?。醫(yī)院在承擔(dān)醫(yī)療工作和按醫(yī)保政策對醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分類審核的同時(shí)，還要對患者進(jìn)行醫(yī)保政策的掃盲。特別是對有些報(bào)銷政策，參?；颊卟⒉徽J(rèn)同，醫(yī)院醫(yī)保管理人員進(jìn)行解釋時(shí)難度很大，甚至造成了不必要的誤解。

醫(yī)保政策僅靠醫(yī)院的工作人員進(jìn)行宣傳，效果十分有限。理想的狀況是，醫(yī)?；颊咴趤磲t(yī)院就診之前就對醫(yī)保政策有較清晰的了解，在醫(yī)院得到良好診療的同時(shí)，又能配合醫(yī)院順利地完成醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的各項(xiàng)手續(xù)。然而在我們的實(shí)際工作中，有相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)?；颊咴诰歪t(yī)時(shí)對醫(yī)保的就醫(yī)要求、報(bào)銷手續(xù)完全不清楚，不僅影響了患者就醫(yī)，也造成了醫(yī)院就醫(yī)秩序的混亂，甚至發(fā)生糾紛。為此，政府有關(guān)部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社會(huì)有關(guān)方面都應(yīng)該做好醫(yī)保政的策宣傳工作。這不僅是創(chuàng)造良好醫(yī)療環(huán)境的需要，也是醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展的需要。

3 醫(yī)保政策貫徹執(zhí)行中醫(yī)院應(yīng)有話語權(quán)

近年來的醫(yī)療體制改革進(jìn)展差強(qiáng)人意，醫(yī)政管理、物價(jià)政策的出臺(tái)往往不能同步于醫(yī)療領(lǐng)域的技術(shù)創(chuàng)新。隨著一些帶有一定先進(jìn)水平的醫(yī)療項(xiàng)目在醫(yī)院開展起來，往往使醫(yī)院的醫(yī)保管理者處于兩難境地。項(xiàng)目是有市場前景的好項(xiàng)目，患者也需要，但治療費(fèi)用的報(bào)銷問題成為難題。如按程序完成審批手續(xù)，需要一個(gè)很長的周期；如由患者全額負(fù)擔(dān)，勢必加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；采取變通的手段上報(bào)醫(yī)保，醫(yī)院又面臨醫(yī)保拒付的風(fēng)險(xiǎn)。與此相類似的問題還有一些藥品，在臨床工作中一些疾病治療用藥超出藥品說明書范圍的，使用方法雖得到專業(yè)學(xué)會(huì)的認(rèn)可，但依然存在著醫(yī)保拒付的可能。在這方面，我們認(rèn)為，醫(yī)院的醫(yī)保管理部門應(yīng)該有話語權(quán)。上級有關(guān)部門應(yīng)該給醫(yī)院醫(yī)保管理部門留有一定的政策空間。

4 醫(yī)保政策的地區(qū)差異為醫(yī)院醫(yī)保管理工作增添了特殊困難

目前，全國各個(gè)地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策不盡相同，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例以地區(qū)政策的不同各有差異。北京由于醫(yī)療資源相對集中，醫(yī)療技術(shù)等方面的優(yōu)勢比較明顯。各家三級醫(yī)院都是門庭若市，大量的患者擁擠在大醫(yī)院里，掛號(hào)難、看病難已成為人們茶余飯后的議論話題。醫(yī)院中的醫(yī)保辦公室也是外地患者的必到之處，有些人手里拿著各種當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門印發(fā)的《告知書》、《通知》等，要求醫(yī)院為他們提供各種單據(jù)，為他們計(jì)算全部在醫(yī)院發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用，甚至要求在所有的單據(jù)上加蓋醫(yī)保公章。當(dāng)被告知有些單據(jù)北京的醫(yī)院里沒有，無法提供他們所需要的單據(jù)和有些單據(jù)不能隨便蓋章時(shí)，往往引來不滿，甚至發(fā)生矛盾。有的外地患者向我們詢問他們當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保部門需要哪些單據(jù)才能報(bào)銷，這樣的問題我們是很難作出明確答復(fù)的。還有的患者要求我們把他們在門診發(fā)生的費(fèi)用改成住院結(jié)算單，因?yàn)楫?dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只報(bào)銷住院費(fèi)用，不報(bào)銷門診費(fèi)用。當(dāng)被告知不能改時(shí)，醫(yī)保辦公室內(nèi)常常會(huì)引發(fā)一場“風(fēng)暴”。我們雖然同情患者，但也不能違反政策。

5 建立醫(yī)、患、保之間的平等對話機(jī)制

5.1 醫(yī)保政策的制定中要加強(qiáng)協(xié)調(diào)

政府有關(guān)部門在醫(yī)保政策的制定中要加強(qiáng)協(xié)調(diào)，形成思想一致、步調(diào)一致。作為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有義務(wù)在為醫(yī)保患者提供醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)協(xié)助做好醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷等各項(xiàng)政策的落實(shí)工作。但是，政府有關(guān)部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在制定政策時(shí)應(yīng)考慮到醫(yī)院的醫(yī)療現(xiàn)狀，考慮到政策實(shí)施時(shí)可能出現(xiàn)的問題，協(xié)調(diào)醫(yī)療、物價(jià)等部門事先解決好可能出現(xiàn)的相關(guān)問題，使醫(yī)院執(zhí)行起來比較順暢，減少醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)保政策的困難。

5.2 建立醫(yī)、患、保平等對話機(jī)制

政策制定部門在政策制定過程和實(shí)施過程中，應(yīng)該了解民意即傾聽參保人員的呼聲，了解和掌握定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見和建議。在與參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的面對面溝通中宣傳政策，消除疑惑，化解矛盾，促進(jìn)醫(yī)、患、保之間的和諧。那種在政策制定和實(shí)施中“背靠背”的做法是不足取的。

5.3 加大醫(yī)保政策宣傳力度

醫(yī)保政策宣傳是一個(gè)長期工作，也是政府的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)最需要加強(qiáng)的工作。醫(yī)保參保人員對醫(yī)療保險(xiǎn)政策的了解程度直接關(guān)系到醫(yī)保政策貫徹的質(zhì)量。簡單地說，只有醫(yī)保參保人員提前掌握了現(xiàn)行的有關(guān)政策，在去醫(yī)院就醫(yī)前按照醫(yī)保要求攜帶好就醫(yī)必須的醫(yī)保手冊或社?？ǎt(yī)院才有可能進(jìn)行下一步的操作。深一步講，醫(yī)?；颊咭牒侠淼厥褂冕t(yī)保費(fèi)用，避免不必要的損失，熟悉醫(yī)保政策、掌握醫(yī)保費(fèi)用的報(bào)銷內(nèi)容是基本條件。隨著醫(yī)保覆蓋面的擴(kuò)大，醫(yī)保政策的宣傳也要加大普及力度，使參保人員一入醫(yī)保就了解自己的權(quán)利和義務(wù)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)下沉到社區(qū)，采取多種方式方法介紹醫(yī)保政策，真正把醫(yī)保宣傳工作做深做實(shí)。

5.4 統(tǒng)一全國的醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)

由于各個(gè)地區(qū)的醫(yī)保報(bào)銷政策不同，醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例等待遇標(biāo)準(zhǔn)很難統(tǒng)一。但是，對于報(bào)銷時(shí)所需要的票證材料還是可以進(jìn)行統(tǒng)一的。目前，北京醫(yī)保要求住院患者報(bào)銷時(shí)醫(yī)院提供結(jié)算發(fā)票、住院費(fèi)用結(jié)算單、明細(xì)清單、出院診斷證明書等材料。對于外阜患者醫(yī)院應(yīng)提供哪些材料，建議權(quán)威機(jī)構(gòu)建立對醫(yī)療保險(xiǎn)患者就診門診報(bào)銷、住院報(bào)銷憑證的標(biāo)準(zhǔn)，以減少醫(yī)院醫(yī)保辦公室一些繁雜的手續(xù)，更重要的是可以避免一些人為的矛盾發(fā)生，使我們的醫(yī)保工作向著有序、健康的方向發(fā)展。

馬京琪：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室主任。

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