藥物洗脫支架治療急性心肌梗死的遠(yuǎn)期療效觀察

陳鴻武,馬禮坤,余華,馮克福

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院心內(nèi)科,合肥 230001;2.安徽省心血管病研究所)

目前已知,藥物洗脫支架(DES)由于延遲血管內(nèi)皮愈合[1,2],降低了冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)后再狹窄的發(fā)生率,但支架術(shù)后血栓的發(fā)生機(jī)會(huì)可能增加[3]。尤其在急性心肌梗死(AMI)血栓負(fù)荷重[4]的環(huán)境下植入 DES,其安全性和有效性仍有爭(zhēng)議[5-10]。目前在AMI中 DES應(yīng)用后的遠(yuǎn)期療效研究相對(duì)較少,本研究回顧性分析了我院 97例 AMI患者使用 DES后的長(zhǎng)期臨床隨訪資料,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院 2005年3月至2008年8月間因 AMI住院接受 DES治療者 97例,其中男性77例(79.4%),女性 20例(20.6%),年齡 36～89歲,平均(63.1±10.8)歲,發(fā)病至 PCI術(shù)的時(shí)間平均為 (13.1±6.8)d;合并陳舊心肌梗死 5例(5.2%),糖尿病 15例 (15.5%),高血壓病 32例(33.0%),高脂血癥 18例 (18.6%),吸煙 34例(35.1%),合并急性左心功能衰竭 4例(4.0%);依據(jù)心電圖診斷前壁心肌梗死 47例(48.4%),前間壁心肌梗死 20例(20.6%),下壁心肌梗死 30例(30.9%),前壁合并下壁心肌梗死 5例(5.2%)。

1.2 冠狀動(dòng)脈造影及 PCI術(shù)結(jié)果 冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示 97支梗塞相關(guān)動(dòng)脈為左主干病變 0例,左前降支病變 67例(69.1%),左回旋支病變 5例(5.2%),右冠狀動(dòng)脈 25例(25.8%),血流 TIMI 1～2級(jí)11例(11.3%),血流 TIMI0級(jí) 86例(88.7%)。其中單支病變 56例(57.7%),合并兩支病變 26例 (26.8%),合并三支病變 15例(15.5%)。125枚藥物洗脫支架(雷帕霉素涂層支架,CYPHER,90枚;紫杉醇涂層支架,TAXUS,35枚)植入 97個(gè)梗塞相關(guān)動(dòng)脈,支架長(zhǎng)度(24.4±6.1)mm,支架直徑(3.0±0.4)mm;支架植入成功率 100%,殘余狹窄 0%;完全血運(yùn)重建 75例(77.3%)。其中 1例合并三支病變者并發(fā)心源性休克采用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏輔助裝置(IABP),下壁心肌梗死合并 III°房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)常規(guī)經(jīng)股靜脈植入心內(nèi)膜臨時(shí)起搏器。

2 結(jié)果

所有 97例患者術(shù)前常規(guī)口服波立維 300mg,術(shù)后皮下注射低分子肝素 5～7 d,服用氯吡格雷75 mg,每日 1次,至少堅(jiān)持 1年;并長(zhǎng)期服用阿司匹林 100mg,每日 1次。其他藥物包括他汀類(lèi)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑按 AMI常規(guī)方法使用。所有患者接受定期門(mén)診或電話隨訪,平均隨訪時(shí)間(26.5±10.6)個(gè)月。結(jié)果 5例(5.2%)死亡,其中 3例死于慢性心力衰竭,1例死于并發(fā)腦梗死,1例于術(shù)后 1月死于可能的血栓形成;1例(1.0%)支架內(nèi)急性血栓形成,行急診血管重建術(shù);1例(1.0%)因非靶血管病變致心絞痛于術(shù)后 3月轉(zhuǎn)外院行 CABG術(shù);無(wú)一例發(fā)生晚期支架內(nèi)血栓形成及非致死性再梗。

3 討論

雷帕霉素和紫杉醇為免疫抑制藥物,作用于平滑肌細(xì)胞有絲分裂的不同時(shí)相,從而抑制平滑肌細(xì)胞增生,抑制新生內(nèi)膜增生,大大降低了支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率[10-11]。但雷帕霉素可以改變和降低內(nèi)皮細(xì)胞功能、促進(jìn)血小板聚集和組織因子表達(dá),延遲血管愈合[1,2],并且雷帕霉素可導(dǎo)致超敏反應(yīng)[12],結(jié)果易導(dǎo)致血栓形成;因此對(duì)于血栓負(fù)荷重的 AMI患者,PCI應(yīng)用 DES的有效性和安全性仍需進(jìn)一步評(píng)估[13-14]。尤其在女性、糖尿病、CAG示多支血管病變、彌漫性長(zhǎng)病變、小血管病變、心功能 Killip分級(jí)為 II、III級(jí)或 LVEF＜40%的 AMI患者 。

本研究隨訪了我院 4年余所有急性心肌梗死PCI術(shù)中使用藥物洗脫支架共 97例患者,支架植入成功率 100%,無(wú)一例失訪,主要不良心腦血管事件發(fā)生率為 6.2%,表明急性心肌梗死 PCI術(shù)中使用藥物洗脫支架是安全有效的,這與最近公布的試驗(yàn)結(jié)果是相一致的[15-18]。我們的經(jīng)驗(yàn)是:盡管 AMI有較重的血栓負(fù)荷,如果術(shù)前、術(shù)后輔以恰當(dāng)?shù)目鼓?、抗血小板治?同時(shí)注意規(guī)范操作,減少支架貼壁不良,DES不會(huì)發(fā)生更多的支架內(nèi)血栓。當(dāng)然在心功能差,血管直徑大的病例,應(yīng)用金屬裸支架可能更合適。

[1] Hofma SH,van der Giessen WJ,van Dalen BM,etal.Indication of long-term endothelial dysfunction after sirolimus-eluting stent implantation[J].Eur Heart J,2006,27(2):166-170.

[2] Steffel J,Latini RA,Akhmedov A,et al.Rapamycin,but not FK-506,increases endothelial tissue factor expression:im plications for drug-eluting stent design[J].Circulation,2005,112(13):2002-2011.

[3] 孫俊華,袁義強(qiáng),劉懷霖,等.替羅非班治療冠脈支架植入術(shù)后無(wú)復(fù)流及急性血栓形成的臨床觀察[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2007,16(7):1241-1242.

[4] 錢(qián)菊英,葛均波,吳鴻誼,等.急性冠狀動(dòng)脈綜合征和穩(wěn)定型心絞痛患者的血管內(nèi)超聲顯像結(jié)果[J].中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志,2005,13(2):71-75.

[5] Saia F,Lemos PA,Lee CH,et al.Comparison between sirolimus-eluting stents and conventional interventional strategies for patientswith acutemyocardial infarction results of the RESEARCH registry[J].Circulation,2003,108(15):1890-1891.

[6] 蔣智慧,馮廣智,周俊高,等.國(guó)產(chǎn)雷帕霉素藥物洗脫支架在冠心病患者的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2008,12(6):73-74.

[7] 孫福成.老年人冠心病患者冠脈內(nèi)支架植入現(xiàn)狀[J].中國(guó)臨床保健雜志,2008,11(1):1-2.

[8] Lemos PA,Saia F,Hofma SH,et al.Short and long term clinical benefit of sirolimus-eluting stents compared to conventionalbare stents for patientswith acutemyocardial infarction[J].J Am Coll Cardiol,2004,43(4):704-708.

[9] Malagutti P.Tirofiban and sirolimus-eluting stent vs abciximab and bare-metal stent for acute myocardial infarction:a randomized trial[J].JAMA,2005,293(17):2109-2117.

[10] 高陽(yáng),陳開(kāi)祥,龔開(kāi)政.國(guó)產(chǎn)雷帕霉素藥物洗脫支架治療冠心病的早期療效[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2008,12(6):90-91.

[11] Steven O,And rew R.The development of rapamycin and its app lication to stent restenosis[J].Circulation,2001,104(8):852-855.

[12] Nebeker JR,Virmani R,Bennett CL,et al.Hypersensitivity cases associated with drug-eluting coronary stents:a review ofavailable cases from the Research on Adverse Drug Events and Reports(RADAR)project[J].J Am Coll Cardiol,2006,47(1):175-181.

[13] Charanjit S.Rihal.Drug-Eluting Stents for ST-Segment Elevation Myocardial Infarction:Treatment of Choice or Is Discretion the Better Part of Valor[J].J Am Coll Cardiol Intv,2008,1(3):233-235.

[14] 趙迎,孫福成,林穎,等.老年人冠狀動(dòng)脈裸金屬支架植入術(shù)后冠脈造影及臨床隨訪觀察[J].中國(guó)臨床保健雜志,2008,11(1):2-5.

[15] Kastrati1A,Dibra1 A,Spaulding C,et al.Meta-analysis of randomized trials on drug-eluting stents vs.bare-metal stents in patients with acute myocardial infarction[J].Euro Heart J,2007,28(22):2706-2713.

[16] Brar SS,Leon MB,Stone GW,et al.Use of drug-eluting stents in acutem yocardial in farction:A systematic review and meta-analysis[J].J Am Coll Cardiol,2009,53(18):1677-1689.

[17] Mehran R,Brodie B,Cox DA,et al.The Harmonizing Outcomes with Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction(HORIZONS-AMI)Trial:Study design and rationale[J].Am Heart J,2008,156(1):44-56.

[18] Stone GW,Lansky AJ,Pocock SJ,et al.Paclitaxel-eluting stents versus bare-metal stents in acutemyocardial infarction[J].N Engl J Med,2009,360(19):1946-1959.