安樂死的復(fù)雜性及其對策探討

常愛華,張瑞軍,王志宏,徐 磊,孫圣凱

(中國人民武裝警察部隊(duì)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)教部,天津 300162)

本文所討論的安樂死主要是指醫(yī)學(xué)背景下實(shí)施的“安樂死”。醫(yī)學(xué)背景下實(shí)施的“安樂死”可以分為直接安樂死和間接安樂死、主動安樂死和被動安樂死、自愿安樂死和不自愿安樂死以及非自愿安樂死等多種類型。需要強(qiáng)調(diào)的是,安樂死作為一種社會現(xiàn)象,還涉及安樂死行為與安樂死合法化行動,必須注意,贊成安樂死和將安樂死合法化是兩個層面的問題,具有不同的本質(zhì)。所以安樂死問題的爭議其實(shí)是在兩個層面上進(jìn)行的,即“贊成還是反對安樂死行為”和“贊成還是反對安樂死合法化”。因此,在討論安樂死問題時,必須認(rèn)識到該問題的內(nèi)涵的復(fù)雜性。

1 關(guān)于安樂死的系統(tǒng)復(fù)雜性分析

從系統(tǒng)的角度看,安樂死問題作為一種社會現(xiàn)象涉及相關(guān)主體、主體間的相互關(guān)系、社會環(huán)境以及生命倫理的基本原則。

1.1 安樂死的相關(guān)主體復(fù)雜性

與安樂死相關(guān)的主體主要包括死亡的承擔(dān)主體、死亡的實(shí)施主體、死亡承擔(dān)主體的親屬、社會公眾和相關(guān)部門。死亡的承擔(dān)主體必須有當(dāng)前條件下不可醫(yī)治的嚴(yán)重疾病,并且這種當(dāng)前條件下不可醫(yī)治的嚴(yán)重疾病又是造成死亡主體極端痛苦的直接原因。在生命意志方面,死亡的承擔(dān)主體可以簡單地分為有自由意志的和無自由意志的。死亡實(shí)施主體必須是具有正常心理狀態(tài)和正常的業(yè)務(wù)能力,且愿意執(zhí)行的醫(yī)護(hù)人員。死亡的實(shí)施主體和死亡承擔(dān)主體的親屬也可以簡單地劃分為仁慈憐憫型和見利忘義型。

安樂死的相關(guān)主體復(fù)雜性主要體現(xiàn)在死亡承擔(dān)主體的復(fù)雜性。一方面,在實(shí)踐中很難想象死亡承擔(dān)主體會有一種持續(xù)不變的意志。人們贊成安樂死的主要依據(jù)是后文所說的尊重自主性原則。然而在實(shí)際生活中,人的意志并非總是恒定一致的,往往是充滿著矛盾,充滿著猶豫,隨著具體情境的不同而發(fā)生著變化。另一方面,大量的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)證明,病人的意志很難達(dá)到完全的自主。[1]德國的沃爾夫(Jean ClaudeWolf)教授指出,在實(shí)踐中對自愿的與非自愿的安樂死做出明確的區(qū)分,這常常是不可能的。自愿的安樂死取決于當(dāng)事人對自己的生活已作出了沒有活著的價值的評價,然而這樣一種自我評價又是與他人對自己的評價密切相關(guān)的。當(dāng)事人的生活愿望往往取決于他從他人那里獲得了一種怎樣的對待:“我是怎樣看待自己的,一般而言并不完全獨(dú)立于別人是怎樣看待我的。例如殘障人受到的評價對其自我評價具有反作用”。[2]

1.2 主體間相互關(guān)系的復(fù)雜性

在非線性的互動中,當(dāng)事人的決斷常常難以完全獨(dú)立自主地做出。一旦當(dāng)事人感到自己已經(jīng)構(gòu)成了社會與家人的負(fù)擔(dān)時,就會將自己歸入不受歡迎的那類人中的一員,就會感到再這樣被護(hù)理下去就很不體面,會失去尊嚴(yán),于是會要求安樂死。而這種安樂死愿望的真正動機(jī)并不是為了擺脫自己身體上的痛苦,而是不惜一切代價維護(hù)自己的獨(dú)立性,使家庭與社會擺脫自身的這一精神上與經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。如果國家以立法的形式支持安樂死,那么很容易就會形成一種全社會對許多病人提出安樂死愿望的真正動機(jī)的漠視:人們并不關(guān)心當(dāng)事人是否真的痛苦,而只是關(guān)心當(dāng)事人是否自己提出了安樂死的要求。于是節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用作為安樂死的真正動機(jī)便堂而皇之地受到法律的保護(hù),久而久之,就有可能形成一種社會心理,即人們應(yīng)當(dāng)自愿進(jìn)行那種“出于責(zé)任的自殺”,從而為降低社會在健康事業(yè)上的費(fèi)用作出貢獻(xiàn)。如果這樣一種提高社會資源利用率的社會心理真的形成,那么就會給當(dāng)事人造成極大的心理壓力,對其心理感受造成極大的負(fù)面影響。為了省錢就結(jié)束一個人的生命,從倫理學(xué)上講,這無疑是一種極其低級的動因。同時,如果安樂死成為一種常規(guī)行為,那么某些醫(yī)護(hù)人員的心理弱點(diǎn)很容易就會暴露出來,安樂死被濫用的風(fēng)險就要增大,這樣病人就有可能得不到全心全意的關(guān)護(hù),這與醫(yī)護(hù)人員的職責(zé)和職業(yè)道德是完全背道而馳的。此外,安樂死若合法化,很容易造成一些社會群體的恐懼。[1]

1.3 社會環(huán)境的復(fù)雜性

安樂死問題的討論是在一定的社會環(huán)境中進(jìn)行的,不同國家的社會環(huán)境既有共性也有差異。第一,由于中西方生死觀不同,對安樂死的態(tài)度不同。在中國,儒道釋三教合一的文化傳統(tǒng)使中國人在文化心理上大多貴生厭死。而在西方,理性主義傳統(tǒng)一直強(qiáng)調(diào)生命的價值,重視生命的質(zhì)量。因此,中國人比西方人更不容易贊同和接受安樂死,特別是主動安樂死。第二,對于那些贊同安樂死的人,中西方的文化動機(jī)和文化心理也不一樣。中國傳統(tǒng)倫理道德強(qiáng)調(diào)關(guān)注行為的“客體”,是“為他”的道德,那些要求自愿安樂死的人,更多的是考慮到減輕家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神負(fù)擔(dān),減輕國家的醫(yī)療負(fù)擔(dān)等,很少考慮自己的權(quán)利。而西方傳統(tǒng)倫理道德則強(qiáng)調(diào)關(guān)注行為的“主體”,是“自為”的道德,那些要求自愿安樂死的人,更多的是考慮到自己的權(quán)利和自由,自己生命的價值和尊嚴(yán),自身人格的完善等。因此,中國人的自愿安樂死和西方人的自愿安樂死根本的人生觀和價值觀非常不同。在西方人看來,中國的“自愿”或許不是那么純粹的“自愿”。[3]

1.4 生命倫理的基本原則的復(fù)雜性

在生命倫理領(lǐng)域通常強(qiáng)調(diào)以下四個原則:尊重自主性原則、公正原則、仁慈原則和不傷害原則。在“安樂死”的討論中,尊重自主性原則集中表現(xiàn)為對當(dāng)事人的知情、同意要求。公正原則與自由主義的公正、公平原則和功利主義的利益最大化原則相聯(lián)系。在社會醫(yī)療資源的分配方面,自由主義的公平原則主張人人擁有同等的權(quán)利,而不與他們在社會地位和財富上的差異相聯(lián)系。利益最大化的功利主義原則,則以社會利益和個人利益的最大化為目標(biāo),對醫(yī)療資源進(jìn)行一種相對公平的分配。仁慈的原則有時也稱行善的原則,主要強(qiáng)調(diào)“安樂死”最根本的動機(jī)是出于對當(dāng)事人的善的考慮,即對當(dāng)事人利益的保護(hù),目的是采取減少其死亡痛苦的醫(yī)療干預(yù)行為。不傷害原則是一種底線原則,這條原則與醫(yī)生應(yīng)對病患承擔(dān)的直接義務(wù)相聯(lián)系,強(qiáng)調(diào)至少不傷害當(dāng)事人的利益是合理行為的最基本前提,當(dāng)出于仁慈的考慮而無法保護(hù)或增加當(dāng)事人利益時,醫(yī)生的決定和行為至少不能危害到患者的利益。[4]

如果把上述四條原則看作一個體系,在現(xiàn)代公民社會中,尊重自主性是普遍推崇的核心原則,其次是符合人道主義的根本要求的仁慈原則,外圍是公正原則和不傷害原則。在具體實(shí)踐中,往往要根據(jù)特定的場景和倫理立場作出具體內(nèi)容的診斷和現(xiàn)實(shí)的判斷,這就使得上述原則的運(yùn)用不可避免地導(dǎo)致不同倫理立場的人對具體原則的不同理解和解釋,形成持久的爭執(zhí),導(dǎo)致實(shí)際操作上的困難。例如,就尊重自主性原則而言,死亡的承擔(dān)者的自覺和自愿常常難以回避短期的感情沖動,甚至有研究指出,自主性原則作為一個判據(jù)是值得懷疑的,[5]因?yàn)榧词故窃谠S多曾經(jīng)表示愿意安樂死的晚期病人中,真正能夠持續(xù)強(qiáng)化“安樂死”意愿的也不多。

再如,仁慈原則決定了死亡實(shí)施的首要目的乃至全部目的,必須是解除死亡主體生命終結(jié)前生命感受上的痛苦,否則就不構(gòu)成嚴(yán)格意義上的“安樂死”。死亡實(shí)施的效果必須是死亡主體所能接受的“安詳無痛苦”或相對“安詳無痛苦”,即對人實(shí)施某種致死手段較之不實(shí)施某種致死手段更能使人相對安詳無痛苦地終結(jié)生命,并通過這種“死”來徹底解除身心上不可承受的痛苦。然而當(dāng)用痛苦作為衡量標(biāo)準(zhǔn)時又會涉及肉體的痛苦還是精神的痛苦的問題,允許承受精神痛苦的患者要求安樂死,而后者是其他國家所不能允許的。其二是大量調(diào)查研究證實(shí),大多數(shù)要求安樂死的人是由于精神壓力、經(jīng)濟(jì)壓力和各種擔(dān)憂心理,恰恰不是“身體或精神上的痛苦難耐”。這會對實(shí)施安樂死帶來無窮的隱憂,在荷蘭的情況也證明這種擔(dān)憂不是多余。[6]

2 關(guān)于安樂死問題的解決之道

2.1 打破普遍有效的倫理訴求,確保生命倫理基本原則普遍性和多元性之間具有必要的張力

冷靜思考安樂死引發(fā)的倫理爭論,其實(shí)質(zhì)是爭論者要構(gòu)建普遍有效的道德規(guī)范。縱觀倫理思想史上,倫理學(xué)家們的爭論,其原因是這樣一個共同的預(yù)設(shè)(信念):由于存在普遍的人性作為道德基礎(chǔ),所以肯定存在一種客觀的、普遍有效的道德規(guī)范。無論是西方的理性主義倫理學(xué)、情感主義倫理學(xué)和基督教神學(xué)倫理學(xué),還是中國的天人之爭、理欲之辯,基本上都在解釋和建構(gòu)自己認(rèn)為是共同的道德基礎(chǔ)的那個道德規(guī)范。目前,這種道德形而上學(xué)的情結(jié)仍然深深植根于許多倫理學(xué)家們的心中。然而,那共同的道德基礎(chǔ)到底作何解釋,那普遍有效的道德又是什么,至今懸而未決。人們不禁要問:是否根本就不存在普遍有效的道德基礎(chǔ)和客觀的普遍有效的道德?與道德形而上學(xué)對統(tǒng)一性和確定性的訴求相反的是道德規(guī)范的多樣性。在后現(xiàn)代思潮的影響下,有些倫理學(xué)家,例如麥金泰爾、恩格爾哈特等看到:啟蒙運(yùn)動希望用人類理性來發(fā)現(xiàn)和辯護(hù)一種客觀的、普遍有效的道德觀的道德工程已經(jīng)坍塌,或者說它根本不可能成功。由于道德觀除了植根人性,還受傳統(tǒng)、宗教、科學(xué)、文化、法律等等多種因素的影響,任何道德觀的具體內(nèi)容都只能從道德主體的思想傳統(tǒng)和生活境遇中得到。所以,不同的民族、不同的群體在道德觀上會有很大的差異。這種文化差異告訴我們,在面臨生命倫理(安樂死)的爭論時,不應(yīng)拘泥于所爭論的問題本身,而更應(yīng)該對其理論基礎(chǔ)和文化背景進(jìn)行考察,從而達(dá)成共識或妥協(xié),否則,爭論各方不但達(dá)不成一致,甚至連相互理解和尊重都不可能,[5]何以指導(dǎo)實(shí)踐?必須樹立“既是普世的,更是多元的”觀念,通過保持生命倫理學(xué)基本原則的普遍性和多元性之間的必要張力,確保在那些由于文化差異而不可能達(dá)成一致的地方,人們可以尋求相互理解,相互尊重,防范政策制定和執(zhí)行上的“一刀切”,從而切實(shí)指導(dǎo)實(shí)踐。

2.2 防范片面的理性主義,保持理性與情感之間的必要張力

安樂死既是一個科學(xué)理性問題,又是一個倫理情感問題,必然要涉及理性與情感的關(guān)系。在安樂死的理論討論和實(shí)際施行中遇到的棘手問題,就是理性與情感的矛盾。從總體上看,在安樂死的討論中,人們大多數(shù)從理性的角度予以分析,試圖通過理性來調(diào)整人的情感,使人在面對死亡時可以微笑著向自己的生命告別,甚至有許多學(xué)者從生命的價值和醫(yī)療資源公平分配的角度探討安樂死的必要性,這無疑是理性的過度張揚(yáng)。對于安樂死,許多人在理智上可以接受,但情感上卻是另有想法,尤其是當(dāng)死亡的承擔(dān)者是自己的親人時,真正有良知、有感情的人很難讓“理智戰(zhàn)勝情感”,做出讓親人“安樂死”的果斷決定。安樂死讓人類的理智與良知的激烈沖突達(dá)到了前所未有的程度。[6]

2.3 暫緩安樂死立法,寬容安樂死行為

安樂死的立法是源于倫理而又遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出道德范疇的社會行為,受到社會意識、社會的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及科學(xué)文化水平等多方面的影響。大多數(shù)國家對安樂死的立法持慎重態(tài)度,盡管有的國家制定了相關(guān)的法律,但為數(shù)很少,并且在實(shí)際執(zhí)行過程中存在較大的弊端和隱患。所以,需要在國家經(jīng)濟(jì)、法制、醫(yī)療保障和公民觀念達(dá)到一定水平的基礎(chǔ)上,在各項(xiàng)條件比較完備和發(fā)達(dá)的基礎(chǔ)上,制定相應(yīng)的法律法規(guī),建立嚴(yán)密的監(jiān)管體系,才能有效保障安樂死的實(shí)施。[7]

安樂死立法也要經(jīng)歷一個相當(dāng)長的發(fā)展過程。與此同時,也應(yīng)持一種辯證的觀點(diǎn),在安樂死沒有立法前,立法機(jī)關(guān)不能消極等待、一味回避,而應(yīng)積極地進(jìn)行調(diào)查、研究,進(jìn)行大量的可行性理論論證,最終使安樂死問題提上立法日程,解決安樂死實(shí)踐與立法的沖突,使安樂死實(shí)踐有法可依。

相對于立法的保守性而言,司法實(shí)踐中對安樂死的處理則要寬容一些。在司法實(shí)踐中,很多國家的司法當(dāng)局對安樂死也都采取了默許的態(tài)度,對安樂死并不像對待其他犯罪那樣積極干預(yù),通常有兩種處理方式:一是依據(jù)現(xiàn)行刑事法律,對安樂死行為的實(shí)施者以故意殺人罪定罪,但在量刑時從輕或減輕處罰。二是判決當(dāng)事人無罪。據(jù)報道,在我國已有為數(shù)不少的人是因?yàn)椴辉敢庠馐芨嗟耐纯喽善浔救嘶蚣覍僦鲃右蠓艞壷委煻劳龅?這種做法實(shí)際上是在不同程度上實(shí)行被動安樂死。我國衛(wèi)生部關(guān)于對晚期癌癥病人一再放寬使用麻醉藥限度的規(guī)定,其實(shí)質(zhì)就是在一定范圍內(nèi)對安樂死的認(rèn)可。[8]

[1] 甘紹平.辛格是怎樣將“人”消解了的——兼論墮胎、安樂死中的倫理問題[J].中國人民大學(xué)學(xué)報,2001,(6):27-34.

[2] Wolf JC.Singerueber Rechte,Recht.auf Lebenund Euthanasie[J].Analyse＆Kritik,1990,2:224.

[3] 程新宇.生命倫理之爭的文化視角——以安樂死和人工流產(chǎn)為例[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2006,27(3):39-40,47.

[4] 江慶心.“安樂死”的倫理論爭所忽視的方面——對“安樂死”論爭的省察[J].湖南科技大學(xué)學(xué)報(社會科學(xué)版),2005,8(2):45-49.

[5] Manfred Oehmichen,Christoph Meissner.Active euthanasia and physician-assisted suicide:the German discussion[J].Legal Medicine,2003,(5):S20-S28.

[6] 李惠.情與法的撞擊:安樂死在中國的應(yīng)然性與實(shí)然性研究[J].上海大學(xué)學(xué)報(社會科學(xué)版),2006,13(5):102-107.

[7] 趙雪蓮,毛群安.中國安樂死實(shí)施的不可行性分析[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2006,19(3):16-19,66.

[8] 王英霞.在生的痛苦與死的安樂之間——關(guān)于安樂死合法化的思考[J].甘肅政法成人教育學(xué)院學(xué)報,2006,(4):74-76.