醫(yī)師在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間流動(dòng)的必要性與可行性

宋 博,柯 君,廖小卿,隋麗穎,馮子毅

(北京大學(xué)深圳醫(yī)院,廣東 深圳 518036)

1 數(shù)據(jù)來源

本文所有數(shù)據(jù)均來自《2008中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》。

對(duì)我國現(xiàn)有的執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)、醫(yī)師學(xué)歷結(jié)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)年接診人數(shù)、病床使用率、千人擁有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、千人擁有注冊(cè)護(hù)士數(shù)、疾病譜等進(jìn)行分析,采用條形圖、線性圖,對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。本文將社康中心、衛(wèi)生院設(shè)立為基層醫(yī)療單位。

2 我國的醫(yī)療現(xiàn)狀

2.1 我國醫(yī)師資源不足

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要特征為畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育,以美國為例,醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后經(jīng)過 3～5年的住院醫(yī)師培訓(xùn),通過國家考試后,獲得有限的行醫(yī)資格(相當(dāng)于我國的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師),再經(jīng)過時(shí)間不等的?？漆t(yī)師培訓(xùn),才具備獨(dú)立行醫(yī)資格。[1]在我國,本科畢業(yè)生,畢業(yè)后次年,通過全國醫(yī)師考試即可獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。大專畢業(yè)生通過考試,亦可獲得助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。如果以培訓(xùn)時(shí)間為基準(zhǔn),2005年我國主治醫(yī)師以上人員為 76.95萬人,醫(yī)師比例為 0.64/千人,遠(yuǎn)低于 1.5/千人標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 醫(yī)療資源存在地區(qū)性差異,這種差異與地區(qū)經(jīng)濟(jì)無明顯關(guān)系

2007年,我國東部、西部、中部地區(qū)千人擁有床位數(shù)分別為 3.00、2.45、2.37,差異性不大。排在前列的城市和地區(qū)分別是上海、北京 、天津 、新疆,擁有床位數(shù)為 6.96、6.90、4.60、4.42,遠(yuǎn)高于平均水平;位于后面的地區(qū)分別是安徽、廣西、貴州(2.09,2.08,1.99)。很明顯,全國千人擁有床位數(shù)存在地區(qū)性差異。

每千人口中,擁有的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士數(shù)分別為東部 1.82、1.47;中部 1.37、1.05;西部 1.37、0.97。 擁有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師最多的地區(qū)分別是北京 4.55;上海 3.54;天津 2.70;最少的三個(gè)地區(qū)分別是河南 1.12;安徽 1.04;貴州0.95。擁有注冊(cè)護(hù)士最多的城市仍然是北京、上海、天津;擁有注冊(cè)護(hù)士最少的城市和地區(qū)分別是重慶、貴州、西藏。醫(yī)師與護(hù)士分布也存在地區(qū)性差異。

2.3 醫(yī)院接診患者人數(shù)高于基層單位,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源使用率不高

2000～2007年間,我國總治療人次、住院人次均呈增加趨勢(shì),醫(yī)院總診療人次、住院人次呈上升趨勢(shì),而衛(wèi)生院診療人次與住院人次變化不明顯(見圖 1,圖 2),2006年后,衛(wèi)生院診療人數(shù)、住院人數(shù)較前增加(見圖 3),可能與近兩年國家對(duì)于衛(wèi)生院傾斜性投入增加有關(guān)。2000～2007年,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)診療人數(shù)增加,而住院人數(shù)呈下降趨勢(shì),病床使用率下降(見圖 4)?；鶎訂挝会t(yī)療資源的使用率不高。

圖 1 2000-2007年醫(yī)院、衛(wèi)生院治療人次

圖 2 2000-2007年醫(yī)院、衛(wèi)生院住院人次

圖 3 2000-2007年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)及病床使用情況

圖 4 2000-2007年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)醫(yī)療服務(wù)及病床使用情況

從地區(qū)患者就診數(shù)量來看,中西部地區(qū)醫(yī)院就診人數(shù)接近,東部地區(qū)(見圖 5深色線所示)醫(yī)院診療人數(shù)高于中西部地區(qū),而衛(wèi)生院間的差異不是特別明顯,中西部地區(qū)衛(wèi)生院住院人數(shù)、住院率高于東部地區(qū)(見圖 5)。反映出我國患者主要集中于醫(yī)院,衛(wèi)生院所承擔(dān)的患者數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于醫(yī)院所承擔(dān)的患者數(shù)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診與住院人數(shù)的主要差異并不在于地區(qū)間,而是醫(yī)院與衛(wèi)生院間。而中西部地區(qū)衛(wèi)生院接納的患者人數(shù)高于東部地區(qū)。

圖 5 2007年東、中、西部地區(qū)住院、門診人數(shù)

2.4 政府對(duì)醫(yī)療投入降低,個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)用比例高

1990年以來,醫(yī)療費(fèi)用支出在我國財(cái)政支出中的比例呈下降趨勢(shì)。根據(jù) 2007年 《世界衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)》(Source:World Health Statistics 2007),在 20個(gè)國家中,我國衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP4.7%,衛(wèi)生支出占財(cái)政4.5%,遠(yuǎn)低于平均水平;與其他國家相比,我國人均醫(yī)療費(fèi)用(以美元計(jì)算)遠(yuǎn)低于美國、波蘭等國,而我國個(gè)人支出部分則高于其他國家。

3 討論

3.1 醫(yī)師在醫(yī)療結(jié)構(gòu)間流動(dòng)的必要性

3.1.1 醫(yī)師流動(dòng)是我國醫(yī)療資源配置的需要。

目前我國基層醫(yī)療結(jié)構(gòu)的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于醫(yī)院數(shù)量,但是基層醫(yī)療單位承擔(dān)的患者人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于醫(yī)院承擔(dān)的患者人數(shù)(見圖1,圖 2,圖 4),造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。因此有必要加強(qiáng)醫(yī)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的流動(dòng),通過醫(yī)師的二次勞動(dòng),帶動(dòng)基層醫(yī)學(xué)水平,這種改變不單純是技術(shù)層次,也包括教育、醫(yī)學(xué)觀念和管理經(jīng)驗(yàn)。

3.1.2 醫(yī)師流動(dòng)是社會(huì)發(fā)展的需要。

1999年,衛(wèi)生部頒布了執(zhí)業(yè)醫(yī)師法。醫(yī)師法的頒布對(duì)于我國醫(yī)師行為規(guī)范、醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展起到了很好的促進(jìn)作用,但是也顯示出歷史的局限性。其中之一就是對(duì)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的規(guī)定。我國的醫(yī)師法規(guī)定,執(zhí)業(yè)醫(yī)師只能在一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)。這給醫(yī)療工作帶來了不必要的法律糾紛,也使得醫(yī)師法的條文中出現(xiàn)矛盾,不利于醫(yī)師法的執(zhí)行。比如在執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)之外對(duì)急危患者的救助是否屬于違法行為。

在社會(huì)高度發(fā)達(dá)的背后,人們對(duì)于職業(yè)道德有更高的要求。從國外的經(jīng)驗(yàn)來看,醫(yī)師法在很大程度上,是對(duì)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的認(rèn)可,而不是對(duì)醫(yī)生行醫(yī)的限制。而單點(diǎn)行醫(yī)無論從醫(yī)師的職業(yè)操守,還是從社會(huì)學(xué)、倫理學(xué)的角度而言,都是不合適的。

3.2 醫(yī)師在醫(yī)療結(jié)構(gòu)間流動(dòng)的可行性

3.2.1 疾病譜的相對(duì)穩(wěn)定,為醫(yī)師流動(dòng)提供了可能。

從我國醫(yī)療就診人群來看,患者主要集中于內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科和中醫(yī)科,城市與鄉(xiāng)村之間的疾病分布差別不明顯,仍然以常見疾病、多發(fā)疾病為主,這就為醫(yī)師在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的流動(dòng)提供了可能性。

3.2.2 國家對(duì)醫(yī)療投入降低,為醫(yī)生流動(dòng)提供了前提。

在財(cái)政投入增加幅度有限的情況下,如何減少醫(yī)療費(fèi)用,擴(kuò)大醫(yī)院發(fā)展,已經(jīng)成為社會(huì)焦點(diǎn)。我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體是國家投資建立的國有醫(yī)療機(jī)構(gòu),民營醫(yī)院的技術(shù)、規(guī)模均有限,很難與國有醫(yī)療機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)。在國家不能加大對(duì)醫(yī)療資金投入的前提下,提高我國整體醫(yī)療水平、降低醫(yī)療成本的前提是拓寬醫(yī)療機(jī)構(gòu)的融資途徑,[2-5]而拓寬融資的前提是醫(yī)師可以在醫(yī)療機(jī)構(gòu)間流動(dòng)。[6]

3.2.3 醫(yī)療資源的不均衡性,為醫(yī)生流動(dòng)提供了條件。

由于我國醫(yī)療水平存在差異,患者向大型醫(yī)院集中,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源使用率不高(見圖 4),造成了已有醫(yī)療資源的浪費(fèi),加重了醫(yī)療資源的緊缺。而患者在這種自行的、向上流動(dòng)的過程中,衣食住行的花銷加重了醫(yī)療成本,增加了患者的就醫(yī)費(fèi)用。

患者就醫(yī)的途徑有兩種,一種是自發(fā)地從基層醫(yī)院向上級(jí)醫(yī)院流動(dòng),一種是醫(yī)生從上向下流動(dòng)。在我國現(xiàn)有醫(yī)療資源不足,國家投入不能立即增加,在患者醫(yī)療成本增加的情況下,加速醫(yī)師資源的正向流動(dòng)可以有效打破醫(yī)療資源不均衡的局面。[7]醫(yī)生通過二次勞動(dòng)或者多次勞動(dòng),可以改變我國醫(yī)療資源不足的局面,從根本上鏟除黑診所的存在。[8-9]

3.3 醫(yī)師流動(dòng)的潛在動(dòng)力

醫(yī)師從大型醫(yī)院向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)流動(dòng)主要有三種動(dòng)力,政策性引導(dǎo)、經(jīng)濟(jì)性引導(dǎo)和職業(yè)道德因素。

醫(yī)療下鄉(xiāng)一直是我國醫(yī)療工作的一個(gè)重要內(nèi)容。這種送醫(yī)下鄉(xiāng)活動(dòng)對(duì)于農(nóng)村醫(yī)療的改善起到了很好的促進(jìn)作用。[10-11]但是一些人把下鄉(xiāng)送醫(yī)作為完成任務(wù),使工作浮于表面。[11]問題的核心在于單純的政策性引導(dǎo),不能真正調(diào)動(dòng)醫(yī)療人員的積極性。

3.4 醫(yī)師在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間流動(dòng)的形式

國內(nèi)對(duì)于醫(yī)師多點(diǎn)行醫(yī)的爭(zhēng)議似乎集中在如何管理醫(yī)師上。2008年衛(wèi)生部出臺(tái)了《香港、澳門特別行政區(qū)醫(yī)師在內(nèi)地短期行醫(yī)管理規(guī)定》,這也為內(nèi)地醫(yī)師的流動(dòng)性提供了一個(gè)參照模式。

從現(xiàn)有的材料可以看出,我國醫(yī)療的差異性主要來自城鄉(xiāng)之間,如果加強(qiáng)城市與鄉(xiāng)村之間、醫(yī)院與衛(wèi)生院之間的醫(yī)師流動(dòng),可以極大地緩解現(xiàn)有醫(yī)療資源不足的矛盾。其實(shí),如果能突破固有的思維模式,本著服務(wù)于民、服務(wù)于醫(yī)師的精神,所有的問題都可以在一個(gè)規(guī)范的層級(jí)解決。

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