從北大醫(yī)院事件談醫(yī)學(xué)臨床實踐中的倫理沖突

梁紅娟,金 霞

(第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院,陜西 西安 710038)

從北大醫(yī)院事件談醫(yī)學(xué)臨床實踐中的倫理沖突

梁紅娟,金 霞＊

(第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院,陜西 西安 710038)

醫(yī)學(xué)生臨床實踐是醫(yī)學(xué)生成長為一名合格醫(yī)生的重要環(huán)節(jié)?；颊吆歪t(yī)學(xué)生在臨床實踐中存在著利益沖突,筆者對于現(xiàn)狀和原因進(jìn)行了分析,認(rèn)為加強(qiáng)帶教醫(yī)師和醫(yī)學(xué)生的倫理學(xué)教育至關(guān)重要。

臨床實踐;倫理沖突;倫理教育;教學(xué)硬件

沸沸揚(yáng)揚(yáng)的北大醫(yī)院事件[1]逐漸淡離了公眾的視線,而這一事件引發(fā)的各種爭論和討論,仍然讓人記憶猶新。醫(yī)學(xué)生如何參與臨床實踐?這一事件暴露的中國醫(yī)療體制的缺陷問題,引發(fā)了從醫(yī)者的思考。作為醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)的重要基地,如何在保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,維護(hù)患者權(quán)益的前提下,確保醫(yī)學(xué)生圓滿完成臨床實踐任務(wù),成為醫(yī)院管理者思考的重要問題。

1 醫(yī)學(xué)生臨床實踐的重要意義

臨床教育是實現(xiàn)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的高等醫(yī)學(xué)教育的重要階段,臨床教學(xué)工作的水平和質(zhì)量對醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的質(zhì)量起了決定性作用。[2]實習(xí)教學(xué)是整個醫(yī)學(xué)教育過程中的重要環(huán)節(jié),是促進(jìn)醫(yī)學(xué)生將理論知識與臨床技能相結(jié)合,內(nèi)化理論知識,強(qiáng)化實踐技能,培養(yǎng)臨床思維、醫(yī)患溝通能力和樹立良好醫(yī)德的過程。

國家對于這個環(huán)節(jié)上的管理,衛(wèi)生部和教育部都有明確的規(guī)定。如:衛(wèi)生部和教育部聯(lián)合印發(fā)的《醫(yī)學(xué)教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》,其中就規(guī)定了“醫(yī)學(xué)生在臨床帶教教師的監(jiān)督指導(dǎo)下,可以接觸觀察患者、詢問患者病史、檢查患者體征、查閱患者有關(guān)資料、參與分析討論患者病情,書寫病歷及住院患者病程記錄,填寫各類的檢查和處置單、醫(yī)囑和處方,對患者實施有關(guān)的診療操作、參加有關(guān)的手術(shù)”;包括對“試用期的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在指導(dǎo)醫(yī)師的監(jiān)督、指導(dǎo)下可以為患者提供相應(yīng)的臨床診療服務(wù)”。在校學(xué)生和未取得《醫(yī)師資格證書》的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生,在醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事臨床實踐活動時,醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須指定有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師作為指導(dǎo)老師,在指導(dǎo)老師指導(dǎo)下才能開展臨床診療活動,所從事診療活動的醫(yī)療文書要指導(dǎo)老師簽字確認(rèn)方有效等等。這些規(guī)定都明確要求了醫(yī)學(xué)生參與到臨床實踐環(huán)節(jié)要在老師的指導(dǎo)下,要按照相關(guān)的操作規(guī)范來進(jìn)行操作。

臨床教育是醫(yī)學(xué)生將其所學(xué)理論知識應(yīng)用于實踐的必要環(huán)節(jié),也是其由學(xué)生成為醫(yī)生的過渡階段,是一個醫(yī)生成長的必經(jīng)過程。[3]無論是從國家的規(guī)定,還是歷代名醫(yī)大家對臨床實踐的重視來看,這個漫長的學(xué)習(xí)過程,始終離不開病人的理解和支持。2009年11月10日,針對“北大醫(yī)院”事件,衛(wèi)生部新聞發(fā)言人毛群安表示,為了每一個未來醫(yī)生的成長,公眾還是應(yīng)該理解、關(guān)心、支持這些醫(yī)學(xué)生的臨床帶教工作。他講到,“不光醫(yī)學(xué)生,包括年輕的醫(yī)務(wù)人員在從業(yè)過程中都有學(xué)習(xí)提高的過程,這對醫(yī)生的成長非常重要。”[4]

2 患者和醫(yī)學(xué)生在臨床實踐中的利益沖突

2.1 醫(yī)學(xué)生獲取知識的權(quán)利與臨床現(xiàn)實狀況之間的沖突

我國法律規(guī)定:醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生必須在合格的教學(xué)醫(yī)院試用一年,合格后方可參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試。也就是說從畢業(yè)到最快可以“持證行醫(yī)”至少存在兩年的時間差。中國研究生教育體制中的“臨床型研究生”的培養(yǎng)方案就是輪轉(zhuǎn)科室、有明確的臨床工作量,專業(yè)方向就是“臨床技能與研究”,他們就要面對十分尷尬的雙重身份。在20世紀(jì)60、70年代,上海各大醫(yī)學(xué)院校的畢業(yè)臨床學(xué)習(xí)計劃明確規(guī)定,在實習(xí)的48周內(nèi),每位學(xué)生必須在教學(xué)醫(yī)院的各個科室輪轉(zhuǎn)實習(xí),在此期間,每位學(xué)生還必須完成5～10例闌尾炎、疝氣病或者下肢靜脈曲張手術(shù)。近年來,這個教學(xué)計劃的前半部分“科室輪轉(zhuǎn)”雖然尚無變化,但必須完成5～10例常見手術(shù)的硬性規(guī)定已經(jīng)形同虛設(shè),因為這是一個“不可能完成的任務(wù)”。對如今穿梭在各大教學(xué)醫(yī)院的實習(xí)醫(yī)生來說,他們能夠進(jìn)行的臨床操作也就是量血壓、拉心電圖、為病人進(jìn)行手術(shù)前消毒等等。此外,由于臨床疾病有明顯的季節(jié)性高發(fā)特點(diǎn),按照學(xué)生分組實習(xí)的輪轉(zhuǎn)看,很多同學(xué)很難看到所有的常見病,特別是一些少見病就更難見到,這樣難免會影響學(xué)生體驗多種病種的機(jī)會。[5]

2.2 患者獲得醫(yī)療救治的權(quán)益與醫(yī)學(xué)生臨床實踐的沖突

從公眾的角度來說,如果他身患疾病,他就希望得到年長資深醫(yī)生的治療。如某口腔醫(yī)學(xué)實習(xí)生到臨床實習(xí)已經(jīng)三個多月了,和其他實習(xí)生一樣,他也努力爭取操作機(jī)會,以扎實自己的臨床技能。由于口腔醫(yī)學(xué)的臨床操作有其特殊性,如外科性質(zhì)的操作多,實施以后不可恢復(fù),醫(yī)生的操作相對獨(dú)立,且細(xì)小而繁雜。在僅僅三個多月的時間里,該學(xué)生感到非常苦惱,患者常常連打麻藥、準(zhǔn)備好器械這些準(zhǔn)備工作都不讓學(xué)生做,一聽說是實習(xí)生就拒絕接受任何形式的操作。如此下去,實習(xí)生將很難提高自己,未來醫(yī)療質(zhì)量保證的就成了空中樓閣。如果患者堅持認(rèn)為一紙執(zhí)照是能不能在他們身上操作的憑證,那由此帶來的實習(xí)醫(yī)生整體醫(yī)療水平的下降,最終只會使那一紙執(zhí)照含金量不斷下降。

3 原因分析

3.1 從患方角度分析

3.1.1 患者的維權(quán)意識逐漸增強(qiáng)。

隨著社會的飛速發(fā)展,越來越多的患者懂得運(yùn)用法律武器來維護(hù)自身權(quán)益,要求臨床醫(yī)生在日常醫(yī)療和教學(xué)活動中必須尊重病人的選擇權(quán)、知情權(quán)、隱私權(quán)等一些權(quán)利,這在某種程度上對臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的合理、合法性提出了新的挑戰(zhàn)。

3.1.2 患者的自主性逐漸增強(qiáng)。

隨著國內(nèi)醫(yī)療市場的不斷發(fā)展和完善,病人就醫(yī)對醫(yī)學(xué)診療服務(wù)也提出了越來越高的要求。病人對醫(yī)院和醫(yī)生乃至診治方案的選擇有了更多的自主性,這給臨床教學(xué)的病例選擇設(shè)置了更大的障礙。

3.1.3 制度缺陷弱化了患者配合實習(xí)的積極性。

患者接受實習(xí)醫(yī)生提供診療服務(wù)特別是一些對人體帶有創(chuàng)傷性的診療項目,不僅降低了服務(wù)質(zhì)量,有時還要承受額外的痛苦和風(fēng)險。因此,配合實習(xí)不僅要犧牲隱私權(quán)、部分健康權(quán)等,還意味著承擔(dān)更多的醫(yī)療風(fēng)險和經(jīng)濟(jì)損失?，F(xiàn)行制度設(shè)計的不合理恰恰迎合了患者趨利避害的心理動機(jī),必然導(dǎo)致患者消極配合實習(xí)。[6]

3.2 社會大環(huán)境角度的分析

3.2.1 整個社會大背景下醫(yī)患關(guān)系的惡化。

國家缺乏對醫(yī)療行業(yè)的扶持,醫(yī)院運(yùn)行過程中更多關(guān)注經(jīng)濟(jì)利益,使許多人感覺看不起病,有病盡量不去醫(yī)院,而那些愿意花錢來看病的病人就往往對醫(yī)生提出過高的要求。另一方面,醫(yī)生為避免醫(yī)療糾紛,采取保護(hù)性措施,使患者對醫(yī)生產(chǎn)生了極大的不信任。

3.2.2 生物化的醫(yī)療模式。

現(xiàn)代西醫(yī)以生物學(xué)的巨大進(jìn)步為基礎(chǔ),臨床分工極其細(xì)化,導(dǎo)致了患者在醫(yī)療活動中的“物化”:醫(yī)生眼中只有疾病沒有病人,只有器官沒有整體。缺乏人文關(guān)懷的醫(yī)生與患者之間產(chǎn)生巨大隔閡,同時加劇了這種不信任的產(chǎn)生。

3.3 從醫(yī)院角度分析

3.3.1 與患者接觸機(jī)會少。

在許多醫(yī)學(xué)院校,臨床見習(xí)基本上是在能處理危重病人和擁有先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備的三級醫(yī)院進(jìn)行。醫(yī)療資源和費(fèi)用限制的情況下,診斷性檢查常常在入院前進(jìn)行,并且盡可能快地讓病人出院,病人平均住院日明顯縮短。學(xué)生失去了系統(tǒng)觀察病人的機(jī)會,同時也很少有機(jī)會同病人及其家屬建立良好的關(guān)系。

3.3.2 床邊訓(xùn)練機(jī)會少。

大多數(shù)臨床見習(xí)都采取帶徒式的培訓(xùn)方式,由住院醫(yī)師給予指導(dǎo)。教學(xué)病例常常取決于科室的病人,典型病例常?？捎霾豢汕?還要受疾病的季節(jié)性或地區(qū)差異性的影響。因此,學(xué)生得到的床邊訓(xùn)練的機(jī)會實際上是很少的,老師常常把許多時間花在病區(qū)走廊和會議室中進(jìn)行的講解上,學(xué)生同病人直接接觸的時間很少。

3.3.3 帶教老師精力不夠。

臨床醫(yī)生本身工作很辛苦,如果認(rèn)真帶教必然要犧牲很多休息和學(xué)習(xí)時間,同時由于醫(yī)生以完成醫(yī)療任務(wù)為主,帶教實習(xí)學(xué)生與臨床醫(yī)生的職稱、獎金的評定沒有直接聯(lián)系,學(xué)校和醫(yī)院難以對帶教老師真正形成有效管理和約束。

3.3.4 法律意識比較欠缺。

部分帶教老師維護(hù)患者權(quán)益意識不強(qiáng),片面地強(qiáng)調(diào)患者服從、配合的義務(wù),漠視甚至侵犯患者合法權(quán)益,沒有很好地引導(dǎo)學(xué)生樹立保護(hù)患者合法權(quán)益的觀念,在一定程度上加劇了患者的對立情緒。

3.4 從實習(xí)生角度分析

3.4.1 水平參差不齊。

學(xué)生來源不同,專業(yè)水平有較大差異。降低了臨床操作的成功率,使患者不信任或者不愿意接受實習(xí)生的詢問、檢查和操作,挫傷了學(xué)生的積極性。

3.4.2 實習(xí)態(tài)度不同。

有的學(xué)生對于臨床實習(xí)從思想上不夠重視,把時間和精力花在復(fù)習(xí)考研上,態(tài)度不夠端正,存在應(yīng)付的心理。在臨床實踐活動中,不認(rèn)真,不積極,與患者交流漫不經(jīng)心,敷衍了事,容易引發(fā)醫(yī)患糾紛。

3.4.3 法律意識淡薄。

部分學(xué)生在實習(xí)過程中法律意識淡薄,防范醫(yī)療糾紛能力不強(qiáng),經(jīng)驗不足;[7]在實習(xí)過程中不嚴(yán)格按照規(guī)章制度和操作規(guī)程辦事,如個別學(xué)生急于提高能力,未經(jīng)帶教老師同意,擅自給患者檢查、治療等,成為引發(fā)醫(yī)療糾紛的主要誘因。[8]

4 思考與對策

4.1 改善教學(xué)硬件條件是提高臨床實踐的有效途徑之一

4.1.1 建立臨床技術(shù)模擬中心。

據(jù)報道,目前,國內(nèi)已有多家院校建立了不同規(guī)模的“臨床技術(shù)模擬訓(xùn)練中心”,這些中心設(shè)置有內(nèi)、外、婦、兒、急救、模擬ICU、模擬手術(shù)室等多個功能模塊,能夠完成臨床基本技能培訓(xùn)功能,同時也是特殊環(huán)境下模擬疾病發(fā)病規(guī)律、診療預(yù)防等方面的研究平臺。從使用的效果來看,受到了廣大醫(yī)務(wù)人員、學(xué)員的歡迎。但要建立這樣的中心,需要投入大量的資金,只能在少數(shù)院校實行。

4.1.2 建立模擬病人教學(xué)體系。

模擬病人計算機(jī)系統(tǒng),可以使學(xué)生通過計算機(jī)了解此病人的生理狀態(tài),并制造各種病理狀態(tài),然后施加搶救或治療措施,觀察病人的各種反應(yīng),從而進(jìn)一步理解病人的生理機(jī)制。目前,我院帶教臨床課普遍使用觀看手術(shù)視頻同步轉(zhuǎn)播、利用摸擬人完成心肺腹體驗和各種體腔穿刺、插管及心肺復(fù)蘇等在床邊難以進(jìn)行的操作,實施“病人、標(biāo)準(zhǔn)人和模擬人”的臨床教學(xué)新模式,改變了傳統(tǒng)的帶教方法,受到醫(yī)學(xué)生的歡迎。[9]

4.1.3 建立標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)體系。

標(biāo)準(zhǔn)化病人不是醫(yī)生,而是一些受到專門培訓(xùn)的模擬某些疾病的“病人”,運(yùn)用他們的身體作為教學(xué)資料,起到病人、教師和評價者的作用。不僅可以用來訓(xùn)練學(xué)生臨床實踐能力,還可以考核學(xué)生的學(xué)習(xí)成果。老師通過旁觀,了解學(xué)生接觸病人、與病人交流的全部過程,包括言談舉止、病史采集、查體方法、向病人解釋內(nèi)容是否確切等等。學(xué)生也可以通過錄像資料進(jìn)行自我評價和相互評價。通過反饋,改進(jìn)與病人的交流方式,糾正不正確的查體方法,從而更加有效地訓(xùn)練學(xué)生臨床實踐技能和培養(yǎng)學(xué)生解決臨床問題的能力。從國外的實踐來看,尤其對交談技能的訓(xùn)練和體檢技能的訓(xùn)練非常有效。在醫(yī)患關(guān)系相對緊張、醫(yī)患矛盾相對突出、病人普遍拒絕實習(xí)生的情況下,上述方法在保護(hù)病人合法權(quán)益、確保醫(yī)學(xué)生臨床實踐效果和質(zhì)量上顯得尤其重要。

4.2 加強(qiáng)對醫(yī)學(xué)生的倫理學(xué)教育至關(guān)重要

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)素養(yǎng)是每一個醫(yī)務(wù)工作者必備的品質(zhì),也是每一個醫(yī)學(xué)生必備的品質(zhì)。醫(yī)學(xué)倫理觀影響著臨床思維,而臨床思維是影響臨床診斷、治療、預(yù)后判斷的一個重要主觀因素。[10]醫(yī)學(xué)生在參加臨床醫(yī)學(xué)試驗的過程中,各級各類的機(jī)構(gòu)和醫(yī)學(xué)院校尤其應(yīng)加強(qiáng)倫理學(xué)教育。臨床醫(yī)學(xué)院應(yīng)有重點(diǎn)、分層次地推進(jìn)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育,并形成一定的氛圍。通過教育使醫(yī)務(wù)工作者比較全面地掌握醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識,并具有一定的辨別和批判能力,能夠正確區(qū)分醫(yī)療、科研實踐中的道德行為和不道德行為,堅持科學(xué)正確的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)道德,選擇正確的醫(yī)德行為,一言一行按醫(yī)德要求辦事,努力捍衛(wèi)醫(yī)德原則和醫(yī)德規(guī)范,為保障人類健康貢獻(xiàn)自己的力量。

4.3 職業(yè)道德教育和法律法規(guī)教育是必修課

一方面,帶教老師要及時主動地了解相關(guān)的衛(wèi)生法律法規(guī),養(yǎng)成依法行醫(yī)、依法做事、依法教學(xué)的行為習(xí)慣;另一方面,又要在教學(xué)中主動向?qū)W生介紹衛(wèi)生法規(guī),使學(xué)生尊重的患者的權(quán)益,履行自己的義務(wù)。[11]同時,融合人文精神的、社會責(zé)任意識的教育和人道主義職業(yè)信仰的教育。帶教老師尤其要以身作則,言傳身教,注重保護(hù)患者權(quán)益和隱私不受侵犯,努力爭取獲得患者的信任和配合。

4.4 對配合實習(xí)的患者做出適當(dāng)補(bǔ)償

從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析,在醫(yī)學(xué)診療技術(shù)水平提高,醫(yī)生臨床經(jīng)驗豐富和心理成熟的過程中,總體收益是實現(xiàn)了增值。而配合實習(xí)的患者如果不再接受相應(yīng)的醫(yī)學(xué)診療服務(wù),就成為單純的成本承擔(dān)者,這顯然不符合收益分配的公平原則。因此,我們既要尊重醫(yī)學(xué)發(fā)展、診療服務(wù)及醫(yī)生培養(yǎng)的特殊規(guī)律性,也要尊重患者的權(quán)利和正當(dāng)要求。比如,采用減免一定醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用等經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償措施或規(guī)定時間內(nèi)的隨訪復(fù)診等服務(wù)補(bǔ)償措施。對確因?qū)嵙?xí)生操作不當(dāng)、不熟練而增加患者痛苦或造成損傷的,要給予相應(yīng)的賠償。

4.5 爭取社會給予應(yīng)有的理解和尊重

耐心地宣傳醫(yī)學(xué)知識和醫(yī)學(xué)科學(xué)的特殊性質(zhì),積極爭取患者對配合臨床實習(xí)的理解和支持,使患者給予實習(xí)生足夠的理解、寬容和尊重,以幫助醫(yī)學(xué)生完成學(xué)業(yè),成為未來優(yōu)秀的醫(yī)生。讓醫(yī)學(xué)生高質(zhì)量地完成臨床實習(xí),不僅是醫(yī)學(xué)院校及教學(xué)醫(yī)院的責(zé)任,更是全社會的一種責(zé)任。[12]如果公眾對于在醫(yī)療實踐過程中的學(xué)習(xí)過程不能理解和支持的,就不僅影響到每個個體的醫(yī)學(xué)生的成長和發(fā)展,而且對整個醫(yī)療行業(yè)的醫(yī)療質(zhì)量的提升都會造成很大的影響。

4.6 增強(qiáng)帶教教師的基本素質(zhì)

培養(yǎng)合格醫(yī)生,教師的言傳身教非常重要。要通過完善臨床教學(xué)規(guī)章制度,加強(qiáng)師資隊伍建設(shè),努力提高教師的政治素質(zhì)、道德素質(zhì)、業(yè)務(wù)素質(zhì)等。我院在組織和管理教學(xué)工作中,逐步建立“教師任課資格認(rèn)定制度”、“教研室集體備課與預(yù)講制度”、“課堂教學(xué)專家評估制度”、“臨床實習(xí)規(guī)范”、“教學(xué)查房制度”、“實習(xí)醫(yī)生職責(zé)”、“見習(xí)醫(yī)生守則”等各項制度。要求教師身體力行,言傳身教,以自身對病人極端負(fù)責(zé)任、業(yè)務(wù)上精益求精和優(yōu)良的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育學(xué)生。在他們的帶動下,學(xué)生中涌現(xiàn)出不少好人好事。2006年,我院為一個湖北女孩實施特大骨腫瘤切除術(shù),在院實習(xí)的26名學(xué)生,自發(fā)組織起來獻(xiàn)血7000 mL。主刀的骨科一級教授范清宇教授感慨地說,正是這些年輕人的寶貴的新鮮血液挽救了小女孩的生命,確保了手術(shù)的成功。這些醫(yī)學(xué)生用他們的實際行動贏得了病人和家屬的信賴。

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〔修回日期2010-02-21〕

〔編輯 王 耀〕

On the Ethical Conflicts in Clin ical Practice from the Event of Peki ng Un iversity Hospital

LIANG Hong-juan,JIN X ia
(Tangdu Hospital,the Fourth M ilitary M edical University,X i′an710038,China)

Clinical practice is an important transformational process formedical students to grow into qualified doctors.Interest conflict exists between patients and medical students during clinical practice,which is sketched and analyzed in this paper.It is held that it is of crucial significance to strengthen the education ofmedical ethics for physicians and medical students during clinical practice.

Clinical Practice;Ethical Conflict;Ethics Education;Teaching Hardware

R-052

A

1001-8565(2010)02-0075-03

*通訊作者

梁紅娟(1974-),女,陜西寶雞人,第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院政治部,館員,碩士。研究方向:倫理學(xué)。

2010-01-10〕