新醫(yī)改形勢下窮人的醫(yī)療權(quán)利與政府的行為選擇

鄭大喜

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院財務(wù)處,武漢 430030)

目前,我國醫(yī)療保障制度覆蓋率低,且保障水平不高,城鄉(xiāng)絕大部分人口看病仍要靠自費。而且,即使有醫(yī)療保險的人群,當(dāng)?shù)昧舜蟛　⑨t(yī)療費用較大時,由于保險補償方案不完善,自負(fù)醫(yī)療費用比例較高(很多地區(qū)高達 35%～50%),導(dǎo)致低收入者仍然無法利用醫(yī)療保健服務(wù)。因此,依賴公共轉(zhuǎn)移等正式手段對貧困家庭健康風(fēng)險進行干預(yù)是必要的。

1 窮人因缺乏醫(yī)療享有權(quán),其健康狀況總體上不容樂觀

1.1 貧困和健康存在因果關(guān)系:貧困導(dǎo)致健康不良,健康不良使窮人無法脫貧

貧困不僅使人們的疾病負(fù)擔(dān)加重,而且往往導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)在可及性和利用等方面的不公平。[1]多年前,人們就注意到貧窮與疾病有關(guān),在貧窮落后的國家或地區(qū),傳染病發(fā)病率較高;貧病相連,因病致貧、返貧是發(fā)展中國家面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。醫(yī)療費用過高是致貧的重要原因之一,醫(yī)療消費給農(nóng)村居民帶來很大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān),對農(nóng)村地區(qū)低收入人群來說更是如此:一方面需要支付高額醫(yī)療費;另一方面疾病使勞動能力降低或喪失,導(dǎo)致因病致貧、因病返貧。[2]

1.2 多年來,我國財政主要支持公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療,而將絕大多數(shù)窮人排斥在醫(yī)療保障體系之外

我國存在的地區(qū)差距和城鄉(xiāng)差距涉及社會生活等各個領(lǐng)域,也包括衛(wèi)生系統(tǒng)與人群健康。[3]與城市居民相比,農(nóng)村居民的醫(yī)療保障水平明顯較低。自上世紀(jì)八九十年代起,醫(yī)療改革和“市場化”就聯(lián)系到了一起,公共醫(yī)療的日益逐利化,不僅催生出以藥養(yǎng)醫(yī)的惡性體制,也導(dǎo)致城市大醫(yī)院熱衷于追求高標(biāo)準(zhǔn)、超豪華。一方面市場化不足,衛(wèi)生資源的配置與運營被缺乏公正與效率的體制、機制所困,無法實現(xiàn)優(yōu)化運作;另一方面又過度市場化,放任各種利益集團按照赤裸裸的商業(yè)逐利規(guī)則盤剝作為社會弱勢人群的貧病者。醫(yī)療費用上升對享有醫(yī)療保障的國家工作人員來說影響不大,但對經(jīng)濟條件較差的窮人沖擊很大。在窮人的風(fēng)險分擔(dān)機制方面同時存在非正式的社會網(wǎng)絡(luò)和正式的風(fēng)險分擔(dān)機制,前者以族人、鄰居和親戚為核心;后者包括新型農(nóng)村合作醫(yī)療和特困醫(yī)療救助。農(nóng)村貧困家庭健康風(fēng)險應(yīng)對行為模式中的非正式機制與正式機制并存的局面將長期并存,農(nóng)村貧困家庭的健康風(fēng)險管理缺乏綜合性的制度框架。[4]

2 政府要通過公共政策向窮人提供基本醫(yī)療保健,降低其就醫(yī)經(jīng)濟負(fù)擔(dān),保障其醫(yī)療享有權(quán)的實現(xiàn)

從醫(yī)療保健公平性角度來說,不同經(jīng)濟水平的居民都應(yīng)該獲得最基本的公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療保健支出不應(yīng)使家庭陷入貧困、或者加深貧困家庭的貧困程度,這是衛(wèi)生系統(tǒng)一個重要的公平性目標(biāo),也是衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價的一個重要尺度。既要推行健康保險,也要深化醫(yī)療機構(gòu)運行機制改革,更要努力增加國民的收入,還要政府對弱勢群體進行全面救助,多管齊下,合力解決看病難、看病貴問題,才能達到“病有所醫(yī)”的民生目標(biāo)。

2.1 政府要發(fā)揮主導(dǎo)作用,加大公共財政對醫(yī)療保健的支持力度,幫助解決窮人患病的消費支出

基本衛(wèi)生保健相當(dāng)于衛(wèi)生保健服務(wù)中的貧困線,政府保證“人人享有基本衛(wèi)生保健”政策目標(biāo)的實現(xiàn),就是要提供市場不能承擔(dān)或不愿意承擔(dān)的基本衛(wèi)生保健的供給,公共籌資是實現(xiàn)這一政策目標(biāo)的重要手段。這些政策手段,歸根結(jié)底是為了防范全體國民可能遭遇的健康風(fēng)險。目前,我國醫(yī)療資源相對緊缺,農(nóng)村地區(qū)缺醫(yī)少藥,這些都要政府發(fā)揮主導(dǎo)作用才能解決。政府要從效率的角度出發(fā),對衛(wèi)生服務(wù)給予補助,但是,在保證效率的同時不能忽視公平原則。政府補助是一種社會再分配手段,因資金轉(zhuǎn)移的再分配受管理能力的限制,部門的特定補助就成為消除貧困和降低不公平程度的有效方式。缺少對衛(wèi)生服務(wù)的有效利用是無法脫貧的重要原因,這就要求政府的衛(wèi)生補助應(yīng)當(dāng)具有較高的針對性,向低收入人群傾斜,在保證效率的同時考慮補助分配情況。這些都涉及政府衛(wèi)生補助分配的公平性問題,政府對衛(wèi)生部門補助分配的合理性可通過其受益歸屬分析進行評價。

2.2 政府要建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系,共濟窮人的大病醫(yī)療費用風(fēng)險

可持續(xù)發(fā)展觀認(rèn)為,人的健康與經(jīng)濟狀況有著密切的聯(lián)系:一方面,貧困惡化了人們的生活質(zhì)量,使健康水平下降;另一方面,人體健康狀況的惡化加重了貧困化程度,是消除貧困的羈絆。建立人人享受的健康保障體系,使所有成員獲得生存發(fā)展的基本健康服務(wù),是可持續(xù)發(fā)展的制度保障。我國正在推進的醫(yī)療衛(wèi)生改革,從一定意義說,首先就應(yīng)該從經(jīng)濟層面上給出更合理的制度安排,其中最關(guān)鍵的問題是為人民群眾享有基本醫(yī)療保健提供經(jīng)濟支撐和保障。對此,從社會層面上說,首要的是政府應(yīng)依據(jù)國家經(jīng)濟發(fā)展水平和社會公眾不斷增長的醫(yī)療保健需求,不斷增加基本醫(yī)療保健的經(jīng)濟投入,由政府為國民的基本醫(yī)療保健買單(是部分買單),使醫(yī)患之間從直接的買賣交易關(guān)系中解脫出來,至少為醫(yī)患雙方的經(jīng)濟博弈創(chuàng)造一個緩沖區(qū),以避免直接的計較和沖突。

為解決貧困人群的健康需要,目前國際上最常用的有兩種措施:醫(yī)療救助和重點疾病干預(yù)。作為社會醫(yī)療保障的重要組成部分,醫(yī)療救助是對因為歷史、地域、自然條件等因素制約,導(dǎo)致貧困而無經(jīng)濟能力享受基本醫(yī)療的特定社會人群的生存權(quán)的基本保障,是社會醫(yī)療保障最后的安全網(wǎng)。從我國醫(yī)療保障制度的現(xiàn)狀出發(fā),首先要明確政府職責(zé),創(chuàng)新管理體制,盡快提高未參保人群特別是弱勢人群享受醫(yī)療保障的覆蓋率。[5]在城市地區(qū),繼續(xù)擴大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋人群,同時創(chuàng)新保障形式,逐步將全體城市居民和常駐流動人口納入醫(yī)療保障制度;在農(nóng)村地區(qū),要穩(wěn)步擴大新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的覆蓋范圍,逐步提高保障水平。農(nóng)村醫(yī)療救助和新農(nóng)合是目前我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度的主要組成部分,新農(nóng)合面向農(nóng)村所有居民,而醫(yī)療救助的目標(biāo)人群是農(nóng)村的貧困家庭。為更好地改善貧困人口對衛(wèi)生服務(wù)的可及性,減輕其疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān),解決“因病致貧、因病返貧”問題,應(yīng)當(dāng)將這兩種制度進行相互銜接。

總之,經(jīng)濟收入水平是影響就醫(yī)風(fēng)險的重要因素。化解窮人疾病經(jīng)濟風(fēng)險的主要途徑要依靠政府加快建立和完善正式的保障制度,并以非正式的健康風(fēng)險分擔(dān)機制作為補充,形成一個綜合的健康風(fēng)險管理體系。政府要確保衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì),維護最廣大群眾的健康權(quán)益;引導(dǎo)衛(wèi)生改革沿著公正方向前進,使普通百姓共享衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展成果。解決貧困弱勢群體的醫(yī)療保障問題雖然是一個長期的任務(wù),但是它將隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展、法律的健全、國民素質(zhì)的提高而逐步得到解決。

[1] WHO.Poverty and health:who lives,who dies,who cares[R].1998,7:65-69.

[2] 唐圣春,樂虹.西部地區(qū)農(nóng)村居民醫(yī)療消費的致貧研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2006,25(6):20-22.

[3] 劉寶,胡善聯(lián),蔣烽.中國衛(wèi)生總費用的地區(qū)差距和城鄉(xiāng)差距分析[J].中華醫(yī)院管理雜志,2005,21(6):369-371.

[4] 馬敬東,張亮,張翔.農(nóng)村貧困家庭健康風(fēng)險管理中非正式分擔(dān)機制分析[J].醫(yī)學(xué)與社會,2007,20(5):1-4.

[5] 于德志.健全醫(yī)療保障制度是解決看病難看病貴的重要途徑[J].中華醫(yī)院管理雜志,2006,22(2):73-76.