軍醫(yī)倫理學視域下生命倫理問題研究

常運立,楊 放,杜 萍,楊 威

(第二軍醫(yī)大學人文社科部,上海 200433)

1 軍醫(yī)倫理學的興起與發(fā)展

1.1 軍醫(yī)倫理學的源起

軍醫(yī)倫理學的研究源于對二戰(zhàn)中日軍和德軍軍醫(yī)道德扭曲的倫理反思,[1]《日內(nèi)瓦公約》和《紐倫堡法典》奠定了軍醫(yī)倫理學發(fā)展的基石。20世紀 70年代以 Danies和 Howe為代表的美國學者開始關(guān)注軍醫(yī)這一特殊群體的職業(yè)道德與普通醫(yī)生職業(yè)道德的區(qū)別,軍醫(yī)雙重身份的倫理困惑被首次提出。[2-3]冷戰(zhàn)后,非傳統(tǒng)戰(zhàn)爭的發(fā)展向戰(zhàn)場醫(yī)學的“中立”原則提出了嚴重挑戰(zhàn)。特別是“9?11”之后,新的反恐戰(zhàn)爭引發(fā)的關(guān)塔那摩監(jiān)獄和阿布格萊布監(jiān)獄軍醫(yī)參與的虐囚事件,激起了國際社會和醫(yī)學界的強烈反響,掀起了對軍醫(yī)倫理討論的熱潮。此后,軍醫(yī)倫理學在西方驟然成為顯學,并正經(jīng)歷著激烈的爭論。為應對現(xiàn)實需求,2003年美軍衛(wèi)生部辦公室、沃爾特里德軍事醫(yī)學中心的波爾登協(xié)會、國防科大聯(lián)合出版了《軍事醫(yī)學倫理學》(Military Medical Ethics),[4]此書的出版標志著美軍軍醫(yī)倫理學無論在理論體系的探索上還是在現(xiàn)實問題的解析上都日臻成熟。

國內(nèi)對軍醫(yī)倫理學的研究興起于 20世紀 80年代,1988年郭照江教授率先提出“軍醫(yī)倫理學”的概念。[5]不同于生命倫理學源于國外,軍醫(yī)倫理學在我國具有本土生成性。這種本土生成性也充分體現(xiàn)了異質(zhì)文化下的倫理差異,如國內(nèi)軍醫(yī)倫理學研究從一開始就注重對軍醫(yī)的道德塑造,而疏于對倫理困境的道德剖析;注重道德原則的規(guī)范,而疏于不同境遇的倫理抉擇。由此也不難發(fā)現(xiàn),國內(nèi)第一部軍醫(yī)倫理學著作緣何稱之為《軍隊醫(yī)德學》(1996年)。書中首次表述了我軍醫(yī)德的基本原則:“救死扶傷,防病治病,實行革命的人道主義,全心全意為軍民健康服務,為提高部隊戰(zhàn)斗力服務。”[6]在發(fā)展軍醫(yī)倫理學的同時,軍內(nèi)學者對生命倫理學也進行了深入研究,2008年 9月解放軍出版社出版的《生命倫理學》一書,是軍內(nèi)學者對生命倫理學研究的第一部系統(tǒng)著作。[7]

1.2 軍醫(yī)倫理學的結(jié)構(gòu)

軍醫(yī)倫理學自產(chǎn)生之時,就存在“是否需要相對獨立的理論體系”之爭。[8]有一種觀點認為,軍醫(yī)倫理學只是醫(yī)學倫理學在軍事領(lǐng)域中的應用,醫(yī)學倫理學為軍醫(yī)倫理學提供了理論依托,軍醫(yī)只需依據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)學倫理原則對自己的道德行為作出判斷與選擇,因此軍醫(yī)倫理學研究也只需關(guān)注現(xiàn)實問題和熱點追蹤。另一種觀點認為,無論是醫(yī)學倫理學還是軍事倫理學,都不能為軍醫(yī)提供明確和充分的價值判定,軍醫(yī)倫理學應擁有自己相對獨立的理論基礎(chǔ),應依據(jù)道德哲學建構(gòu)軍醫(yī)倫理學的理論體系。[9]我們認為,作為一門獨立的學科,軍醫(yī)倫理學的理論建構(gòu)必不可少,無論其理論直接建構(gòu)于道德哲學之上還是來源于醫(yī)學倫理學,軍醫(yī)倫理學要想關(guān)注現(xiàn)實就必須發(fā)展理論,缺乏理論的現(xiàn)實研究是空洞、匱乏的,不斷地進行本體的追問和哲學的反思才是軍醫(yī)倫理學賴以生成之根本。依此,筆者認為軍醫(yī)倫理學的研究可以區(qū)分為以下三個部分。

1.2.1 軍醫(yī)倫理學的理論研究

探求軍醫(yī)倫理學的本源,要厘清其與醫(yī)學倫理學和軍事倫理學之間的關(guān)系,明晰其道德哲學基礎(chǔ)、學術(shù)思想淵源、發(fā)展史;要建構(gòu)軍醫(yī)倫理學的理論體系,包括基本理論、基本原則、基本范疇;研究全球化背景下軍醫(yī)倫理的普適性,不同文化背景下傳統(tǒng)、宗教、民族、風俗、社會影響對軍醫(yī)倫理造成的差異性;要研究軍醫(yī)個體的道德角色、道德情感、道德責任和道德沖突,研究傷病員個體的生命質(zhì)量和生命意義。

1.2.2 戰(zhàn)爭行動中的軍醫(yī)倫理

這方面研究戰(zhàn)地傷員救治倫理,實現(xiàn)戰(zhàn)斗力的優(yōu)化與再生;戰(zhàn)地類選的可適性和理論依據(jù);醫(yī)療資源嚴重匱乏情況下戰(zhàn)俘的醫(yī)療保障;參與戰(zhàn)俘審訊時軍醫(yī)的道德良知和職業(yè)操守;戰(zhàn)場傷亡中器官來源與器官移植;不可逆死亡征兆時戰(zhàn)地安樂死的實施;現(xiàn)代戰(zhàn)爭中平民傷亡與平民救治;生化恐怖、生化威脅日益加重的情況下防生化疫苗的合理化使用;戰(zhàn)場恐慌引起的非正常應激相關(guān)倫理問題;對與康復醫(yī)學相關(guān)的腦外傷綜合征患者的道德責任;戰(zhàn)爭造成的生態(tài)失衡對生命健康的危害和生態(tài)倫理。

1.2.3 非戰(zhàn)爭行動中的軍醫(yī)倫理

這方面包括災害醫(yī)學救治中軍醫(yī)的道德責任和道德要求,軍醫(yī)所應遵守的倫理原則;突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置中軍醫(yī)與病人的權(quán)利之爭,病人的權(quán)利與公共利益之間的矛盾;國際醫(yī)療援助中軍醫(yī)行動的公正性與公平性,醫(yī)學活動的政治無涉與軍事行動的利益驅(qū)動;反恐行動中軍醫(yī)的道德角色,恐怖分子的醫(yī)療權(quán)利;軍事醫(yī)學科研中軍醫(yī)的道德規(guī)誡和道德監(jiān)督,實驗時的倫理審查和受試者的知情同意。

2 生命倫理在軍事領(lǐng)域中的生成性分析

2.1 實踐基礎(chǔ):生物技術(shù)在軍事領(lǐng)域內(nèi)的應用

生物技術(shù)和生命技術(shù)在軍事領(lǐng)域的應用可分為醫(yī)學領(lǐng)域和非醫(yī)學領(lǐng)域兩大方面。醫(yī)學方面主要包括藥物、疫苗、快速診斷方法、野戰(zhàn)急救技術(shù)等,對挽救戰(zhàn)場生命、提高戰(zhàn)場生存能力發(fā)揮著重要的作用。在非醫(yī)學領(lǐng)域中的應用則主要用于武器裝備的開發(fā)與研制。生物技術(shù)與其他科學技術(shù)一樣是一把“雙刃劍”,在給人類帶來巨大福祉的同時也給人類帶來了慘痛的災難。高技術(shù)不斷在軍事領(lǐng)域的應用及人類基因組計劃和克隆技術(shù)研究的迅猛發(fā)展,促使一些國家在生物武器的基礎(chǔ)上,提出發(fā)展殺傷力更強的基因武器的計劃。隨著生化武器和基因武器的出現(xiàn),防生化污染疫苗的研制與使用成為各國刻不容緩的課題,然而疫苗使用并非簡單之事。如對“海灣戰(zhàn)爭綜合癥”的研究表明,可能涉及疫苗使用不當問題,這無疑向我們敲響了疫苗使用的警鐘。由此可見,缺乏倫理規(guī)訓的生物技術(shù)的發(fā)展是可怕的,生命科學的健康發(fā)展必須建立有效的倫理保障,生命科學家在作出事實判斷的同時必須明析相應的道德判斷。

2.2 理論探詢:生命本體追問和醫(yī)學人道反思

軍事行動中的道德思索無疑是發(fā)人深省的,也是更為復雜的,這一思索過程充滿著對醫(yī)者的道德追問和倫理反思。首先,在軍事活動中,工具理性與價值理性并存。戰(zhàn)場中,極易出現(xiàn)工具理性的凸顯和價值理性的缺失,這是因為軍隊是國家機器,戰(zhàn)斗員只是這個機器的有機構(gòu)成要素,為了戰(zhàn)斗目的的達成,必要時戰(zhàn)斗員必須放棄其作為一名普通公民所應享有的多種權(quán)利,如最基本的生存權(quán)、醫(yī)療權(quán)和自主權(quán),而作為作戰(zhàn)系統(tǒng)的一分子服從整體需求。戰(zhàn)場中,工具理性的存在是必要的,也是合理的。然而,人畢竟是目的性的,人的目的性的存在才使人生而為人,人的價值理性的存在要求我們要尊重他人。其次,在軍事醫(yī)學行動中醫(yī)學人道與國家利益并存。以關(guān)心、同情、救治病人為中心的醫(yī)學道德的基本信條是醫(yī)學人道,它是人類最基本的愿望也是醫(yī)學的基本任務,是人類在幾千年醫(yī)療實踐中形成的珍貴的醫(yī)德瑰寶。而軍事行動本身的目的就是為了獲取和捍衛(wèi)國家利益,國家利益是軍事行動的出發(fā)點和歸宿。將國家利益置于個人利益之上,犧牲個人利益獲取國家利益是軍事活動本身所固有的屬性。然而國家利益并不等同于國家公正,如將國家利益置于國家公正之上,以人道為宗旨的醫(yī)學事業(yè)勢必成為罪惡行徑的幫兇。另外,國家利益的獲取也并不可以無原則、無限制地犧牲個人利益,在戰(zhàn)場醫(yī)學活動中,以國家利益為由而任意違背作戰(zhàn)人員的醫(yī)療權(quán)利有違人道之根本。

3 軍醫(yī)倫理學對生命倫理的關(guān)注域

3.1 戰(zhàn)地安樂死

面對死亡,戰(zhàn)地安樂死成為軍醫(yī)倫理學的重要話題。探求戰(zhàn)地安樂死是直面死亡時的理性回顧,這是因為戰(zhàn)地安樂死是戰(zhàn)爭境遇中無法回避,也不容回避的問題。戰(zhàn)爭造就了大量不能迅速死亡但也毫無生還希望的傷病員,為擺脫痛苦和可能的潛在威脅,傷病員和指揮員心中就萌生了加速死亡的想法,這就是戰(zhàn)地安樂死的最初雛形。對戰(zhàn)地安樂死持肯定態(tài)度的人認為,戰(zhàn)場上有限的醫(yī)療資源必須發(fā)揮其最大效能,以服從和服務于軍事需求,與其將緊缺的醫(yī)療資源用于延長不可逆死亡者的死亡過程,不如將其用于救治輕傷員,以實現(xiàn)戰(zhàn)斗力的再生。再者,戰(zhàn)場的緊急態(tài)勢也不可能給予傷病員平時所能享有的臨終關(guān)懷,無謂地延長其生命,只能增加死亡的痛苦。反對者則認為,生命是神圣不可侵犯的,對生命的尊重推動了醫(yī)學人道主義的發(fā)展,尊重生命、關(guān)愛生命、珍視生命、為挽救生命而盡心盡力是每名醫(yī)生行醫(yī)的基本準則。另外,即使實施戰(zhàn)地安樂死,在戰(zhàn)場上也很難做到知情同意,而安樂死的實施需要規(guī)范的程序做保障,戰(zhàn)爭境遇使其很難得到有效的執(zhí)行,且一旦作出決策其影響將是長遠的,如將戰(zhàn)地安樂死作為一項軍事政策推廣實施,很可能出現(xiàn)嚴重的“道德滑坡”。

3.2 戰(zhàn)場器官移植

戰(zhàn)場上器官移植對于恢復健全肢體、挽救戰(zhàn)士生命具有重要的作用,日益成熟的器官移植技術(shù),也使得生命的繼承與延續(xù)充滿無限希望。然而,戰(zhàn)場上基于人的善良意志的器官移植活動,要朝合理化的方向發(fā)展卻并不簡單,圍繞器官的獲取、分配與使用的諸多倫理之爭,需要戰(zhàn)地醫(yī)生保持清醒的道德良知和道德頭腦。從剛剛死亡者身上摘取某一器官是器官移植的主要方式,其作法是理智的,也已得到了人們的普遍贊同,并不會引起大的倫理爭議,爭論點多在于對腦死亡標準的確認與推定的同意上。而從死亡不可逆者身上采摘器官,雖然是獲取活體器官的最佳方式,但是卻最容易出現(xiàn)道德混亂和道德失衡。如何判定死亡之不可逆?能否做到和如何實現(xiàn)知情同意?何時可以采摘器官?以何種方式采摘器官等等,諸多問題無不需要軍醫(yī)慎思、篤行。對于戰(zhàn)俘,強烈的敵視情節(jié)很容易使其成為潛在的器官來源,此時,如沒有堅定的職業(yè)操守,為了己方傷者的利益,很容易沖破道德底線,侵犯甚至剝奪戰(zhàn)俘的生命權(quán)。另外,對于器官的分配與使用:誰可以優(yōu)先得到器官,是將軍還是戰(zhàn)士?由誰做出決定,是戰(zhàn)場指揮員還是醫(yī)生?依何標準判定,是醫(yī)學標準還是社會標準?對此,無不需要作出認真的思考與審視。

3.3 軍事醫(yī)學科研

戰(zhàn)后,對德軍法西斯醫(yī)生罪行的無情揭露促生了《紐倫堡法典》,奠定了人體實驗的道德基石——人類自由的倫理學價值和人的神圣不可侵犯,此后誕生的《赫爾辛基宣言》進一步規(guī)范了人體實驗的倫理原則。將人視作非人,任意踐踏和蹂躪,嚴重地背離了為醫(yī)救人之初衷和“醫(yī)乃仁術(shù)”之根本。另外,狹隘的民族主義和種族思想也是引發(fā)人類災難的重要原因。因此,“為了維護倫理道德,醫(yī)學應時常對民族主義和政府以國家利益為名所作的各種主張加以審視。這個教訓本身一點也不新,問題是人類是否會真正吸取這個教訓?！盵10]法西斯分子所進行的人體實驗產(chǎn)生的震痛是長久的,對其反思也應該是深刻的。然而,時至今日,肆意剝奪受試者的基本權(quán)利,利用戰(zhàn)士和平民開展的軍事醫(yī)學人體實驗仍然受到一些國家的普遍推崇。如上世紀 90年代,美軍沃爾特里德軍事醫(yī)學中心在尼泊爾首都加德滿都開展的 E型肝炎實驗,雖然遭到了國際社會的強烈反對,但卻受到軍方的大力支持。[11]

3.4 疫苗使用

繼 9?11恐怖襲擊后,2001年 10月,美國的 “炭疽郵件”事件再次掀起了生物恐怖的軒然大波。如何對核生化武器的殺傷進行有效的防護,與此相關(guān)的倫理問題時刻困擾著軍醫(yī)的選擇,其中最難以處置的就是如何解決疫苗使用中的知情同意問題。首先,疫苗使用的真實效果難以知曉。任何藥物研制最終都要通過人體實驗后進入臨床應用,但核生化疫苗卻難以借助人體實驗驗證,這是因為將健康人員暴露于核生化武器威脅之下,以此檢驗防核生化藥物或疫苗的實際效果很可能會造成大量的傷害與死亡,也嚴重違背了醫(yī)學的初衷。第二,戰(zhàn)場疫情并不明了,直接影響疫苗使用的選擇性。戰(zhàn)場情況是復雜多變的,敵方會使用何種生化武器難以預測,并且眾多生化武器的致病機理并不十分確定。未來戰(zhàn)爭中,一旦 DNA重組技術(shù)應用于生物武器,造成何種疫情危害更是難以知曉。第三,戰(zhàn)士對強行注射疫苗極為反感。以“個體防護”和“保存與儲備戰(zhàn)斗力”為由強行注射防生化疫苗,將嚴重地違背戰(zhàn)士的自主權(quán)和同意權(quán)。第四,誰來為疫苗使用者的長期健康負責。由于缺乏臨床記錄,疫苗的功效也很難確定,從短期看也許具有很好的免疫能力,但從長期看是否對身體具有潛在的傷害難以知曉。

3.5 突發(fā)公共衛(wèi)生事件

就醫(yī)者而言,軍醫(yī)在應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件中有著義不容辭的責任。突發(fā)公共衛(wèi)生事件環(huán)境危險、條件艱苦、情況多變、處置困難,軍醫(yī)必須具有強烈的戰(zhàn)斗精神和無私的奉獻精神,必要時甚至要獻出自己寶貴的生命,就患者而言,公共衛(wèi)生事件所涉及的不是單個生命的自身遭遇,不是如何處置生命個體的倫理困境或極端情況下的倫理抉擇,而是涉及群體的生命。在面臨公共健康威脅的情況下,生命群體與生命個體之間的關(guān)系應當如何處理,各自應當遵循什么道德規(guī)范,這些規(guī)范的理論依據(jù)又是什么,這些問題無疑應是軍醫(yī)倫理學進一步發(fā)展的生長點之一。

3.6 生態(tài)倫理

戰(zhàn)爭可以從基因到生態(tài)系統(tǒng)的各個層次上威脅生命的存在。細菌武器和化學武器的使用導致了不可估量的生態(tài)災難。1961年至 1975年,美國在越南戰(zhàn)爭中為消滅“叢林戰(zhàn)士”,大量使用“落葉劑”毀滅森林,使生態(tài)環(huán)境急劇惡化。戰(zhàn)后幾十年,“落葉劑”的影響還在延續(xù),該地區(qū)的居民遺傳疾病和惡性腫瘤的發(fā)病率持續(xù)攀升。[12]關(guān)注生命就必須關(guān)注生命賴以生存的生態(tài)環(huán)境,關(guān)注生態(tài)的破壞對人類生命帶來的危害。倫理學在協(xié)調(diào)人與人之間關(guān)系的同時,也應該關(guān)注人與社會、人與自然之間的道德關(guān)系,積極尋求人與自然、人與社會的和諧相處。這是我們所應該積極倡導的生態(tài)倫理和生態(tài)觀念。這種生態(tài)視角,代表著一種時代性的觀念轉(zhuǎn)折:從征服自然到敬畏生命,人們開始去認識大自然的價值和權(quán)利,人類的自然觀從人類中心主義向生態(tài)中心主義深刻轉(zhuǎn)變。[13]以此反觀現(xiàn)代戰(zhàn)爭,不管是用戰(zhàn)爭手段維護正義,還是用戰(zhàn)爭的手段奪人城池,都會產(chǎn)生一個非正義的結(jié)果,那就是對地球、對人類賴以生存的河流、湖泊、空氣等生態(tài)環(huán)境造成的巨大毀壞。生態(tài)倫理向人們提供了一種生存哲學和生存智慧,面對沖突,它將使我們多一份理性,少一份沖動;多一份包容,少一份廝殺;多一份關(guān)切,少一份戰(zhàn)爭。

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