患者知情同意落實(shí)難問題之原因分析*

張奧會(huì),董玉整

(廣州醫(yī)學(xué)院,廣東 廣州 510182)

知情同意原則在具體落實(shí)過程中存在流于形式的現(xiàn)象,患者的知情同意權(quán)并未得到實(shí)質(zhì)意義上的維護(hù)。因患者知情同意問題而引發(fā)的醫(yī)療糾紛層出不窮。

1 醫(yī)療父權(quán)主義影響

父權(quán)主義(Paternalism)來自拉丁語 pater,意思是指像父親對(duì)孩子那樣對(duì)待他人。[1]我國(guó)傳統(tǒng)儒家文化中的“醫(yī)乃仁術(shù)”、“醫(yī)者父母心”等醫(yī)學(xué)倫理思想與父權(quán)主義亦是高度吻合的。當(dāng)涉及一些特殊病種,如癌癥等疾病時(shí),醫(yī)務(wù)人員和病人家屬往往會(huì)“串通”起來對(duì)患者隱瞞或輕描淡寫病情。[2]與此同時(shí),無論是在法學(xué)界還是倫理學(xué)界對(duì)醫(yī)務(wù)人員擁有醫(yī)療特權(quán)的高認(rèn)可度是一貫的。[3]

除了深受醫(yī)生父權(quán)式職業(yè)習(xí)慣的影響,患者知情同意權(quán)利意識(shí)低下還有三方面原因:其一,是我國(guó)多年的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的影響。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下,人們的一切經(jīng)濟(jì)行為甚至是就業(yè)、婚配都是“被”計(jì)劃,聽安排。其二,是中國(guó)人含蓄的性格特征因素。不愿標(biāo)新立異,含蓄、內(nèi)斂的性格特征,使得國(guó)人普遍傾向于對(duì)醫(yī)生的安排言聽計(jì)從,并以此來表達(dá)自己對(duì)醫(yī)生的尊敬。其三,是患者缺乏知情同意的權(quán)利意識(shí),甚至?xí)`將法律程序的知情同意書看作是醫(yī)方推卸責(zé)任的“生死契約”?；颊咦陨碇橥鈾?quán)利意識(shí)如此薄弱。[4]這種患者不充分知情的同意是非理性的、是出于對(duì)醫(yī)生的依賴,甚至是懾于權(quán)威的同意,是不為患者所真正理解的,這為日后醫(yī)療事故演變?yōu)獒t(yī)療糾紛埋下了隱患。

醫(yī)療父權(quán)主義同時(shí)也影響了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育的推廣。目前,我國(guó)醫(yī)學(xué)院校教育普遍存在重專業(yè)理論輕人文社科的現(xiàn)狀,[5]導(dǎo)致部分醫(yī)生倫理意識(shí)淡漠,缺乏起碼的職業(yè)道德素養(yǎng),對(duì)患者缺乏應(yīng)有的同情心,漠視患者的疾苦、無視患者的正當(dāng)權(quán)益。

醫(yī)務(wù)人員的過度自我保護(hù)行為,使得患者感受不到醫(yī)生發(fā)自內(nèi)心的尊重。一旦發(fā)生醫(yī)療事故或是治療效果沒有達(dá)到病人的預(yù)期,甚至是醫(yī)療費(fèi)用過“高”,不知情不理解的患者很可能會(huì)將之視作醫(yī)生的“貓膩”行為所致,將責(zé)任全部歸咎于醫(yī)方。如果此時(shí)醫(yī)生不能主動(dòng)和患者溝通并作出充分的解釋說明,患者便會(huì)由“變臉”發(fā)展到跟醫(yī)生“翻臉”。這樣不但有損醫(yī)患關(guān)系的和諧,對(duì)醫(yī)生信譽(yù)度影響也很大。

2 “家文化”的影響

“家文化”是指注重家庭關(guān)系協(xié)調(diào),強(qiáng)調(diào)人與人之間血緣聯(lián)系的文化。[6]“家文化”在我國(guó)有著悠久的歷史和深邃的文化內(nèi)涵?！坝纹鋰?guó)者,先齊其家”、“家齊而后國(guó)治”、“國(guó)之本在家”足以看出“家文化”已經(jīng)深入到中國(guó)人的骨髓。中國(guó)式的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)必定會(huì)被打上深重的“家文化”烙印?；颊咧橥忮e(cuò)位于為家屬知情同意,自然就不難理解了。曾經(jīng)就有因家屬有意躲避手術(shù)簽字,醫(yī)生不理會(huì)孕婦的剖宮產(chǎn)請(qǐng)求,造成一尸兩命的悲劇事件報(bào)道。[7]以“保大人還是保小孩”的知情同意條款為例,孕婦的丈夫掌握了對(duì)妻子生殺予奪的權(quán)利,這顯然是有失公允的,是對(duì)孕婦生命權(quán)的無情剝奪。如此種種家屬知情同意優(yōu)先于甚至是完全取代患者本人知情同意的現(xiàn)象,無疑是“家文化”的產(chǎn)物。

患者家屬對(duì)知情同意擁有部分權(quán)利是合情合理的。首先,是出于患者自身的需要。當(dāng)患者處在疾病狀態(tài),身心狀況有可能對(duì)其判斷力、理解力造成不良影響,如果沒有家屬的適當(dāng)參與,很可能做出缺乏理性的選擇;患者因?yàn)榧膊≡驔]有知情同意的意愿,或是不希望知悉病情而影響心情,明確表示讓其充分信任的家屬代理知情同意,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該遵從患者意愿;患者是無民事行為能力或不具備完全民事行為能力的人,患者家屬作為患者的法定代理人,全程包辦知情同意自是合理、合情、合法的。[8]其次,是從家屬的利益訴求出發(fā)。不同費(fèi)用的治療方案或手術(shù)器材,家屬和患者間,或家屬與家屬間可能會(huì)做出不同的選擇,這種情況需要患者和家屬共同商議后知情選擇。這是對(duì)家庭成員個(gè)人合法財(cái)產(chǎn)支配權(quán)的尊重,也是對(duì)家庭成員話語權(quán)的尊重,亦是家庭民主的體現(xiàn)。此外,涉及一些特殊的醫(yī)療行為,如輔助生殖技術(shù)應(yīng)用的前提是患者配偶的知情同意;否則配偶一方是可以通過法律途徑維護(hù)自己的合法權(quán)益的。但是,將家屬知情同意代替患者本人知情同意是本末倒置的行為。因?yàn)楫吘够颊弑救瞬攀瞧渖】档臋?quán)利人,家屬只能算作是關(guān)系人。

3 衛(wèi)生體制不健全的影響

3.1 醫(yī)院的收入分配制度畸形

受市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)論的影響,部分醫(yī)務(wù)人員在自身經(jīng)濟(jì)利益和業(yè)務(wù)指標(biāo)的雙重壓力下,極易利用自身信息優(yōu)勢(shì)誘導(dǎo)患者,做出開大處方、重復(fù)檢查或亂收費(fèi)等違背職業(yè)道德的行為。而真實(shí)、全面的信息告知會(huì)使得他們的這些有違醫(yī)學(xué)倫理的行為暴露,損害他們的既得利益。醫(yī)務(wù)人員作為理性經(jīng)濟(jì)人,在自身利益驅(qū)使下“選擇性”做出損害患者知情同意權(quán)的行為并不難理解。[9]曾經(jīng)就有醫(yī)院醫(yī)生為了鎖定藥品銷售提成收入,處方單所用的藥名居然是只有醫(yī)院自家藥房才能解密識(shí)別的代碼。這種嚴(yán)重?fù)p害患者知情權(quán)的行為,迫使患者只能舍“平價(jià)藥”買“高價(jià)藥”。

3.2 衛(wèi)生資源配置畸重畸輕

衛(wèi)生資源過度集中在大城市大醫(yī)院,致使百姓對(duì)小地方小醫(yī)院缺乏信任感,哪怕是患個(gè)普通感冒也會(huì)“花錢買放心”,這樣就出現(xiàn)了“大醫(yī)院門庭若市,小醫(yī)院門可羅雀”、某專家號(hào)被爆炒至上千元、某專家預(yù)約已排到一年之后等怪現(xiàn)象。醫(yī)生工作量超負(fù)荷,不可能有充足的時(shí)間對(duì)患者充分告知。身心俱疲的醫(yī)生在非常有限的時(shí)間內(nèi)實(shí)施知情同意,效果可想而知。

3.3 醫(yī)療衛(wèi)生保障制度不健全

目前,我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生保障制度尚不健全,醫(yī)療費(fèi)用往往成為百姓生活的不能承受之重。城鄉(xiāng)差距使得“因病致貧、因病返貧”、“大病扛、小病拖”等現(xiàn)象在農(nóng)村尤其是偏遠(yuǎn)山區(qū)更是普遍。缺乏健全的社會(huì)保障制度致使多數(shù)人的養(yǎng)老和醫(yī)療都必須依賴家庭互助甚至是家族互助來實(shí)現(xiàn)?；颊咧橥鈾?quán)必定要受制于其他家庭成員甚至是家族成員。

4 相關(guān)法律制度不健全

4.1 法律制度缺陷

《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第 26條規(guī)定“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或家屬介紹病情,但應(yīng)當(dāng)注意避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。醫(yī)師進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療,應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或者其家屬同意?！痹摲l中的“或”字為知情同意錯(cuò)位開了口子,有將患者知情同意等同為家屬知情同意之嫌。容易導(dǎo)致具備完全民事行為能力的患者的知情同意權(quán)被別有用心的家屬或是害怕發(fā)生醫(yī)療事故后患者家屬鬧事的醫(yī)務(wù)人員剝奪。目前,實(shí)施的孕婦難產(chǎn)時(shí)由丈夫簽署“保大人還是保小孩”知情同意書的制度就是對(duì)孕婦本人知情同意權(quán)的無情剝奪。此外,該法案對(duì)告知內(nèi)容—— “病情”的規(guī)定太過籠統(tǒng)、模糊,缺乏實(shí)際的指導(dǎo)價(jià)值,在實(shí)踐操作中不容易把握,[10]甚至容易被醫(yī)方鉆空子。且對(duì)違反告知義務(wù)的行為也沒有相應(yīng)的懲罰措施條例,醫(yī)方違規(guī)的道德成本幾乎為零。甚至出現(xiàn)了法規(guī)條例相矛盾的現(xiàn)象:《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第 31條規(guī)定:“醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)危重病人應(yīng)當(dāng)立即搶救”,第 33條規(guī)定,醫(yī)方在采取緊急治療措施前也應(yīng)把病人的情況告知患者或其親屬,必要時(shí)還要適當(dāng)解釋以幫助患方盡快做出決定。并要求醫(yī)方施行手術(shù)前必須取得家屬簽字同意。[11]但是在很多臨床緊急情況下醫(yī)生是來不及取得患者或家屬知情同意的。而相關(guān)的法律法規(guī)卻并未明確指出特殊情況下,醫(yī)務(wù)人員的緊急救治權(quán)優(yōu)先于患者知情同意權(quán),這也是類似肖志軍悲劇之所以會(huì)發(fā)生的關(guān)鍵所在。

4.2 評(píng)價(jià)機(jī)制缺失

雖然《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》都明確規(guī)定了患者擁有知情同意權(quán),但是對(duì)患者知情同意原則落實(shí)的真實(shí)情況及實(shí)際效果,卻缺乏有效的評(píng)價(jià)機(jī)制。告知是否只是程序性、形式上的,是否存在“被”同意現(xiàn)象,這些都只能等到出了醫(yī)療事故被患者投訴或訴訟后,才能收到滯后的信息反饋。

4.3 監(jiān)督機(jī)制缺位

目前,醫(yī)院中高層管理職務(wù)多由技術(shù)骨干擔(dān)任,其中鮮有倫理學(xué)專業(yè)背景的人員,在醫(yī)院規(guī)章制度建立及日常管理過程中難免會(huì)缺乏倫理學(xué)視閾。同時(shí),醫(yī)院倫理委員會(huì)并沒有充分發(fā)揮監(jiān)督職能,知情同意的落實(shí)只能寄希望于醫(yī)生的職業(yè)道德和良知。而一紙知情同意書與其說是知情同意原則的落實(shí)憑證,某種程度上還不如說是醫(yī)方自我保護(hù)的免責(zé)憑證,這種知情同意不能反映法律所賦予患者的知情同意權(quán)的真正內(nèi)涵,甚至違背了立法的初衷。

[1] 陳麟,徐新娟.醫(yī)事法學(xué)課程中對(duì)父權(quán)主義理論的批判與繼承[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2007,(12):69.

[2] 姚晚俠,李義,姚明.維護(hù)癌癥患者知情同意權(quán)中倫理問題的質(zhì)性研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2009,22(5):115.

[3] 張雪,孫福川.生命權(quán)、知情同意權(quán)和特殊干預(yù)權(quán)的沖突及衡平[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2009,22(2):34.

[4] 朱衛(wèi)中,呂偉超,吳小妹.實(shí)踐人類輔助生殖技術(shù)倫理原則的難題與思考[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2009,22(1):152.

[5] 孟憲志,王冰,劉連新.醫(yī)學(xué)生的新挑戰(zhàn):醫(yī)師職業(yè)精神與醫(yī)患溝通[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2009,22(1):81.

[6] 張英濤,孫福川.論知情同意的中國(guó)本土化[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2004,25(9):13.

[7] 方紅麗,張桂青.“知情同意”實(shí)施難原因研究綜述[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2006,19(2):55.

[8] 丁春艷.由誰來行使知情同意的權(quán)利:患者還是家屬?[J].法律與醫(yī)學(xué)雜志,2007,14(1):33-34.

[9] 趙西巨.從美國(guó) Moore案看對(duì)人體組織提供者的法律保護(hù)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2008,2(1):33.

[10] 殷冀鋒.我國(guó)病患知情同意權(quán)利的立法審視[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2008,21(5):140.

[11] 任麗明,劉俊榮.試論患者緊急救治權(quán)與知情同意權(quán)的沖突與化解[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2008,21(5):58-59.