小兒呼吸機(jī)的質(zhì)量控制

【作 者】龔得朋，章輝

1 浙江省瑞安市婦幼保健院 ，浙江，瑞安，325200

2 浙江省杭州市西湖區(qū)第二人民醫(yī)院 ，浙江，杭州，310024

呼吸機(jī)是用作對(duì)自主呼吸衰竭或呼吸停止的重癥病人提供輔助呼吸功能的醫(yī)療急救和生命支持設(shè)備，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床各個(gè)科室，如急診室、呼吸監(jiān)護(hù)病房、ICU、手術(shù)急救和麻醉術(shù)后恢復(fù)等。呼吸機(jī)是臨床風(fēng)險(xiǎn)高、培訓(xùn)量大、使用難度大的醫(yī)療設(shè)備之一。尤其是對(duì)應(yīng)用于新生兒的小兒呼吸機(jī)，由于隨著機(jī)械通氣技術(shù)的迅速發(fā)展，其功能不斷完善，在質(zhì)量、安全等方面大為提高，但它對(duì)臨床使用人員及工程技術(shù)人員也提出了更高的要求。

新生兒的呼吸生理與成人有著很大的差別，我們首先在選擇小兒呼吸機(jī)的工作上下了較大的功夫。由于新生兒呼吸系統(tǒng)的各個(gè)臟器發(fā)育還不成熟，其特點(diǎn)是肺順應(yīng)性小，肺總量小，潮氣量小，自主呼吸觸發(fā)能力弱，氣道阻力容易發(fā)生變化，氣道壓力波動(dòng)大，呼吸頻率快，吸氣流速慢以及呼氣末肺泡彈性差等。因此，我們選擇了具有持續(xù)恒流供氣、氣道近端安裝高靈敏度流量傳感器（即在氣管插管與呼吸機(jī)的管路之間）、小死腔加溫濕化器、良好順應(yīng)性的呼吸管路（采用可高溫高壓消毒硅膠管）、并有定壓限時(shí)通氣模式（PCV，PSIMV）和報(bào)警功能完善的STEPHAN Christina小兒呼吸機(jī)，作為新生兒專用的呼吸急救設(shè)備。隨著新生兒呼吸機(jī)在臨床中的使用越來(lái)越多，為了它在臨床搶救中發(fā)揮應(yīng)有的作用，并防范工作中發(fā)生故障，應(yīng)對(duì)臨床應(yīng)用中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全管理和計(jì)量檢測(cè)等質(zhì)量管理方面進(jìn)行控制，顯得尤為重要。只有加強(qiáng)呼吸機(jī)應(yīng)用的質(zhì)量控制和維護(hù)工作，才能提高其安全性和使用效率，控制設(shè)備運(yùn)行費(fèi)用，減少意外停機(jī)時(shí)間，有效地完成其所承擔(dān)的醫(yī)療任務(wù)，避免因設(shè)備故障給病人和操作使用人員帶來(lái)各種風(fēng)險(xiǎn)與安全隱患。下面談?wù)勎以簩?duì)小兒呼吸機(jī)在臨床應(yīng)用中的質(zhì)量管理和存在的問(wèn)題，并提出解決問(wèn)題的對(duì)策和方法。

1 應(yīng)用的現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題

1.1 小兒呼吸機(jī)存在交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)

由于呼吸機(jī)消毒不嚴(yán)或醫(yī)務(wù)人員帶菌操作，會(huì)使細(xì)菌直接接種或造成病人的交叉感染，因而產(chǎn)生由呼吸機(jī)引起的常見(jiàn)并發(fā)癥，即呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VAP(ventilator associalated pneumonia)。而機(jī)械通氣時(shí)間如大于48h時(shí)，則VAP發(fā)生感染的機(jī)率就越高，國(guó)外報(bào)道VAP發(fā)病率達(dá) 49%～70%，國(guó)內(nèi)調(diào)查統(tǒng)計(jì),發(fā)病率在43.1%。VAP發(fā)生，與護(hù)理等操作有著密切的關(guān)系,應(yīng)引起大家普遍重視。相關(guān)機(jī)構(gòu)近幾年就其預(yù)防對(duì)策作了大量的實(shí)驗(yàn)和研究。

1.2 醫(yī)務(wù)人員操作技術(shù)差異大

平時(shí)需要呼吸機(jī)救治的新生兒不多，呼吸機(jī)使用的頻率也就不高。廠家安裝儀器時(shí)沒(méi)有對(duì)所有醫(yī)生和護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)，參加培訓(xùn)者也只是簡(jiǎn)單的操作培訓(xùn)，沒(méi)有規(guī)定由專人管理，加上沒(méi)有制定嚴(yán)格的操作制度，在遇到危重的新生兒需要搶救時(shí)，就會(huì)使對(duì)呼吸機(jī)的調(diào)試、參數(shù)設(shè)置、管道及濕化瓶的連接等操作顯得不大熟練，往往會(huì)導(dǎo)致儀器人為報(bào)警或出現(xiàn)故障，有時(shí)可能會(huì)在搶救時(shí)必須有熟練的醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)向不熟練的操作人員進(jìn)行指導(dǎo)。這樣就會(huì)造成呼吸機(jī)的使用風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生呼吸機(jī)臨床應(yīng)用的不良事件，延誤新生兒的成功救治。

1.3 沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)范的安全使用制度和保養(yǎng)規(guī)程

由于小兒呼吸機(jī)技術(shù)含量高，機(jī)電一體化程度較為復(fù)雜，其參數(shù)設(shè)置多且復(fù)雜，如潮氣量Vt、呼吸頻率Freq、氧濃度FiO2、呼氣末正壓PEEP、吸呼氣流量設(shè)置、觸發(fā)靈敏度Trigger設(shè)置及各種報(bào)警范圍等設(shè)置，如設(shè)置后與病人身體狀況不相符，就有可能出現(xiàn)儀器誤報(bào)警，影響了病人搶救的及時(shí)性和有效性，所以制定規(guī)范的安全使用制度勢(shì)在必行。考慮到因消毒不嚴(yán)密或醫(yī)務(wù)人員帶菌操作時(shí)，也會(huì)發(fā)生感染等事件，所以有必要制定一整套包括日常對(duì)小兒呼吸機(jī)的呼吸管道、面板、濕化器等消毒、維護(hù)保養(yǎng)以及使用制度在內(nèi)的操作規(guī)程。

1.4 損耗配件的更換和維護(hù)不理想

小兒呼吸機(jī)中監(jiān)測(cè)氣流量的流量傳感器和監(jiān)測(cè)氧濃度的氧電池，是呼吸機(jī)安全運(yùn)行的重要部件，屬于應(yīng)定期更換的損耗件，一旦失效，會(huì)使呼吸機(jī)的使用存在安全隱患。目前大多數(shù)做法是在儀器出現(xiàn)報(bào)警或失效后才對(duì)其進(jìn)行更換，存在不安全問(wèn)題。由于病人多，加上醫(yī)務(wù)人員少，平時(shí)對(duì)呼吸管道、螺紋接頭（包括Y型接頭）、濕化器、儀器面板等與質(zhì)量安全有關(guān)的部件的清潔、消毒也不嚴(yán)格。

2 解決問(wèn)題的對(duì)策和方法

針對(duì)以上存在的問(wèn)題，我們采取以下各種方法，完善呼吸機(jī)的安全使用，為降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)提供保障。

2.1 做好接入病人前的例行檢查

接入病人前的例行檢查，包括電氣安全、儀器各種功能情況、報(bào)警異常處理等一系列有關(guān)安全運(yùn)行工作。我院規(guī)定每天各抽出一名當(dāng)日值班醫(yī)生和護(hù)士對(duì)儀器的工作情況進(jìn)行晨檢，并作好記錄，以備下次應(yīng)急使用。具體是先接通氣源、電源，接好整套已消毒的外部管路（包括濕化器、模擬肺和壓力傳感器等），通電試機(jī)，查管道有無(wú)漏氣，觀察報(bào)警提示，看參數(shù)顯示是否正確，氧濃度和流量監(jiān)測(cè)是否穩(wěn)定，待運(yùn)行20分鐘左右，再看設(shè)置參數(shù)和顯示參數(shù)是否一致和穩(wěn)定。有無(wú)漂移現(xiàn)象，以決定儀器是否可以待接病人使用。如果儀器存在問(wèn)題（如報(bào)警無(wú)法消除等故障），及時(shí)與醫(yī)院的工程技術(shù)人員進(jìn)行聯(lián)系，請(qǐng)求解決。在工程技術(shù)人員也無(wú)法解決時(shí)，在最短的時(shí)間里與廠家技術(shù)人員聯(lián)系，盡快維修，以保證呼吸機(jī)能處于正常的待機(jī)狀態(tài)中，以備急用。

2.2 使用前后的嚴(yán)格消毒

呼吸機(jī)由于存在交叉感染的潛在風(fēng)險(xiǎn)，平時(shí)使用前、后應(yīng)對(duì)其進(jìn)行嚴(yán)格的消毒處理，避免交叉感染的發(fā)生。我們?cè)诤粑鼨C(jī)的每次使用后及時(shí)拆卸呼吸管道、濕化瓶和各接頭，并對(duì)它們進(jìn)行高溫高壓或消毒液浸泡等消毒，同樣要作好交班記錄，以備下次使用；濕化器內(nèi)的加熱棒（無(wú)法拆卸）用無(wú)水酒精擦洗處理，并用消毒過(guò)的紗布包裹好備用。用酒精對(duì)儀器面板進(jìn)行清潔處理。而過(guò)濾網(wǎng)的清洗、儀器內(nèi)部的除塵和損耗品的更換，由我院的工程技術(shù)人員每季度進(jìn)行保養(yǎng)和維護(hù)，記錄好消耗品開(kāi)始使用的時(shí)間，不等到氧電池失效時(shí)再進(jìn)行更換。這樣做不但為儀器的下次使用作精心準(zhǔn)備外，保障了儀器的安全使用，減少儀器故障的發(fā)生及延長(zhǎng)儀器的使用壽命。

2.3 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)和交流學(xué)習(xí)

由于小兒呼吸機(jī)是一臺(tái)使用和操作都較為復(fù)雜的醫(yī)療儀器，而且使用頻率又較低，所以要定期組織使用科室人員進(jìn)行呼吸機(jī)的使用操作和維護(hù)管理的學(xué)習(xí)交流?？梢允鞘褂每剖遥ㄓ绕涫荖ICU）內(nèi)操作熟練的人員與使用較少的人員進(jìn)行交流，或邀請(qǐng)廠家的工程師以及與醫(yī)院的醫(yī)學(xué)工程師一起共同進(jìn)行使用和技術(shù)方面的交流，使大家都能熟練地操作儀器，這對(duì)提高呼吸機(jī)的安全應(yīng)用和嬰幼兒的救治率，減少錯(cuò)誤使用帶來(lái)的潛在風(fēng)險(xiǎn)，都具有積極的促進(jìn)作用。

2.4 制定安全操作規(guī)程和PM維護(hù)

鑒于小兒呼吸機(jī)的特殊性，其操作相對(duì)專業(yè)和復(fù)雜，涉及多方面的工作，如消毒、安全使用、消耗品的定期更換、維護(hù)保養(yǎng)和檢測(cè)以及醫(yī)療不良事件的監(jiān)測(cè)等，我院制定了一整套較為完善的操作規(guī)程，以此來(lái)規(guī)范并要求醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行。這為降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和提高安全管理具有積極的促進(jìn)作用。儀器的PM維護(hù)工作，由我院的醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員來(lái)完成，包括儀器內(nèi)外部的清潔保養(yǎng)、損耗品的更換、安全性能的檢測(cè)和損壞后的及時(shí)維修等。一般每季度對(duì)呼吸機(jī)做一次PM維護(hù)，并記錄維修和消耗品更換的時(shí)間，以便下次查對(duì)。醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員與科室操作人員共同對(duì)小兒呼吸機(jī)進(jìn)行計(jì)量檢測(cè)，以防范使用不良事件的發(fā)生，為安全使用提供有力的保障。這對(duì)呼吸機(jī)的質(zhì)量控制具有重要的意義。

采取以上預(yù)防措施，可減少VAP的發(fā)生，減少呼吸機(jī)意外停機(jī)，提高設(shè)備效益，減少醫(yī)療糾紛，避免各種風(fēng)險(xiǎn)與安全隱患。所以，認(rèn)真做好以上各項(xiàng)工作，對(duì)保證呼吸機(jī)安全運(yùn)行，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)具有重要的意義。

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