醫(yī)改過程中醫(yī)院轉制現(xiàn)象引發(fā)的思考

■ 吉訓明 杜淑英

2009年4月21日，《人民日報》的人民時評專欄發(fā)表了“且看醫(yī)院回購風”的署名文章，文中提到少數(shù)地方“當初以醫(yī)改的名義將公立醫(yī)院賣了，如今再以醫(yī)改的名義將其買回來……，這種風潮使新醫(yī)改的未來令人擔憂”[1]。在新醫(yī)改方案出臺伊始，透過這種現(xiàn)象進行深入思考，對于探討醫(yī)改配套方案和相關制度建設等問題具有現(xiàn)實意義。

1 現(xiàn)象反思

1.1 辯證分析

20世紀80年代中期，以國務院出臺《關于衛(wèi)生改革若干政策問題的報告》為標志，拉開了建國以來第一次醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的序幕，將醫(yī)藥衛(wèi)生領域納入市場經(jīng)濟體制中，以市場化、商業(yè)化的服務運作模式規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生服務。2009年3月發(fā)布的《中共中央、國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確了政府在公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務中的主導地位，從政策到財政投入等多方面的規(guī)劃，表明了政府維護醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性的決心。

然而，我們卻在第二次醫(yī)改初期看到了一種怪現(xiàn)象，個別地方政府又將曾經(jīng)轉為民營醫(yī)院的公立醫(yī)院重新轉制回來。分析當初的“賣”與現(xiàn)在的“買”，不能就事論事，也不能簡單的用“對”與“錯”來評斷，需要理性分析和辯證思考.雖然“賣”與“買”現(xiàn)象是特定情境下的產(chǎn)物，但“也難免有保護地方政府利益的嫌疑[1]”。

由于上世紀70年代末至90年代中期，我國政府的財政收入占GDP的比例持續(xù)下降，客觀上影響了政府在醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)上的投入。第一次醫(yī)改的出發(fā)點之一就是減輕國家的財政負擔，引入市場機制是其主要特征。正處在改革開放初期的醫(yī)改，一是同全國的改革開放一樣沒有可以借鑒的經(jīng)驗，尚處于“摸著石頭過河”的嘗試階段；二是醫(yī)改的指導思想和宏觀政策框架就是既要公立醫(yī)院引入市場機制，又不允許市場化運作，為了生存和發(fā)展，“賣出”公立醫(yī)院的現(xiàn)象便應運而生，關乎人類生命與健康的醫(yī)療機構無可奈何地成為了利潤最大化的追求者。新醫(yī)改方案強調(diào)國家、政府對公共衛(wèi)生事業(yè)的職能和公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，明確提出將加大對公立醫(yī)院的財政投入，而此時個別地方政府紛紛“買”回當初以醫(yī)改名義“賣”出的醫(yī)院，這種基于狹隘地方利益的做法，充分反映出國家利益觀和全局觀的缺失。

1.2 認識上的誤區(qū)

“賣”與“買”現(xiàn)象暴露出個別地方政府對兩次醫(yī)改認識上的誤區(qū)：當初引入市場機制的醫(yī)改就是“賣”，誰賣得多、賣得快就說明成功了，民營醫(yī)院比例超過公立醫(yī)院就表示已經(jīng)市場化了；而現(xiàn)在強調(diào)公益性，就開始回購，以為公立醫(yī)院多起來了，公益性的目標就能實現(xiàn)[1]，這種片面的認識如果得不到及時糾正，將會嚴重影響新醫(yī)改方案的正確實施。

1.3 配套方案和制度缺位

從80年代開始的醫(yī)改歷經(jīng)坎坷。24年后再反思，筆者認為當初公立醫(yī)院的“賣出”，無論是個別地方政府為了政績也好，還是追求局部利益也罷，客觀上影響了公立醫(yī)院公益屬性的固守。如果將“賣”的責任僅歸結于個別地方政府對改革的認知存在問題和甩財政“包袱”的話，不但有失公平也不能以理服人；政府對醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)財政投入的嚴重不足和減輕國家財政負擔的醫(yī)改模式，也有一定的催生作用。而更重要的是第一次醫(yī)改配套方案和制度缺位是一個不能忽視的問題。如果當初能夠透過“賣”的現(xiàn)象分析其本質(zhì)、加以及時有效的遏制，并在此基礎上建立和完善配套方案及相關制度，相信不會有如今新一輪的回購。新醫(yī)改已經(jīng)開始，依然存在配套方案、實施細則等相對滯后或缺位的問題。因此，為了新醫(yī)改的健康發(fā)展，出臺相關配套方案和加強制度建設已經(jīng)成為當務之急。

1.4 “賣”與“買”導致的結果

第一次醫(yī)改期間，個別地方政府將醫(yī)院“賣出”的行政行為，不僅造成了國有資產(chǎn)的流失，而且醫(yī)院自謀生機、自負盈虧和自我發(fā)展的結果，導致了衛(wèi)生行政管理職能定位的偏差，使醫(yī)療機構偏離“救死扶傷”和“人道主義”公益屬性的軌道，嚴重影響了醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的公平性和社會功能[2]。這次醫(yī)改剛開始，一些地方的“回購”現(xiàn)象令人深思。郝洪從經(jīng)濟效益角度對此現(xiàn)象進行了深刻的剖析“國家將對公立醫(yī)院加大投入，更多的公立醫(yī)院就意味著更多的財政資金投入，民營醫(yī)院回購的背后，也難免有保護地方政府利益嫌疑”。如果只關注局部利益、只算地方政府機構的小賬，置國家和民眾利益于不顧，其結果不僅不能體現(xiàn)政府的惠民政策和不利于公立醫(yī)院公益性的回歸，而且最終貽害的仍然是我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)和人民大眾的切身利益。

2 思考

醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)關乎重大民生問題，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，逐步建立符合我國國情的醫(yī)藥衛(wèi)生體制是一項涉及面廣、難度大的社會系統(tǒng)工程。正確解讀醫(yī)改方案、加強醫(yī)改配套方案以及制度建設，是保障醫(yī)改正確方向的關鍵。

2.1 穩(wěn)定才能發(fā)展

公立醫(yī)院具有救死扶傷、健康促進的公益性質(zhì)，政府充足的財政投入和穩(wěn)定的衛(wèi)生政策是其公益性和醫(yī)學科學健康發(fā)展的保障?；仡櫧▏?0年來，我國醫(yī)藥衛(wèi)生領域走過的歷程不乏令人心痛的經(jīng)歷：十年動亂使醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)受到重創(chuàng)；“總體上不成功”是對第一次醫(yī)改的評價，幾個字用了20余年；將市場經(jīng)濟體制下的運營模式引入衛(wèi)生領域，政府對醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的財政投入不足而且缺乏有效的補償機制，醫(yī)務人員被時而姓“公”、轉眼改姓“私”的變化搞昏了頭腦，不僅挫傷了醫(yī)務人員的職業(yè)情感，而且對于醫(yī)學事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展極為不利，更重要的是損害了大眾的健康權益[3]。當初許多醫(yī)院管理者對公立醫(yī)院改“姓”民營的做法產(chǎn)生質(zhì)疑：市場環(huán)境中的醫(yī)療機構如何體現(xiàn)“救死扶傷”的醫(yī)學價值？遠離公益屬性和人文精神的醫(yī)學到底應該如何發(fā)展？保障宏觀衛(wèi)生政策的穩(wěn)定和促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展既是政府的責任，也是醫(yī)務人員的心聲，穩(wěn)定才能發(fā)展是硬道理，是新醫(yī)改取得成功的保障。

2.2 加強醫(yī)改配套方案和制度建設

2.2.1 建章立制。與民眾利益息息相關的公共衛(wèi)生服務領域的改革，其內(nèi)在的、立足于公眾利益的制度建設至關重要。醫(yī)改是一項綜合改革，其間涉及相當多的制度設計，原則就是要圍繞“把維護人民健康權益放在第一位”和“實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”的目標，健全和完善政策體系和制度保障。目前出現(xiàn)的“回購”民營醫(yī)院現(xiàn)象，反映出新醫(yī)改在配套方案和制約機制建設等方面亟待解決的問題。沒有規(guī)矩不成方圓，我國已有30年改革開放的成功經(jīng)驗作為基礎，也有醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體上不成功的教訓可以借鑒，因此，國家衛(wèi)生行政主管部門和各級地方政府應當在正確解讀新醫(yī)改的同時積極調(diào)研，以國家和人民根本利益作為考量的出發(fā)點，盡快出臺配套方案和實施細則，從源頭上預防和杜絕地方本位主義，確保醫(yī)改方案的正確實施。

2.2.2 嚴格管理。實踐證明，醫(yī)改配套方案和相關制度需要很好的執(zhí)行力來實現(xiàn)，嚴格管理不可或缺。因此，在醫(yī)改總體框架下作到一切管理工作服務于改革、規(guī)范行政行為和依法行政，用健全的監(jiān)管體制和約束機制保障百姓受益，促進醫(yī)改目標的實現(xiàn)。

2.3 提高地方政府行政能力

2.3.1 醫(yī)改成功需要積極作為。完善公立醫(yī)院的補償機制，是使公立醫(yī)院體現(xiàn)公益性質(zhì)的基本前提和有效保障，而不是回購醫(yī)院的風向標。新醫(yī)改實施后，不能因為政府和中央財政加大對公立醫(yī)院的投入，個別地方政府就借此作為籌劃局部利益和盤算集體小賬的契機，各級地方政府要加強新醫(yī)改方案的學習，正確理解和積極作為，應當以國家利益為重，把“維護人民健康權益放在第一位”和“實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務” 的目標做到實處，還要在此基礎上強化地方政府的責任和執(zhí)行力，廣泛動員醫(yī)務人員和社會群體積極參與并使其形成合力。

2.3.2 積極作為需要行政智慧和決心。新醫(yī)改秉承公益性的大方向，同時增加了市場競爭的元素——探索符合我國國情多元化辦醫(yī)的新途徑。筆者注意到《中共中央、國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中提到“要積極穩(wěn)妥地把部分公立醫(yī)院轉制為民營醫(yī)療機構、鼓勵民營資本舉辦非營利性醫(yī)院和落實非營利性醫(yī)院稅收優(yōu)惠政策”，會不會有人借此開動腦筋為地方局部利益精打細算：先將民營醫(yī)院“買進”獲得財政補償后再轉制出去；或者以“民營資本舉辦非營利性醫(yī)院可以享受稅收優(yōu)惠政策”為依據(jù)，不加控制的派生出許多民營非營利性醫(yī)院？會不會出現(xiàn)新一輪的“什么風”等等。能否在這次改革的初始階段起好步，事關整個醫(yī)改的成敗。各級地方政府和醫(yī)院管理者要珍惜這次難得的歷練機會，首先要在中央宏觀架構的前提下，結合本地方本部門的實際情況制定具體措施。其次，醫(yī)改過程中需要地方政府的智慧和強大的決心，不斷開拓創(chuàng)新、逐步探索出符合本地區(qū)多元化辦醫(yī)的新途徑。

2.4 醫(yī)務人員的使命

新醫(yī)改充分體現(xiàn)以人為本的改革理念，明確國家將推進公立醫(yī)院改革試點和補償機制的改革，擯棄了此前改革過度市場化的做法，承諾強化政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責任，不斷增加投入，維護社會公平正義。政府將在3年內(nèi)為醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)特別是公立醫(yī)院籌資8500億（中央財政撥款占1/3）人民幣，從而促使公立醫(yī)院公益屬性的理性回歸。這一指導思想與醫(yī)學精神相契合，為促進社會人文與醫(yī)學人文的融合奠定了基礎。醫(yī)務人員是秉承救死扶傷、懸壺濟世之仁者精神的實踐者，在醫(yī)治疾病和健康促進方面承擔著職業(yè)使命；在新醫(yī)改實施過程中，醫(yī)務人員同樣也是義不容辭的實踐者。新醫(yī)改方案向醫(yī)務人員提出了“提高醫(yī)療衛(wèi)生服務的水平和質(zhì)量，滿足多層次需求，使全體國民共享改革發(fā)展成果” 的更高要求。新醫(yī)改確立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度回歸公益性、建立符合國情的醫(yī)藥衛(wèi)生體制、逐步實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務目標的重任已經(jīng)落在改革實踐者的肩上，任重而道遠。

總之，新醫(yī)改已經(jīng)開始，盡快出臺配套方案和相關制度，是保障醫(yī)改健康發(fā)展的關鍵。作為新醫(yī)改的實踐者，我們既有救死扶傷和人道主義的職業(yè)使命，也有“維護人民健康權益”、“實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”的責任和義務。我們企盼新醫(yī)改目標的實現(xiàn)，也期待著醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)騰飛的未來。

[1]郝洪.且看醫(yī)院回購風[N].人民日報,2009-04-21(5).

[2]杜淑英,張育,張文遠,等.依法執(zhí)業(yè)的倫理反思[J].中國醫(yī)學倫理學,2008,21(3):118-120.

[3]杜淑英.公立醫(yī)院“賣買”的“對”與“錯” [N].健康報,2009-06-18(4).