我院開展治療藥物監(jiān)測的體會

丘宏強(qiáng)，方令平，吳雪梅，黃 顯，游楓慧（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院藥學(xué)部，福州市 350001）

臨床治療藥物監(jiān)測（Therapeutic Drug Monitoring，簡稱TDM）是醫(yī)院藥學(xué)部門較早開展的臨床藥學(xué)工作之一。1983年，衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心把TDM列為常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)工作，其開展的二十多年來為保護(hù)患者健康和生命起到重要作用。TDM盡管在我國已開展多年，但發(fā)展速度緩慢且不平衡。開展TDM工作的主要為各大城市的部分大型醫(yī)院，同時有相當(dāng)一部分醫(yī)院開展的TDM工作只停留在實(shí)驗(yàn)室檢測階段。近幾年，隨著藥學(xué)部門工作重心逐步轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹钡呐R床藥學(xué)服務(wù)，TDM也日益受到重視，現(xiàn)已成為醫(yī)院等級評價的標(biāo)準(zhǔn)之一，而這勢必要求TDM從實(shí)驗(yàn)室“走出來”[1]，開展“以患者為中心”的臨床藥學(xué)服務(wù)。我院于2004年開始開展TDM，現(xiàn)在年監(jiān)測量近2 000例。以下是這幾年來通過TDM過程中發(fā)現(xiàn)的問題，從患者、醫(yī)師、護(hù)理人員3方面進(jìn)行歸納和總結(jié)，并提出建議。

1 面向患者的藥學(xué)服務(wù)

患者是藥師開展臨床藥學(xué)服務(wù)的主要對象。由于患者缺乏相關(guān)TDM基本知識，再者門診醫(yī)師工作繁忙，可能未很好地對患者進(jìn)行監(jiān)測交代，造成了許多不合理監(jiān)測。主要問題包括：（1）服藥后監(jiān)測。大部分血藥濃度監(jiān)測的是藥物谷濃度，所謂谷濃度是患者規(guī)律服藥一段時間達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度后，再次服藥前的血液濃度，特別是抗癲癇藥物的監(jiān)測都是谷濃度監(jiān)測。有些患者比較大意，服藥后來監(jiān)測造成監(jiān)測結(jié)果異常升高。如果醫(yī)師未加思索看到監(jiān)測報(bào)告，就可能減少患者的服藥劑量，結(jié)果可能導(dǎo)致服用劑量不夠而誘發(fā)病情的加重。（2）未達(dá)穩(wěn)態(tài)?；颊邉傞_始服藥或者長期服藥患者因某些原因停藥，在重新服藥后不到1周前來監(jiān)測。監(jiān)測出來的并不是穩(wěn)態(tài)血藥濃度，對臨床醫(yī)師也無參考價值，可能導(dǎo)致醫(yī)師的誤解而進(jìn)行加藥或減藥。（3）自行更改劑量。許多患者因害怕藥物毒副作用或者在癥狀控制較好的情況下未經(jīng)醫(yī)師同意擅自減少藥物劑量。這樣也會造成監(jiān)測結(jié)果偏低，即可能誤導(dǎo)醫(yī)師在原有基礎(chǔ)上增加藥物劑量。（4）合并用藥。調(diào)查有患者同時服用中藥制劑，如一些再生障礙性貧血、癲癇患者。殊不知許多中藥會與所監(jiān)測藥物發(fā)生物理、化學(xué)的相互作用，即可能影響監(jiān)測結(jié)果的準(zhǔn)確性。筆者還發(fā)現(xiàn)，有些民間抗癲癇中藥制劑里摻有西藥成分，造成患者重復(fù)服藥導(dǎo)致血藥濃度偏高，故要提醒患者如準(zhǔn)備合并服用中藥制劑時要咨詢醫(yī)師或藥師。（5）未規(guī)律服藥。有些患者每天都有服藥，但是早晚服藥沒有固定一個相對時間，而TDM一般要求每天服藥時間誤差小于20分鐘；有些患者則出現(xiàn)漏服，不按醫(yī)囑服藥，甚至還有出現(xiàn)停藥多日仍來申請監(jiān)測的情況。故醫(yī)師或藥師囑咐患者監(jiān)測前規(guī)律服藥非常重要。（6）監(jiān)測時間的選擇不當(dāng)。遇到一些特殊情況，如患者監(jiān)測前幾天服藥后有出現(xiàn)嘔吐或腹瀉，那么患者藥物吸收將大大減少，監(jiān)測結(jié)果也會大幅下降。此時患者可以自行把監(jiān)測時間延后至上述癥狀消失1周后再進(jìn)行監(jiān)測。（7）自行更換不同廠家生產(chǎn)的藥品。有些長期服藥患者由于某種原因可能會更換另一廠家生產(chǎn)的藥品，由于不同廠家（如國產(chǎn)與進(jìn)口）藥品生產(chǎn)工藝不同，生物利用度也不盡相同，故患者如有此類換藥情況應(yīng)告知醫(yī)師或者監(jiān)測藥師，醫(yī)師或藥師在得知這一情況后應(yīng)建議患者在換藥服藥具有規(guī)律性后，服藥1周再來監(jiān)測。

針對門診患者出現(xiàn)的以上問題，我院藥師可從以下方面對患者開展藥學(xué)服務(wù)，盡量減少不合理監(jiān)測。作為臨床藥師要加強(qiáng)與患者的溝通。TDM的常規(guī)程序之一是要求醫(yī)師填報(bào)“血藥濃度監(jiān)測申請單”，可是在門診醫(yī)師工作量大的情況下，要求其去填寫內(nèi)容復(fù)雜的申請單缺乏可操作性，目前此要求在大部分醫(yī)院沒法執(zhí)行。由于缺少該申請單這一重要資料，臨床藥師就沒法根據(jù)相關(guān)信息對監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行分析。這就要求監(jiān)測藥師發(fā)揮自己主觀能動性，盡量主動去收集患者藥物監(jiān)測申請單里的信息。我院目前采取的辦法是要求患者來TDM室拿取監(jiān)測報(bào)告。通過面對面與患者交流，藥師可收集到患者的各種信息，從而有效地對監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行分析。我們還可以針對患者進(jìn)行用藥教育，提高患者依從性，從而避免無意義監(jiān)測，減少患者的經(jīng)濟(jì)損失，提高藥物監(jiān)測的質(zhì)量。建議監(jiān)測藥師針對以上患者常見的問題做一些有關(guān)藥物監(jiān)測應(yīng)注意事項(xiàng)的宣傳卡或者小冊子，加強(qiáng)患者用藥依從性。藥師還可以向做監(jiān)測的患者發(fā)放自己的名片，以便患者監(jiān)測前隨時咨詢。

2 面向醫(yī)師的藥學(xué)服務(wù)

醫(yī)師是TDM的申請者，藥師與醫(yī)師的共同合作，將強(qiáng)有力地保證患者監(jiān)測藥物治療的合理性，故醫(yī)師是藥師開展臨床藥學(xué)服務(wù)的重要對象。監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)師主要存在以下問題：（1）工作繁忙，對患者用藥教育不夠。由于三級甲等醫(yī)院門診的實(shí)際情況，醫(yī)師往往忙于臨床診斷，缺少足夠的時間對門診患者進(jìn)行藥物監(jiān)測教育。藥師可作為醫(yī)師的助手，通過患者來藥物監(jiān)測室取監(jiān)測報(bào)告對患者進(jìn)行必要的用藥教育。實(shí)踐證明，對監(jiān)測患者進(jìn)行監(jiān)測前用藥教育是必要的，可大大避免不必要和不合理監(jiān)測，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。（2）血藥濃度影響因素考慮不全。對于一些血藥濃度難于達(dá)標(biāo)或者監(jiān)測結(jié)果異常的情況，引起原因較為復(fù)雜，這時藥師可以利用藥學(xué)專業(yè)知識分析監(jiān)測結(jié)果，并和醫(yī)師一起共同為患者制訂合理的給藥方案和監(jiān)測計(jì)劃。（3）有效血藥濃度范圍理解有誤。個別醫(yī)師對有效血藥濃度了解不夠，誤認(rèn)為TDM目的是為了使患者血藥濃度達(dá)到有效范圍內(nèi)。藥師可以和醫(yī)師交流，讓他們知道有效血藥濃度只是一個相對概念，僅僅為臨床治療提供參考，醫(yī)師必須重視藥物代謝的個體化差異。例如癲癇患者的發(fā)作已完全控制，但其血藥濃度低于有效范圍時，沒有必要再增加劑量；相反，如果患者的血藥濃度處于有效范圍內(nèi)就出現(xiàn)了中毒反應(yīng)，則應(yīng)立即減少所服藥物的劑量。（4）監(jiān)測時間把握不當(dāng)。有些醫(yī)師，特別是外科醫(yī)師、年輕醫(yī)師不知道谷濃度意義，認(rèn)為藥物監(jiān)測就是隨意時間抽血監(jiān)測就行，這往往造成無效監(jiān)測。所以在這種情況下，藥師有必要深入臨床，與醫(yī)師溝通，在可能時開展針對全院醫(yī)師的血藥濃度監(jiān)測知識講座。（5）藥學(xué)化學(xué)知識不足。有門診醫(yī)師高度懷疑患者安定中毒，卻申請氯硝安定的血藥濃度監(jiān)測。這說明有些醫(yī)師藥學(xué)化學(xué)知識缺乏，安定與氯硝安定是化學(xué)結(jié)構(gòu)不同的2種物質(zhì)，監(jiān)測氯硝安定沒有意義。所以藥師開展臨床藥學(xué)工作學(xué)習(xí)臨床知識的同時，醫(yī)師也可以學(xué)到不少的藥學(xué)知識，兩者共同進(jìn)步。

隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)師獲取到了新知識，可能要求我們藥師能監(jiān)測更多的藥物，藥師此時不僅能開展臨床藥學(xué)工作，還可以依托實(shí)驗(yàn)室科研能力，發(fā)現(xiàn)新課題，發(fā)展新項(xiàng)目滿足臨床所需。

3 面向護(hù)理人員的藥學(xué)服務(wù)

TDM在不同科室的申請量不同，我院主要集中在門診、住院小兒科、血液科、神經(jīng)內(nèi)科和心外科，其他科室偶爾會有監(jiān)測標(biāo)本，而且監(jiān)測量和其他臨床檢測項(xiàng)目相比相對較少。護(hù)理人員總體來說對TDM知識了解不夠，特別是在血樣標(biāo)本的處理上。主要存在以下問題：（1）標(biāo)本管的選擇不當(dāng)。我院目前大部分藥物監(jiān)測用的是血清樣本，由于所用標(biāo)本是全血，如環(huán)孢霉素標(biāo)本管需用抗凝管。護(hù)理人員有時用普通管，造成血液的凝固，標(biāo)本無法使用。（2）抽血部位的選擇不當(dāng)。如環(huán)孢霉素或甲氨蝶呤經(jīng)靜脈給藥，抽血監(jiān)測應(yīng)抽對側(cè)手臂靜脈血。護(hù)理人員一旦從同側(cè)抽血有可能造成血藥濃度的異常升高，導(dǎo)致醫(yī)師、藥師對結(jié)果的誤判。（3）標(biāo)本的儲存不當(dāng)。夏天標(biāo)本放在室內(nèi)高溫下，可能導(dǎo)致樣本揮發(fā)。正確的做法是如標(biāo)本不能及時送檢，應(yīng)儲存于冰箱保鮮層。（4）抽血時間不當(dāng)?，F(xiàn)大部分藥物都是監(jiān)測谷濃度，護(hù)理人員對谷濃度知識理解不夠，存在沒有嚴(yán)格按照預(yù)定的抽血時間抽血的情況，而抽血時間也有可能影響血藥濃度的監(jiān)測結(jié)果。例如在移植患者早期環(huán)孢霉素經(jīng)靜脈給藥需特別注意，環(huán)孢霉素一般是每12小時給藥1次，谷濃度血樣應(yīng)在下次給藥前抽血。（5）抽血量太多?，F(xiàn)在采用靈敏度高的監(jiān)測儀器設(shè)備，如血藥濃度監(jiān)測儀（TDX）等，因此對所需標(biāo)本量大為減少（一般小于1 mL），可是臨床抽送標(biāo)本往往高達(dá)5 mL，患者的血樣浪費(fèi)很大，也給患者造成痛苦。這可能與護(hù)理人員工作繁忙，無法做到根據(jù)檢測項(xiàng)目個體化采樣有關(guān)。有門診護(hù)士由于不知道移植患者抽取藥物峰谷血樣的意義，誤認(rèn)為患者是在重復(fù)檢查而將其中一個血樣丟棄。針對以上問題，藥師首先要深入臨床，對護(hù)理人員講解相關(guān)藥物濃度監(jiān)測知識，如藥物峰谷濃度的意義、采血方法。藥師也可以利用醫(yī)院信息平臺，發(fā)布一些監(jiān)測知識，如藥物監(jiān)測抽血注意事項(xiàng)等。針對錯誤使用抽血管的問題，我們和電腦科協(xié)調(diào)在檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)簽里根據(jù)監(jiān)測不同的藥物打印標(biāo)簽提示相應(yīng)抽血管類別。

4 結(jié)語

綜上所述，TDM可以成為臨床藥師深入臨床的一個重要平臺，通過TDM，臨床藥師深入臨床針對患者、醫(yī)師和護(hù)理人員開展臨床藥學(xué)服務(wù)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，也有助于實(shí)現(xiàn)藥師向“以患者為中心”臨床藥師職能的轉(zhuǎn)變。在將來，TDM將最大可能的在選定的患者中聯(lián)合傳統(tǒng)模式和藥物遺傳學(xué)監(jiān)測一起進(jìn)行[2，3]，使其又走上了一個新臺階，根據(jù)患者基因分型來制定個體患者用藥劑量將成為可能，臨床藥師也將有發(fā)揮更大作用的空間。但是無論運(yùn)用怎樣的新技術(shù)，TDM工作的有效開展終究離不開患者、醫(yī)師、藥師和護(hù)理人員之間的緊密合作，離不開臨床藥師深入臨床為臨床服務(wù)的不懈努力。

[1] 錢小薔，徐永中.從治療藥物監(jiān)測談臨床藥學(xué)工作實(shí)踐[J].中國藥房，2007，18（13）：1 037.

[2] 段京莉.治療藥物監(jiān)測在臨床藥學(xué)中的運(yùn)用[J].中國執(zhí)業(yè)藥師，2008，5（8）：3.

[3] 連秋燕，史道華.治療藥物監(jiān)測的現(xiàn)狀與應(yīng)用進(jìn)展[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，28（2）：222.