轉(zhuǎn)變管理理念實施前瞻性護理質(zhì)量管理

謝秋燕 王 芳 顧 蕓

廣東省東莞東華醫(yī)院（523110)

護理質(zhì)量是指護理工作為患者提供護理技術(shù)和護理服務的效果和程度，是在護理過程中形成的客觀表現(xiàn)。護理質(zhì)量取決于護理服務滿足服務對象預定要求的滿意程度[1]。隨著護理模式的轉(zhuǎn)變和衛(wèi)生改革的深入，護理質(zhì)量的內(nèi)涵在擴展。現(xiàn)代護理質(zhì)量要求護理服務面向維護和促進健康，從生理、心理、精神、社會、文化等方面幫助人們提高健康水平和生活質(zhì)量。醫(yī)療護理質(zhì)量是醫(yī)院永恒的標準，是醫(yī)院賴以生存和發(fā)展的根本。醫(yī)療護理質(zhì)量不同于產(chǎn)品質(zhì)量，它的對象是人，是動態(tài)變化的人，甚至部分不良的質(zhì)量結(jié)果導致不可估量的傷害。僅僅靠靜態(tài)的質(zhì)量控制手段是不能滿足動態(tài)的患者需求變化的。因此，護理質(zhì)量管理工作是一直困擾著護理管理人員的一個主要問題。

1 護理質(zhì)量管理存在的問題

1.1 質(zhì)量管理體系由上到下，重結(jié)果輕過程

建國以來，我國醫(yī)院護理質(zhì)量經(jīng)歷了由定性管理到定量管理，由經(jīng)驗管理到科學管理的發(fā)展過程[2]。1979年國家衛(wèi)生部提出健全護理管理體制，1986年又頒布了“關(guān)于加強護理工作領(lǐng)導，理順管理體制的意見”，護理工作得到重視，護理工作實現(xiàn)了重視領(lǐng)導、護理質(zhì)量管理實行質(zhì)量控制為基本思想的三級管理基礎上質(zhì)控體系，基本采取了護理部總體抓，護士長分手抓，護士長具體抓的組成形式，采取隨機抽查和定期檢查相結(jié)合，科室自評與質(zhì)控組織評價相結(jié)合的方法，各級醫(yī)院建立了護理質(zhì)量管理委員會并設專職人員，成立護理質(zhì)控辦公室，質(zhì)量控制考核采用全院統(tǒng)一的各項護理質(zhì)量考核標準用表，采用結(jié)果評價，定期、不定期地按項目對護理工作進行檢查。每月或每季檢查一次，得出質(zhì)量結(jié)果。

1.2 質(zhì)量管理手段仍局限在查問題而非改進問題

質(zhì)控人員大多由護士長擔任，管理水平參差不齊，質(zhì)控工作隨機性強，計劃性弱，質(zhì)控過程關(guān)注全員，忽視重點人群、質(zhì)控結(jié)果重扣罰，不重問題分析改進，管理理念局限在達到標準值就是高質(zhì)量，技術(shù)操作評價著眼點在多少分數(shù)合格，而忽略患者舒適度與需求！患者滿意度調(diào)查關(guān)注的是我們想知道什么？而不是患者需求什么？質(zhì)量檢查表的內(nèi)容不是以患者需求而變化，缺少有效的質(zhì)量改進措施。質(zhì)量檢查更多地關(guān)注表面而忽略了內(nèi)涵，更多地關(guān)注環(huán)境管理、服務態(tài)度、操作的規(guī)范性、標準的落實，而少關(guān)注患者的感覺、護士的感覺、?？频陌l(fā)展。質(zhì)量管理手段仍局限在查問題而非改進問題上。更多的時間關(guān)注事后質(zhì)量控制而忽略前瞻性預測可能發(fā)生的問題。

1.3 護理質(zhì)量評價內(nèi)容與方法沒有從疾病為中心向以人為中心的服務觀念轉(zhuǎn)變

醫(yī)院分級管理工作的開展曾經(jīng)對醫(yī)院護理質(zhì)量管理規(guī)范化、制度化、標準化起到了很大的促進作用，護理界開展以人為中心的整體服務觀念，使護士逐步由以疾病為中心向以人為中心的服務觀念轉(zhuǎn)變，但是現(xiàn)有的護理質(zhì)量評價內(nèi)容與方法卻沒有一個大的突破：重點仍停留在操作技能和資料的檢查方面。如技術(shù)操作合格率、基礎護理合格率、特級護理合格率、年度褥瘡發(fā)生率、病區(qū)管理合格率等，來評價護理質(zhì)量的優(yōu)劣。談的是以人為中心，檢查中關(guān)注更多的是操作，且以分數(shù)高低來衡量質(zhì)量水平，孰不知90分與89分的區(qū)別是什么，基礎護理的內(nèi)涵涵蓋方方面面，以扣分來衡量優(yōu)劣，勢必導致護士轉(zhuǎn)向應付檢查，做表面工作，忽略服務對象的感受，而去迎合檢查者的需要。在檢查過程中更多的醫(yī)院采用打分制和達標率來衡量護理質(zhì)量的高低，而忽略了現(xiàn)存護理問題對患者的影響，導致護理人員重分數(shù)，輕問題的現(xiàn)象。檢查結(jié)束回歸原貌，護士沒有感覺到通過檢查提升了什么？

1.4 檢查內(nèi)容泛，目標不明確

每一次管理年檢查，護理系統(tǒng)沒分?？啤ｍ梼?nèi)容，而是將護理做為一個大專科來查，檢查中要解決的問題不明確，?？谱o理質(zhì)量目標不清晰，檢查工作局限在基礎質(zhì)量上徘徊。

1.5 護理質(zhì)量的考核考評體系不科學

檢查標準在理想狀態(tài)下制定，或由上級行政部門的要求而定，全院統(tǒng)一、死板，傾向于具體的技術(shù)指標，行為指標較少，各專科的質(zhì)量標準沒有具體內(nèi)容，傾向于基礎質(zhì)量指標，用常規(guī)涵蓋?？谱o理標準。

1.6 質(zhì)量檢查手段單一

護士長隊伍中接受系統(tǒng)的管理知識培訓人員鳳毛麟角，缺乏科學的管理知識和管理經(jīng)驗，標準化的檢查方便操作，方便評比，因此，檢查手段單一、一板一眼、不折不扣地執(zhí)行標準。如床頭柜放右邊，無論這個患者左手方便或右手方便，因為標準是右邊，放在左邊就扣分。

1.7 質(zhì)量監(jiān)控結(jié)果不民主

多數(shù)管理者在評定結(jié)果時常帶有命令和指責，沒有用調(diào)查的口吻來了解問題，沒有與護士溝通產(chǎn)生此問題的根本原因，而是主觀臆斷、反饋結(jié)果，而沒有原因分析，導致考核結(jié)果偏差。

1.8 檢查者多傾向于護理管理者

目前多數(shù)醫(yī)院設置的三級質(zhì)控組成員為固定的護理管理者，沒有?？谱o士參與，不能體現(xiàn)?？谱o理的內(nèi)涵。

2 對 策

2.1 轉(zhuǎn)變護理管理理念

2.1.1 將“事后控制”向“事前控制”轉(zhuǎn)變

克勞斯比提出：質(zhì)量基礎標準是零缺陷，是要求每個人第一次把事情做對，提高質(zhì)量的良方是事先控制，而不是事后檢驗[3]。因此，通過文化、制度、思維、操作層面建立和創(chuàng)造條件和環(huán)境，使護理質(zhì)量管理從終末式的監(jiān)控行為轉(zhuǎn)變?yōu)橐痪€護士提供指導、指引、培訓等服務臨床的行為，提高服務的同質(zhì)性，減少護理失誤。

2.1.2 將“制度規(guī)范”向“制度文化”轉(zhuǎn)變

在現(xiàn)行制度中，有些制度是為了方便我們管理者而制定的，缺乏對患者的直接關(guān)照；有些制度，不是我們?yōu)榛颊叻?，而是讓患者服從醫(yī)院的要求，缺少“人本因素”。一味地用制度去規(guī)范護理人員的言行，不利于培養(yǎng)護士的綜合思辨能力與處理復雜問題能力。決定護理質(zhì)量的不是規(guī)章制度，而是執(zhí)行制度的人，是人對制度執(zhí)行的自覺性。

2.2 全員參與質(zhì)量管理

質(zhì)量是做出來的，不是檢出來，因此，質(zhì)量管理應從源頭抓起，實行全員性、全面性、全過程性質(zhì)量管理，人人參與管理，每個人對自己的行為負責。及時發(fā)生問題、及時糾偏，將問題消滅在萌芽狀態(tài)。采用每天質(zhì)量問題登記本，無論誰發(fā)現(xiàn)問題都及時登記，以提醒他人，護士長及時制訂整改措施，并告知護士，立即整改。

2.3 前瞻控制

將質(zhì)控的重點前移至病房一線，結(jié)合不良事件的根本原因，分析和前瞻性的失效模式應用分析，將終末質(zhì)控轉(zhuǎn)變?yōu)榄h(huán)節(jié)質(zhì)量和前瞻性預防失誤的發(fā)生，克服反饋控制中因時差而帶給患者不必要的護理缺陷。質(zhì)量標準具體化和細節(jié)化，有針對性，讓護士充分了解如何去做。

2.3 針對性護理質(zhì)量標準

護理質(zhì)量標準和評價是質(zhì)量管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是護理管理的重要依據(jù)，管理者關(guān)注什么，護士也會投入更多的關(guān)注。因此質(zhì)量標準應有清晰的描述，不同的醫(yī)院，不同的專業(yè)科室，其護理質(zhì)量的保證和完善既有共性，又有特殊性，陳舊和不完善的護理質(zhì)量評價標準缺乏對臨床護理的指導性?；A護理合格率、危重癥合格率這些標準模糊，用脫管率，輸液外滲率、靜脈輸液工具選擇正確率、標本送檢合格率、跌倒發(fā)生率、各科流程指引與臨床護理工作的符合率等代替，護理操作關(guān)鍵環(huán)節(jié)一票否決，患者滿意度調(diào)整為患者需求調(diào)查，了解滿足患者需求的措施落實率，每年夜班護士準入評價符合率等，設定?？瓢踩o理目標。

2.4 多元化護理質(zhì)量的評價方式

可采用自評、他評和獨立于護理隊伍和醫(yī)院的第三方進行評價，有助于評價結(jié)果的客觀性和可靠，質(zhì)量評價以指導、培訓為主要目的，密切結(jié)合臨床的實際情況，讓護士在評價中學習，了解規(guī)范促進成長，采用質(zhì)量問題調(diào)研的方式代替檢查，針對普遍存在的問題進行根本原因分析，先審核制度和流程，然后制訂相應的措施，再去檢查措施的有效性和措施的落實情況。特殊問題特殊處理，偶發(fā)問題單獨指導，暢通溝通渠道，鼓勵護士參與問題的調(diào)研和資料收集。

[1]周淑娥.量化管理在護理質(zhì)量監(jiān)管中的應用[J].中國醫(yī)藥指南,2008,6(1):135-137.

[2]韓震霜,全志權(quán),張秋月.醫(yī)院安全質(zhì)量管理績效考評辦法的[J].中國醫(yī)院管理,2004,24(4):27-28.

[3]盧素宏.護理質(zhì)量管理方法應用現(xiàn)狀[J].中國護理管理,2006,6(3):26-27.