聯(lián)合龍膽瀉肝湯治療真菌性角膜潰瘍的臨床觀察

黃 侃

安徽省桐城市中醫(yī)醫(yī)院眼科（231400）

真菌性角膜潰瘍是真菌直接侵入角膜引起感染所致，用一般藥物治療無效，是臨床常見的致盲性眼病。近年來由于抗生素和激素的廣泛應(yīng)用以及診斷水平的提高，其發(fā)病率逐年增加。2005年10月至2010年3月桐城市中醫(yī)醫(yī)院眼科運(yùn)用角膜潰瘍清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合中西藥治療真菌性角膜潰瘍68例取得了較好的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般情況

根據(jù)角膜病灶的典型特征（菌絲苔被、角膜免疫環(huán)、偽足、衛(wèi)星灶、分界溝、角膜內(nèi)皮斑塊、前房積膿黏稠等）及大多有稻谷傷、植物枝葉擦傷史，選擇角膜刮片鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲或真菌培養(yǎng)陽性[1]，確診為真菌性角膜潰瘍的病例122例共122只眼。治療組：共68例，68眼；男性41例，女性27例；右眼39例，左眼29例；年齡最小14歲，最大79歲；病程最短者2d，最長者26d；有農(nóng)作物等外傷史者51例，無明顯原因或其他原因者17例；角膜潰瘍伴前房積膿者25眼，平均視力為光感～0.3。對照組：共54例，54眼；其中男性33例，女性21例；右眼25例，左眼29例；年齡最小17歲，最大75歲；病程最短者3d，最長者22d；有農(nóng)作物等外傷史者47例，無明顯原因或其他原因者7例；角膜潰瘍伴前房積膿者21眼，平均視力為0.01～0.25。

1.2 治療方法

治療組入院后即采取角膜潰瘍清創(chuàng)術(shù)（生理鹽水徹底沖洗眼表后0.5%愛爾凱因點(diǎn)眼q5'×2次，顯微鏡下用消毒刀片刮除角膜表面的分泌物及壞死組織，界限達(dá)到其與正常組織交界處，但注意基底部不要穿通；用消毒棉簽蘸上2.5%碘酊直接燒灼潰瘍面約2min后予以氟康唑靜脈注射液10mL沖洗結(jié)膜囊），手術(shù)結(jié)束后均予以球結(jié)膜下注射氟康唑0.5mL，重癥者1周后可再行燒灼1次，最多不超過3次。西藥治療：氟康唑眼藥水點(diǎn)患眼，qh；20%磺胺醋酰鈉眼藥水點(diǎn)眼，qid；貝復(fù)舒、半胱氨酸眼藥水點(diǎn)眼，q2h交替；1%阿托品眼膏散瞳，tid；球結(jié)膜下注射氟康唑0.5 mL，qod；合并有前房積膿者qd×3d后調(diào)整為qod；口服斯皮仁諾（伊曲康唑）片200mg，qd；靜脈滴數(shù)0.2%氟康唑注射液100mL，qd；同時聯(lián)合全身應(yīng)用維生素促進(jìn)潰瘍灶修復(fù)。視愈合情況，抗真菌藥物聯(lián)合治療2～6周不等。用藥期間每周復(fù)查肝腎功能1次， 如有明顯損害時應(yīng)及時停止全身使用抗真菌藥物。中藥服用龍膽瀉肝湯：龍膽草9g、梔子9g、黃芩9g、當(dāng)歸9g、生地黃9g、柴胡6g、木通9g、澤瀉6g、車前子（包煎）9g、生甘草3g；隨證加減：兼有發(fā)熱、頭痛等表證時，加荊芥9g、薄荷6g；前房積膿較重者加金銀花12g、連翹12g。1劑/d，水煎溫服。對照組不口服中藥，其他處理同治療組。

2 結(jié) 果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈：刺激癥狀消失，潰瘍愈合，熒光素染色（-），前房積膿消失；好轉(zhuǎn)：刺激癥狀緩解，潰瘍部分愈合，熒光素染色（+），前房積膿減少或消失；無效：潰瘍無明顯變化或感染癥狀加重。

2.2 療效

治療組痊愈61眼，占89.7%；好轉(zhuǎn)6眼，占8.8%；無效1眼，占1.5%；總有效率98.5%。愈者療程7～32d，平均17d。痊愈61眼，治療前視力光感～0.3，痊愈后視力0.05～0.6，視力提高幅度平均為0.12。并發(fā)癥：無效1例因角膜穿孔行結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)，術(shù)后視力無光感。對照組痊愈40眼，占74.1%；好轉(zhuǎn)8眼，占14.8% ；無效6眼，占11.1%；總有效率88.9%。并發(fā)癥：無效6眼其中2眼因角膜穿孔行結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)，另4眼行眼內(nèi)容剜除術(shù)。痊愈者療程13～42d，平均25d。痊愈40眼，治療前視力0.01～0.25，痊愈后視力0.04～0.5，視力提高幅度平均為0.1。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗比較，治療組痊愈率優(yōu)于對照組 （P＜0.05），有效率也優(yōu)于對照組（P＜0.05）。兩組痊愈者平均痊愈時間差異有非常顯著性（P＜0.01）；兩組痊愈眼治療前后視力提高幅度比較則差異無顯著性（P＞0.05）。

3 討 論

真菌性角膜潰瘍對組織的損傷機(jī)制除真菌的破壞及毒素作用，最主要的為大量中性粒細(xì)胞的浸潤，其所釋放的膠原酶及蛋白溶解酶等可溶解膠原纖維，成為促發(fā)角膜潰瘍的重要原因[2]。龍膽瀉肝湯出自《醫(yī)宗金鑒》，方中龍膽草上清肝膽實火，下瀉下焦?jié)駸幔瑸榫?；黃芩、梔子性寒，有清熱燥濕、導(dǎo)熱下行之效，為臣藥；澤瀉、木通、車前子清熱利濕，導(dǎo)濕熱下行；生地養(yǎng)陰、當(dāng)歸養(yǎng)血活血；柴胡有疏肝解郁和引經(jīng)之用；以上六味共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥為使藥。龍膽瀉肝湯瀉肝而不傷肝，利濕而不傷陰，是一套配方嚴(yán)謹(jǐn)、療效確切，為歷代醫(yī)家所廣泛應(yīng)用的良方。國外醫(yī)學(xué)研究表明，龍膽瀉肝湯中當(dāng)歸、地黃、澤瀉、甘草有免疫激活作用，可顯著減少活菌數(shù)；其抑菌作用不是直接作用于細(xì)菌本身，而是以某種形式激活免疫系統(tǒng)功能，間接發(fā)揮抑菌作用，對炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生也有抑制作用。表明中藥治療通過抑制炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生發(fā)揮抗炎作用。馮亦穎等[3]運(yùn)用鄰苯三酚自氧化反應(yīng)產(chǎn)生超氧陰離子自由基和Fenton反應(yīng)產(chǎn)生羥自由基，由羥自由基誘導(dǎo)大鼠虹膜睫狀體組織勻漿的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，得出結(jié)論：龍膽瀉肝湯瀉肝膽實火，清下焦?jié)駸岬臋C(jī)理可能與其清除氧自由基和抗脂質(zhì)過氧化作用有關(guān)。章健等[4]通過測定血清溶菌酶含量、血清溶血素抗體、T淋巴細(xì)胞增殖反應(yīng)幾個方面研究龍膽瀉肝湯的免疫作用。結(jié)果顯示：該方可提高動物血清溶菌酶、溶血素抗體的含量和T淋巴細(xì)胞的轉(zhuǎn)化率，而且有隨劑量加大作用相應(yīng)提高的量效關(guān)系。提示龍膽瀉肝湯有增強(qiáng)機(jī)體的非特異性免疫，提高細(xì)胞免疫和體液免疫的作用，這些作用可能是該藥臨床上對諸多感染性疾患及某些免疫失調(diào)性疾病療效顯著的重要機(jī)制之一。蒲維婭[5]通過實驗研究發(fā)現(xiàn)，龍膽瀉肝湯能明顯延長痛閾值，顯著提高小鼠的痛閾百分率，提示龍膽瀉肝湯具有顯著的鎮(zhèn)痛作用，這對患者眼部刺激癥狀的改善以及治療的依從性都有積極的作用，是能縮短病程的有效因素。在應(yīng)用中藥治療的同期，聯(lián)合應(yīng)用2.5%的碘酊燒灼潰瘍灶既清除了病變區(qū)域的壞死組織，又增加了藥物向深層組織的滲透；半胱氨酸為膠原酶抑制劑，能有效抑制膠原酶的活性，拮抗膠原纖維溶解，具有互相促進(jìn)的功效。

從治愈率和療程比較，治療組優(yōu)于對照組的傳統(tǒng)治療方案。見效快、療效明顯、不易復(fù)發(fā)、并發(fā)癥低，優(yōu)于傳統(tǒng)治療方案的療效，對縮短療程、提高治愈率、降低致盲率都有重要意義。實踐證明運(yùn)用中藥聯(lián)合傳統(tǒng)方案治療真菌性角膜潰瘍具備良好的協(xié)同效應(yīng)，而且因其組織穿透性好，刺激性小，毒性低等特點(diǎn)，是一種經(jīng)濟(jì)、有效、安全的臨床治療方法，在臨床值得推廣。

[1] 李風(fēng)鳴.眼科全書[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:1376-1379.

[2] 劉鋼,王毅.球結(jié)膜荷包縫合治療重癥真菌性角膜潰瘍[J].中國實用眼科雜志,2000,18(2):120.

[3] 馮亦穎,劉炳治,王巨存.龍膽瀉肝湯對氧自由基和由羥自由基誘導(dǎo)的脂質(zhì)過氧化的影響[J].中國中醫(yī)眼科雜志,2000,10(2):63-65.

[4] 章健,趙黎,南淑玲等.龍膽瀉肝湯對正常動物免疫功能的影響[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2007,13(9):673.

[5] 蒲維婭.龍膽瀉肝湯對小鼠的鎮(zhèn)痛作用[J].時珍國醫(yī)國藥,2004,15(7):389-390.