平臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療上尿路結(jié)石

鐘余初 蔣建平 李思亮 劉益三

慈利縣人民醫(yī)院 泌尿外科（427200）

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）目前已成為治療上尿路結(jié)石的主要方法。目前國(guó)內(nèi)外多采用俯臥位，但對(duì)于體型肥胖及合并心肺疾患患者存在體位不舒適，并可引起呼吸及循環(huán)嚴(yán)重并發(fā)癥等缺點(diǎn)。為了克服這些缺點(diǎn)，我們于2008年5月至2010年3月開(kāi)始采用平臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療上尿路結(jié)石患者18例，均獲得了成功，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組18例患者中，男性8例，女性10例。年齡20～68歲，平均45歲。有開(kāi)放手術(shù)取石史3例，體外沖擊波碎石史5例，碎石次數(shù)1～4次。4例合并慢性心臟疾患，2例心律失常，2例合并慢性阻塞性肺病，5例體型肥胖。18例均行腹部平片（KUB）+靜脈腎盂造影（IVU）、超聲檢查及CT檢查，12例為腎多發(fā)性結(jié)石或鑄形結(jié)石，2例合并同側(cè)輸尿管上段結(jié)石，1例合并對(duì)側(cè)輸尿管上段結(jié)石，6例輸尿管上段結(jié)石，其中2例為雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石。腎結(jié)石最大徑為1.2～3.8cm，輸尿管結(jié)石長(zhǎng)徑0.8～1.8cm，結(jié)石最低位位于第4腰椎。18例均伴有腎積水，其中輕度積水4例，中度積水12例，重度積水2例。

1.2 手術(shù)方法

麻醉采用腰麻加連續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管全麻?；颊呤紫炔捎冒螂捉厥唬紓?cè)逆行插輸尿管導(dǎo)管5～6F，留置導(dǎo)尿管，固定。然后改平臥位，患側(cè)腰肋部用3000mL水袋墊高，手術(shù)側(cè)盡量靠近手術(shù)床緣，注意顯露腋后線和肩胛下角線，對(duì)側(cè)身體外置沙袋固定，防止術(shù)中稍傾斜手術(shù)床改變體位患者移動(dòng)，然后消毒鋪單，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)X線片CT片所顯示結(jié)石分布情況及位置設(shè)計(jì)穿刺通道。一般采用中上盞穿刺便于輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管且能最大限度取凈結(jié)石。于肩胛下角線至腋中線第11肋間或第12肋下區(qū)域，B超定位引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)腎盞，邊從輸尿管導(dǎo)管注水造成人工腎積水，穿刺針進(jìn)入腎集合系統(tǒng)后拔出針芯，見(jiàn)尿液流出后置斑馬導(dǎo)絲，尖刀貼穿刺針鞘切開(kāi)皮膚，退出針鞘。使用筋膜擴(kuò)張器自6F以2F遞增依次擴(kuò)張至18F，留置18F可剝離工作鞘，形成經(jīng)皮腎微通道，置入8/9.8F輸尿管鏡，找到結(jié)石后用鈥激光將結(jié)石擊碎，利用水流沖出碎石，較大碎石用取石鉗取出。對(duì)于輸尿管結(jié)石可將工作鞘先推入輸尿管，頂住結(jié)石，然后碎石。結(jié)石清除后直視下將斑馬導(dǎo)絲順輸尿管導(dǎo)管經(jīng)輸尿管置入膀胱內(nèi)，拔出輸尿管導(dǎo)管，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下放置雙J管，留置16F腎造瘺管。

2 結(jié) 果

本組18例患者手術(shù)均成功，無(wú)1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間（90±30）min。術(shù)中出血30～200mL，均未輸血，術(shù)后5例發(fā)熱體溫均在38.5℃以下，行抗感染治療治愈，無(wú)1例腎盂穿孔、輸尿管損傷、胸腹腔臟器損傷及膿毒敗血癥等并發(fā)癥。術(shù)后5～7d復(fù)查KUB，術(shù)后7～9d拔除腎造瘺管，術(shù)后平均住院9d，出院后于術(shù)后4～6周拔除雙J管。12例腎結(jié)石Ⅰ期取凈結(jié)石10例，Ⅰ期取凈率83.3%，2例腎結(jié)石術(shù)后KUB復(fù)查有殘石，均于1周后行Ⅱ期手術(shù)取凈結(jié)石。6例輸尿管結(jié)石均Ⅰ期取凈。

3 討 論

PCNL術(shù)多采用俯臥位，俯臥位可提供較大穿刺區(qū)域及操作空間，使內(nèi)臟損傷發(fā)生降到最小，并便于術(shù)中選用X線定位，但俯臥位時(shí)胸部受壓可引起血流動(dòng)力學(xué)改變，導(dǎo)致循環(huán)與呼吸嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，以及術(shù)中并發(fā)氣胸及胸腔積液時(shí)不利于麻醉醫(yī)師及時(shí)行氣管插管處理[1,2]，采用平臥位對(duì)患者及術(shù)者均是最舒適體位，對(duì)患者血液循環(huán)和呼吸系統(tǒng)不會(huì)造成明顯影響，這對(duì)肥胖及高危患者更具有優(yōu)勢(shì)[3]。我們?cè)谟幸欢ǜ┡P位經(jīng)皮腎鏡技術(shù)經(jīng)驗(yàn)后開(kāi)展此手術(shù)，前2例均為肥胖患者在擬行俯臥位手術(shù)，剛開(kāi)始俯臥位數(shù)分鐘內(nèi)患者即出現(xiàn)心律下降達(dá)30次/min左右，全身發(fā)紺，神志模糊。改變體位后迅速好轉(zhuǎn)，而于數(shù)天后行平臥位手術(shù)均取得成功。本組中有5例體型肥胖，6例合并心肺疾病高?；颊?，手術(shù)過(guò)程平穩(wěn)。

術(shù)中穿刺點(diǎn)的選擇根據(jù)患者術(shù)前影像學(xué)X片及CT片顯示的結(jié)石分布情況、位置及患者腎盂腎盞的形態(tài)和積水情況設(shè)計(jì)穿刺通道，所選擇的腎盞應(yīng)能最大限度取凈結(jié)石。術(shù)中B超多平面掃描，縱切面可觀察積水的深度、腎盂輸尿管的走行、結(jié)石位置、毗鄰大血管等信息。橫切面可確定腎的前后組腎盞。并可以監(jiān)測(cè)穿刺全過(guò)程，隨時(shí)調(diào)整穿刺角度，以便準(zhǔn)確穿入目標(biāo)腎盞。對(duì)輸尿管結(jié)石穿刺點(diǎn)一般選擇第11肋間與腋后線交點(diǎn)，盡量穿刺腎中盞，其次腎上盞，目的是使輸尿管鏡能順利到達(dá)腎盂及輸尿管上段[4]。

碎石過(guò)程中平臥位由于操作通道與水平面夾角較小，術(shù)中結(jié)石更易沖出，同時(shí)腎盂內(nèi)低壓減少了術(shù)中水吸收，這有效的減少了水電解質(zhì)紊亂及術(shù)后感染等并發(fā)癥的機(jī)會(huì)。本組18例中僅5例術(shù)后發(fā)熱均在38.5℃以下，經(jīng)抗感染治療治愈，無(wú)膿、毒、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)于輸尿管上段結(jié)石先將操作鞘推入輸尿管頂住結(jié)石，然后碎石，可以加快碎石速度，并防止結(jié)石移入腎盂腎盞造成結(jié)石殘留的機(jī)會(huì)，本組6例輸尿管結(jié)石均Ⅰ期取凈。

平臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)在有一定俯臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡經(jīng)驗(yàn)下開(kāi)展，患者體位舒適，可以有效避免呼吸循環(huán)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，是處理上尿路結(jié)石安全、高效、方便的好方法。

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[4]曾國(guó)華,李遜,吳開(kāi)俊等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石[J].中華泌尿外科,2003,24(10):671-672.