延邊大學附屬醫(yī)院門診抗菌藥物不合理用藥實例分析

玉順子

延邊大學附屬醫(yī)院藥劑科（133000）

為了及時發(fā)現(xiàn)和糾正臨床不合理使用抗菌藥物現(xiàn)象，根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》及《處方管理辦法》的規(guī)定，對門診處方中收集的具有代表性的不合理使用抗菌藥物臨床實例，進行詳細的用藥分析。處方分析中發(fā)現(xiàn)一張?zhí)幏酵霈F(xiàn)多種用藥錯誤，為了方便分析，本文以處方中主要的用藥錯誤進行分類分析，希望能通過分析這些實際病例，提供用藥經(jīng)驗，以促進抗菌藥物合理應用，保證患者用藥安全、有效、經(jīng)濟。

1 無指征使用抗菌藥物

通過分析發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)最多的用藥錯誤是無指征使用抗菌藥物，分析報道如下。

1.1 例1

患者女性，47歲，臨床診斷為哮喘。處方：生理鹽水250mL+洛美沙星0.4g/×3，用法：1次/d，靜脈滴注。用藥分析：哮喘發(fā)病可能與變態(tài)反應、氣道炎癥、氣道反應性增高及神經(jīng)等因素及其相互作用有關(guān)，與感染無直接關(guān)系。治療應以脫離變應原及緩解和控制哮喘發(fā)作為主，使用洛美沙星，缺乏用藥依據(jù)。

1.2 例2

患者女性，15個月，臨床診斷為喘支，處方為：5%葡萄糖150mL+頭孢呋辛0.7g/×2，用法：1次/d，靜脈滴注。用藥分析：喘息性支氣管炎的主要病因為病毒呼吸道感染，而抗菌藥物對病毒無效。使用頭孢呋辛，缺乏用藥依據(jù)。

1.3 例3

患者女性，36歲，臨床診斷為發(fā)熱，處方為：左氧氟沙星0.3g+地塞米松5mg /×1，用法：靜脈滴注。用藥分析：發(fā)熱原因很多，不能作為細菌感染的指征，使用抗菌藥物，缺乏用藥依據(jù)。

1.4 例4

患者女性，57歲，臨床診斷為肝硬化，處方為：①生理鹽水100mL+泮托拉唑40g/×1，用法：靜脈滴注。②生理鹽水100mL+帕珠沙星0.3g/×1，用法：靜脈滴注。用藥分析：診斷為肝硬化，無細菌感染的證據(jù)，使用帕珠沙星，缺乏用藥依據(jù)。

1.5 例5

患者女性，39歲，臨床診斷為待查黑痣，處方為：①紅霉素腸溶膠囊0.125g×48，用法：0.5d口服3次；②氧氟沙星凝膠10g×1，用法：2次/d，外用。用藥分析：待查黑痣，無法判斷其是否有細菌感染，而處方為口服全身用藥加局部使用抗菌藥物，缺乏用藥依據(jù)。

1.6 例6

患者女性，61歲，臨床診斷為散光，處方為：左氧氟沙星眼液5mL×1 用法：4次/d，點眼。分析：散光患者并沒有細菌感染，缺乏用藥依據(jù)。

1.7 例7

患者男性，37歲，臨床診斷為突發(fā)性耳聾，處方為：①5%葡萄糖250mL+丁咯地爾0.2g×1，用法：1次/d，靜脈滴注；②生理鹽水250mL+頭孢哌酮/舒巴坦4.0g×1，用法：1次/d，靜脈滴注；③地塞米松5mg×1，用法：1次/d，加壺。分析：突發(fā)性耳聾的發(fā)病原因可能與以下幾個因素有關(guān)：病毒感染、血流障礙、內(nèi)耳功能性改變及精神高度緊張、情緒過于激動、工作壓力過大、過于勞累、劇烈咳嗽、噴嚏、捏鼻鼓氣等。孫建松等[1]對316例突發(fā)性耳聾患者進行顱腦MRI檢查發(fā)現(xiàn)，56（17.72%）例患者存在不同程度腦梗死，基底節(jié)區(qū)域或小腦前下動脈損害缺血是引起突發(fā)性耳聾的病因之一。常用治療方法是應用擴血管藥、降低血液黏稠度藥、神經(jīng)營養(yǎng)藥等。使用抗菌藥物缺乏用藥依據(jù)，只有細菌性感染引起的中耳炎等可使用抗菌藥物。

2 選藥不當

2.1 例1

患者男性，3.5歲，臨床診斷為上感，處方為：5%葡萄糖250mL+阿奇霉素0.2g/×2，用法：1次/d，靜脈滴注。用藥分析：上呼吸道感染病原體一般是病毒，大多數(shù)癥狀在5～7d內(nèi)消失，通常不需使用抗菌藥物，但3～13歲兒童由細菌感染所致的急性咽痛更常見，為30%～40%[2]。如果是扁桃體炎，具備發(fā)熱38℃以上、頸淋巴結(jié)腫大伴疼痛、扁桃體有滲出物且無咳嗽等診斷特征，可診斷為化膿性鏈球菌感染。3～14歲的咽痛患兒由化膿性鏈球菌感染引起的可能性大?；撔枣溓蚓?，應首選青霉素，如青霉素過敏者可口服羅紅霉素。該患者處方中沒有標注青霉素過敏，并且注射用阿奇霉素說明書的兒童用藥項標注“兒童或16歲以下患者使用本品的安全性尚不清楚”，而該患者3.5歲，不宜選用阿奇霉素。

2.2 例2

患者男性，56歲，臨床診斷為梅毒，處方為：生理鹽水250mL+頭孢匹胺2.0g/×6，用法：1次/d，靜脈滴注。用藥分析：梅毒的病原體為梅毒螺旋體，應首選青霉素，次選紅霉素或多西環(huán)素。頭孢匹胺的對革蘭陽性菌和陰性菌有廣譜抗菌作用，適應證中沒有梅毒螺旋體，屬于選藥不當。

2.3 例3

患者男性，3歲，臨床診斷為咽炎，處方為： 5%葡萄糖150mL+哌拉西林舒巴坦1.25g/×1用法：1次/d，靜脈滴注。分析：急性咽炎的病原菌主要為A組?溶血性鏈球菌，少數(shù)為C組或G組β溶血性鏈球菌[3]。治療應首選青霉素G，青霉素過敏可選紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類，也可選第一代或底二代頭孢菌素。哌拉西林舒巴坦屬于廣譜抗菌藥物，主要用于銅綠假單胞菌和各種革蘭陰性桿菌所致感染，屬于選藥不當。

2.4 例4

患者男性，47歲，臨床診斷為急性闌尾炎，處方為：①生理鹽水250mL+氨曲南1.0g/×1 用法：靜脈滴注；②替硝唑200mL×1 用法：靜脈滴注。

分析：急性闌尾炎的可能致病菌為腸桿菌科細菌、腸球菌屬等需氧菌和擬桿菌屬等厭氧菌感染的混合感染，應選覆蓋腸桿菌科細菌、腸球菌屬等需氧菌和擬桿菌屬等厭氧菌。氨曲南對大多數(shù)需氧革蘭陰性菌具有高度的抗菌活性，具有良好的抗菌作用，但對某些除銅綠假單胞菌以外的假單胞菌屬和不動桿菌屬的抗菌作用較差，對葡萄球菌屬、鏈球菌屬等需氧革蘭陽性菌以及厭氧菌無抗菌活性，所以選擇氨芐西林或頭孢呋辛更為合適，屬于選藥不當。替硝唑可用價格比較低的甲硝唑代替。

2.5 例5

患者男性，43歲，臨床診斷為頭外傷，處方為：①破傷風抗毒素1500U×1，用法：脫敏肌內(nèi)注射；②生理鹽水250mL+帕珠沙星0.3g/×3，用法：靜脈滴注。分析：頭外傷預防用藥應以預防金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、A組溶血性鏈球菌為主，應首選青霉素G，次選一代頭孢菌素。帕珠沙星屬于廣譜抗菌藥物，適用于敏感細菌所引起的慢性呼吸道疾病繼發(fā)性感染、泌尿道及生殖道感染。衛(wèi)生部[2008]48號文件和2009年3月《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問題的通知》[3]指出應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預防用藥。

2.6 例6

患者男性，12歲，臨床診斷為胃腸炎，處方為：①生理鹽水250mL+克林霉素0.4g×1，用法：1次/d，靜脈滴注；②5%葡萄糖250mL+水溶性維生素2支+10%氯化鉀0.4g/×1，用法：1次/d，靜脈滴注。分析：選藥不當，克林霉素適用于鏈球菌屬、葡萄球菌屬及厭氧菌感染所致的吸入性肺炎、膿胸、肺膿腫、骨髓炎、腹腔感染、盆腔感染及敗血癥等，偽膜性腸炎與腹瀉的發(fā)生是使用克林霉素期間可能出現(xiàn)的較嚴重的不良反應，所以胃腸炎不應選用克林霉素。

2.7 例7

患者男性，13d，臨床診斷為新生兒肺炎，處方為：頭孢克肟膠囊50mg×10，用法：1/4d，3次口服。分析：選藥不當。新生兒胃生理容量小，胃的幽門括約肌收縮較強，噴門括約肌較弱，以致胃內(nèi)容物易反流入食道引起嘔吐，口服給藥，稍有不慎，極易被吐出而劑量不準，并且新生兒對藥物的吸收量及吸收速率不規(guī)則，稍有不慎，容易出現(xiàn)劑量不足或超劑量引起不良反應。而采用靜脈注射給藥，吸收快，起效也比較快，藥效也比較可靠。頭孢克肟膠囊在6個月以下兒童的安全性和有效性尚未確定，所以應選擇更安全有效的抗菌藥物。

3 用藥方法不當

3.1 例1

患者女性，30歲，臨床診斷為附件炎，處方為：生理鹽水250mL+頭孢西丁3.0g/×3，用法：1次/d，靜脈滴注。用藥分析：青霉素類、頭孢菌素類、大多數(shù)非典型β-內(nèi)酰胺類及克林霉素屬時間依賴性抗菌藥物，其殺菌效果主要取決血藥濃度超過所針對細菌的最低抑菌濃度（MIC）的時間，此類生素無抗菌后效應（PAE），其應用原則是每隔3～4個半衰期給藥1次，每日用藥總量分3～4次給藥，而不應將每次劑量增大而而減少給藥次數(shù)。注射用頭孢西丁鈉血漿清除半衰期為1h，正確用法應為1～2g/次，3～4次/d。單次用藥劑量過大容易引起不良反應，1次/d的用法，則不能保證血藥濃度超過所針對細菌的最低抑菌濃度（MIC）的時間，達不到殺菌的目的，還容易造成耐藥菌的產(chǎn)生。

3.2 例2

患者女性，25歲，臨床診斷為咽炎、右咽峽炎，處方為：阿奇霉素0.25g×18，用法：4/d口服。用藥分析：用法不明確（是4片/d？還是4次/d？）。阿奇霉素半衰期為41h，成人口服0.5g，1次/d即可。單次劑量過高可能增加不良反應的發(fā)生，半衰期長的藥物用藥次數(shù)過多容易引起藥物蓄積中毒。

4 預防用藥不合理

患者男性，43歲，臨床診斷為雙扁桃體術(shù)后，處方為：生理鹽水250mL+美洛西林鈉4.0g/×5，用法：1次/d，靜脈滴注。分析：①選藥不正確，扁桃體可能致病菌為溶血性鏈球菌，應選青霉素G，可選頭孢一代或二代，而美洛西林鈉用于大腸埃希菌、腸桿菌屬、變形桿菌等革蘭陰性桿菌中敏感菌株所致的感染；②用藥時機不正確，扁桃體摘除術(shù)預防用藥應在手術(shù)前0.5～2h用藥，而不應是術(shù)后給藥；③用藥時間過長，扁桃體手術(shù)一般屬于清潔-污染手術(shù)，預防用藥時間為24h，必要時可延長至48h，不必在手術(shù)后用藥5d，如果術(shù)前有感染的除外；④用法用量不正確，美洛西林鈉屬于時間依賴型的抗菌藥物，一般應3～4個半衰期投藥1次，靜脈滴注美洛西林鈉的血消除半衰期為40min，1次/d的用法不正確，應為2～6g/d，分3～4次給藥。

通過以上分析，臨床存在很多抗菌藥物的不規(guī)范使用現(xiàn)象，往往一張?zhí)幏匠霈F(xiàn)多種不合理用藥現(xiàn)象，包括無指征使用抗菌藥物、選藥不當、用藥方法不當、預防用藥不合理等，藥師從抗菌藥物的抗菌譜、藥代動力學、藥物相互作用、不良反應、配伍禁忌等方面充分發(fā)揮自身優(yōu)勢，能夠及時發(fā)現(xiàn)臨床不合理應用抗菌藥物現(xiàn)象，提高醫(yī)師使用抗菌藥物水平，確?；颊哂盟幇踩?、有效、經(jīng)濟。

[1] 孫建松,漆一飛,程永華等.突發(fā)性耳聾與腦梗塞的相關(guān)性研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2008,10(5):33.

[2] 李大魁,盛瑞媛,劉曉清等.[澳]治療指南:抗生素分冊[M].北京:化學工業(yè)出版社,2006:163.

[3] 衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號.