彩超監(jiān)測糖尿病患者與非糖尿病患者內(nèi)瘺血管情況的對比研究

冉 虹 謝 波*

1 廣州市第一人民醫(yī)院功能檢查科（510180）

2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（510405）

血液透析是腎功能衰竭患者的腎臟替代療法的主要方法之一，而橈動脈與鄰近淺表靜脈吻合的自體動靜脈內(nèi)瘺因為符合長期血液透析所需要的血管通路基本特征而被臨床廣泛使用。近年糖尿病患者人數(shù)迅速增長，糖尿病腎病引致腎臟功能衰竭的患者也在透析患者中所占比例越來越多。廣州市第一人民醫(yī)院對糖尿病患者及非糖尿病患者進行分組檢查，觀測達到兩組患者自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)前、術(shù)后數(shù)周血管內(nèi)徑、厚度及血流量的改變。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2006年1月至2009年12月來自廣州市第一人民醫(yī)院住院患者或血液透析室的終末期腎病患者，糖尿病患者11例，其中男性7例，女性4例，非糖尿病患者18例，其中男性12例，女性6例，年齡56～81歲，平均年齡（64±11.3）歲。

1.2 使用器材

使用超聲儀為GE公司的Logiq7彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率8～12MHz。

1.3 方法

1.3.1 超聲檢查方法

患者仰臥位，危重患者必要時改變仰臥位方向，即頭足換位，使受檢側(cè)肢體靠近檢查者，受檢側(cè)肢體略外展，充分暴露人工動靜脈內(nèi)瘺側(cè)肢體。先用兩維掃描顯像，檢查供應(yīng)動脈、吻合口、引流靜脈，測量供應(yīng)動脈及引流靜脈內(nèi)徑。觀察血管壁有否增厚、是否有血栓、管腔是否狹窄及血管周圍有無異?；芈?。然后彩色血流成像，以管壁為參照調(diào)節(jié)聲速-血流夾角，血流夾角調(diào)節(jié)30°～70°，觀察血流通暢性、有無充盈缺損，測量吻合口血流量[1-3]。

1.3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究所涉及數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 13.0軟件進行處理，測量數(shù)據(jù)均以（±s）表示，計量資料比較采用t檢驗；以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié) 果

兩組人工動靜脈內(nèi)瘺均成功，血流通暢。術(shù)后超聲圖像表現(xiàn)為橈動脈內(nèi)為紅色搏動性層流，近瘺口處血流加快，阻力降低；瘺口處為五彩鑲嵌血流；頭靜脈內(nèi)徑增寬，最寬達8mm，呈動脈化頻譜。

于術(shù)后1d、1、3、4周及半年分別測量瘺口處血流量及瘺口內(nèi)徑得數(shù)據(jù)如下（表1）。在自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后3周，非糖尿病患者組瘺口內(nèi)徑及血流量均與糖尿病組有明顯差異。

3 討 論

超聲檢查，特別使彩色多普勒超聲檢查對于評價血液透析患者所面臨的血管問題極有幫助。它可以在建立通路前仔細了解動靜脈解剖，可提高用于建立自體動靜脈內(nèi)瘺的靜脈的顯示率，并對血管進行描畫，選擇功能良好的血管，減少血管手術(shù)失敗。

在動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后，血流量為通路是否開發(fā)的最好預(yù)示。有多種方法通過直接或間接地評估通路血流量來評估瘺管功能。常用的方法如超聲稀釋法、電導(dǎo)度稀釋法、溫度稀釋法等，但多為透析中使用。彩色多普勒超聲對內(nèi)瘺的檢查是在非透析時間通過對肱動脈進行血流量測量來評價瘺的功能。

近年來，彩色多普勒血流顯像（CDFI）已在臨床上廣泛應(yīng)用，為解決以上的難題提供了新的研究方向。彩色多普勒血流顯像的原理是在多普勒技術(shù)的基礎(chǔ)上，對血細胞與探頭之間相對運動產(chǎn)生的頻移信號加以彩色編碼從而對血流進行顯像，是一種無創(chuàng)性的、可重復(fù)的、無輻射的、使檢查簡明易懂的技術(shù)，而且用高頻探頭可以探測表淺血管，檢測低速血流，敏感度高。理論上7.0MHz的探頭在近場的分辨率為0.102mm，而電子游標(biāo)測量的精確度也可達0.1mm，它能準(zhǔn)確的測出動靜脈血管的位置、管徑、管壁情況、血流速度及動靜脈間的距離，可以計算血流量。近年國外學(xué)者的研究均一再證實了彩色多普勒超聲檢測對自體動靜脈內(nèi)瘺的建立和監(jiān)測十分重要[1-12]。并對擬行動靜脈內(nèi)瘺的血管參數(shù)要求（血管內(nèi)徑、走行及屬支、動脈的內(nèi)-中膜情況、靜脈的擴展能力、血管的通暢情況等）及術(shù)后超聲測量動靜脈內(nèi)瘺血流量的低限值有了具體的量化指標(biāo)。

國內(nèi)外有文獻顯示[1,13,14]，自體動靜脈內(nèi)瘺瘺口血管內(nèi)徑和血流速度均于術(shù)后當(dāng)日即見猛增，術(shù)后第3周起開始穩(wěn)定，術(shù)后血管壁厚度的增加比較緩慢，也于第3周開始穩(wěn)定，瘺口內(nèi)徑一直相當(dāng)穩(wěn)定?？梢娨?guī)律性的瘺管穿刺至少應(yīng)在手術(shù)3周后開始。這與我們觀測的非糖尿病組患者數(shù)據(jù)相吻合。

在術(shù)后第1天、第1周、第4周及半年，糖尿病組自體動靜脈內(nèi)瘺瘺口的血管內(nèi)徑和血流量均與非糖尿病組沒有明顯差異；但我們發(fā)現(xiàn)在第3周時，糖尿病組自體動靜脈內(nèi)瘺瘺口的血管內(nèi)徑和血流量均與非糖尿病組出現(xiàn)了明顯差異，未能達到非糖尿病組的水平；說明在術(shù)后恢復(fù)的過程中，糖尿病組患者的血管瘺口的成熟時間較非糖尿病組長。糖尿病患者本身對傷口愈合產(chǎn)生影響主要有以下原因：①致感染因素增多；②免疫功能下降；③組織修復(fù)能力減退。組織修復(fù)能力的減退是指糖尿病患者的血管病變使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)出現(xiàn)障礙，降低局部組織的修復(fù)能力，因血糖升高導(dǎo)致細胞的代謝異常，傷口處纖維細胞功能減退，上皮增生時膠原沉積減少，傷口的抗張強度不足，當(dāng)傷口愈合時，缺少一種來自血小板的生長因子，導(dǎo)致傷口愈合延期。本研究認為瘺口處血管修復(fù)時間較非糖尿病組長與這個原因是有關(guān)系的。

綜上所述，本研究認為非糖尿病組患者在自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后約3周時間內(nèi)瘺血管可達成熟穩(wěn)定狀態(tài)，而糖尿病組患者則需要大約4周的時間才可以達到成熟穩(wěn)定狀態(tài)。但是本研究中的觀測樣本還不足夠多，確切結(jié)論的驗證有待大樣本量和長期深入的研究。

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