淺談?lì)i椎病治療

侯成云

山東省棗莊市市立醫(yī)院（277101）

1 前路手術(shù)

1.1 頸椎前路椎間盤切除融合術(shù)

1986年Morcher等首先將頸椎前路鋼板應(yīng)用于頸椎前路手術(shù)。前路鋼板能提供堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，且效果明確迅速，椎間融合率高。此后，有學(xué)者比較15例頸前路融合和18例后路椎板成形者的臨床療效，術(shù)后平均隨訪15和10年，結(jié)果示兩種手術(shù)方法在術(shù)后神經(jīng)功能改善上無差異，頸前路融合者中有3例再手術(shù)，后路椎板成形術(shù)者中有1例術(shù)后出現(xiàn)C5神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯麻痹，5例出現(xiàn)頑固性頸部軸性癥狀，即出現(xiàn)頸部及肩背部疼痛和肌肉痙攣，但未出現(xiàn)需二次手術(shù)者，單節(jié)段椎間盤突出者可行頸前路融合術(shù)，多節(jié)段突出或合并頸椎管狹窄者需行后路椎板成形術(shù)。

有學(xué)者做大樣本研究，對(duì)454例行頸前路融合術(shù)的患者進(jìn)行了隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)約5%的患者術(shù)后6個(gè)月時(shí)出現(xiàn)不同程度的吞咽困難。Lee等比較前路使用較薄的Atlantis與較寬厚的Zephir鋼板的治療結(jié)果，顯示Atlantis組比Zephir組吞咽困難發(fā)生率低，提示鋼板的厚薄與術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率成正相關(guān)。采用Zephir鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)結(jié)合鈦網(wǎng)植骨融合可獲即時(shí)的穩(wěn)定作用，術(shù)后僅需短時(shí)間頸托保護(hù)，不需外固定，可減輕患者痛苦。也有文獻(xiàn)報(bào)道鈦網(wǎng)植骨后并發(fā)癥發(fā)生率為10%左右，原因是與鈦網(wǎng)脫落和下沉有關(guān)。

1.2 頸椎前路椎管擴(kuò)大術(shù)

頸椎病病變引起脊髓前方組織持續(xù)受壓臨床上常見，1～2個(gè)節(jié)段頸髓的壓迫可通過前路直接切除致壓物解除脊髓壓迫。對(duì)頸椎多節(jié)段狹窄伴頸髓前方受壓患者，此方法不可能直接解除脊髓前方的壓迫。因此，有人提出在椎體的前正中縱行劈開多個(gè)椎體，將劈開的椎體向兩側(cè)撐開能達(dá)到椎管增容目的。其撐開后所形成的椎體腔隙恰可為頸髓前方減壓，形成的腔隙進(jìn)行植骨，借助椎體存在的彈性回縮力對(duì)植骨塊的加壓作用，使植骨塊穩(wěn)定地融合。該手術(shù)是較新的手術(shù)方法，前路椎體劈開、植骨、內(nèi)固定術(shù)，理論上既起到固定失穩(wěn)的節(jié)段又可擴(kuò)大受壓迫節(jié)段的椎管，但會(huì)否損傷頸椎的前柱，劈開擴(kuò)大會(huì)否壓迫兩側(cè)的椎動(dòng)脈，以及會(huì)否導(dǎo)致頸椎不穩(wěn)定等，仍需要臨床進(jìn)一步觀察、論證。目前該病例較少，具體療效還待進(jìn)一步臨床驗(yàn)證[1]。

1.3 前路微創(chuàng)手術(shù)

自從1964年Smith等首先報(bào)道用木瓜蛋白酶進(jìn)行椎間盤髓核化學(xué)溶解術(shù)治療腰椎間盤突出癥，揭示了微創(chuàng)脊柱外科的序幕。頸椎微創(chuàng)手術(shù)分術(shù)式主要有頸椎病椎間盤經(jīng)皮切吸術(shù)、頸椎間盤內(nèi)電熱療法、頸椎間盤射頻消融髓核成形術(shù)、頸椎間盤內(nèi)窺鏡輔助下的手術(shù)技術(shù)。近幾年改進(jìn)了一些椎間盤切除、骨贅刮除及神經(jīng)根擴(kuò)大術(shù)的微型器械，在嚴(yán)格選擇適應(yīng)證的同時(shí)，做了大量病例，效果滿意。Boehm對(duì)13例頸椎病患者包括4例神經(jīng)根型、9例脊髓型，行經(jīng)皮頸椎間盤摘除術(shù)后，平均隨訪17個(gè)月，其中4例神經(jīng)阻滯癥狀完全緩解，8例部分緩解，1例術(shù)后9個(gè)月因非手術(shù)因素死亡，術(shù)中和術(shù)后均未見并發(fā)癥發(fā)生，認(rèn)為該方法可擴(kuò)展應(yīng)用于椎管狹窄等疾病的治療。頸椎間盤鏡下，頸椎病及頸椎間盤突出癥的微創(chuàng)手術(shù)，如果嚴(yán)格選擇好適應(yīng)證，則是一種易于掌握并且療效優(yōu)良的方法。

2 后路手術(shù)

20世紀(jì)60年代董方春等對(duì)各種原因所致的頸椎管狹窄，手術(shù)方法基本上采用后路椎板切除術(shù)，代表性的是董方春等學(xué)者介紹的“揭蓋式椎板切除術(shù)”。椎板完全切除后，脊柱達(dá)到充分的減壓，短期內(nèi)療效好，但臨床并非如此。椎板切除術(shù)存在很多缺點(diǎn)，如椎管狹窄病例因其緩沖間隙小，椎管內(nèi)壓力高，采用各種咬骨鉗切除椎板時(shí)，咬骨鉗反復(fù)撞擊脊髓易造成脊髓的直接損傷；術(shù)后脊柱不穩(wěn)出現(xiàn)，后期鵝頸畸形和廣泛瘢痕并收縮，椎管前后徑又逐漸縮小，癥狀復(fù)發(fā)或加重[2]。

后路單開門加內(nèi)固定，該手術(shù)為較好的頸椎不穩(wěn)的治療方法，不僅可以進(jìn)行椎管減壓，且為頸椎后路提供堅(jiān)強(qiáng)和穩(wěn)定。

Lindsey等進(jìn)行研究表明，采用側(cè)塊螺釘鋼板內(nèi)固定后可使頸椎在屈曲位上的節(jié)段穩(wěn)定性增加92%，伸直位上增加60%，后路頸椎側(cè)塊內(nèi)固定能提高植骨融合率，具有較好的生物機(jī)械穩(wěn)定性和多平面的穩(wěn)定作用，而棘突鋼板內(nèi)固定在屈曲位上的穩(wěn)定性僅增加33%，在伸直位上則完全無效。Houtent等認(rèn)為后路減壓同時(shí)應(yīng)用側(cè)塊鋼板固定能避免前路減壓的并發(fā)癥，還可減少單純后路椎板切開減壓或成形所導(dǎo)致的后突畸形發(fā)展的可能性，療效能達(dá)到甚至超過前路手術(shù)，神經(jīng)功能依據(jù)JOA評(píng)定均有不同程度的提高。Wang等認(rèn)為頸椎側(cè)塊內(nèi)固定提供堅(jiān)強(qiáng)的三維內(nèi)固定，重建頸椎后側(cè)張力帶，并為各類頸椎損傷提供高度而有效的穩(wěn)定性[3]。

[1]張鐵良,辛景義,魏萬富等.經(jīng)前路頸椎多節(jié)段椎管擴(kuò)大術(shù)的實(shí)驗(yàn)研究及臨床應(yīng)用[J].脊柱外科雜志,2007,5(3):153-157.

[2]王超,閻明,周海濤等.后路經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定顆粒狀植骨融合治療寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2004,14(1):57.

[3]董方春,殷華符,張?zhí)冻蔚?頸椎后縱韌帶骨化的手術(shù)治療[J].中華外科雜志,1985,32(1):36.