新生兒病理性黃疸治療方法綜述

方邦騫

廣西省隆安縣人民醫(yī)院兒科（532700）

新生兒如果出現(xiàn)下列情況之一時要考慮新生兒病理性黃疸[1]：出生后24h內(nèi)出現(xiàn)黃疸，膽紅素濃度＞102.0μmol/L；足月兒血清膽紅素濃度＞220.6μmol/L，早產(chǎn)兒＞255.0μmol/L；血清結(jié)合膽紅素534.0μmol/L；血清膽紅素每天上升＞85.0μmol/L；黃疸持續(xù)時間較長，超過2～4周或進(jìn)行性加重，或退而復(fù)現(xiàn)。膽紅素神經(jīng)毒性具有高度的選擇性，蒼白球是最常受累的神經(jīng)核團(tuán)之一[2]，新生兒非結(jié)合膽紅素增高還與患兒聽覺腦干反應(yīng)異常有關(guān)[3]。近年來隨著新生兒黃疸研究的不斷深入，對其治療方法也有了新的發(fā)現(xiàn)及改進(jìn)，現(xiàn)綜述如下。

1 藥物治療

1.1 血紅素加氧酶抑制劑

錫-卟啉類藥物是一類與血紅素結(jié)構(gòu)相似的血紅素加氧酶的抑制劑，減少血紅素向膽紅素轉(zhuǎn)化，增加對膽紅素的攝取、排泄及膽紅素的光破壞作用，從而降低血清膽紅素水平[4]。錫-中卟啉 （SnMP）是目前美國食品和藥物管理局（FDA）認(rèn)可用于臨床唯一的血紅素類似物，對應(yīng)用SnMP治療后達(dá)5年的新生兒進(jìn)行隨防未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的早期或晚期不良反應(yīng)[5]，具有獨(dú)特的效果及廣闊的前景。

1.2 微生態(tài)制劑

新生兒出生時腸道內(nèi)無細(xì)菌，結(jié)合膽紅素不能被還原成尿膽原、糞膽原排出；疾病時新生兒腸道內(nèi)正常菌群建立晚，腸道內(nèi)結(jié)合膽紅素排出減少；此外，腸道內(nèi)β-葡萄糖醛酸苷酶含量多，可很快將結(jié)合膽紅素分解為未結(jié)合膽紅素，被腸道重吸收造成高膽紅素血癥[6]。雙歧桿菌在腸道中可使結(jié)合膽紅素還原成尿膽原、糞膽原隨糞便排出，減少腸肝循環(huán)；促進(jìn)排便，增加膽紅素的排出[7]。

1.3 中醫(yī)

《諸病源侯論·小兒雜病諸侯·胎黃侯》曾記載：“小兒胎黃，其母臟氣有熱，熏蒸于胎，至生下小兒體皆黃，謂之胎黃?！敝嗅t(yī)認(rèn)為新生兒黃疸發(fā)病原因多為胎稟濕蘊(yùn)，由于孕母素蘊(yùn)濕熱，透于胎兒；或因胎產(chǎn)之時、出生之后，嬰兒感受濕熱邪毒；或胎兒先天稟賦不足，脾陽虛弱，脈絡(luò)阻滯，濕濁內(nèi)生，從而導(dǎo)致脾胃濕熱，肝失疏泄，膽汁外溢。病變在肝膽脾胃。故采用清熱利濕，疏肝利膽的茵板顆粒治療此病。茵陳《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》記載“善消肝膽之熱，兼理肝膽之郁，熱消郁開，膽汁入小腸之路毫無阻隔也?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究。茵陳蒿具有顯著的利膽作用，在增加膽汁分泌的同時，也增加膽汁中固體物、膽酸和膽紅素的排除，是治療黃疸的良藥，應(yīng)用茵陳蒿湯等方加減均取得了一定的療效；近年來中藥注射液如茵梔黃注射液、清開靈注射液等用來佐治新生兒病理性黃疸在臨床上應(yīng)用也較廣泛[8,9]。

1.4 蒙脫石散

胎糞內(nèi)有大量膽紅素，50%可被再吸收，胎糞排出時間越早，高膽紅素血癥的發(fā)生率就越少，蒙脫石散為天然雙八面體層紋結(jié)構(gòu)的微粒微粒粉劑，可以修復(fù)、提高黏膜屏障對攻擊因子的防御功能，具有平衡正常菌群和局部止痛的作用；吸附并固定了膽紅素，減少腸道對膽紅素的吸收，促進(jìn)膽紅素的排出，從而減少新生兒的肝-腸循環(huán)，使血清膽紅素水平明顯降低，縮短病理性黃疸的持續(xù)時間[10]。

2 光 療

光照療法是治療新生兒黃疸最常用的方法之一。光療的機(jī)制是未結(jié)合膽紅素在光的作用下發(fā)生變化，可使未結(jié)合膽紅素ⅨaZ型轉(zhuǎn)化為異構(gòu)ⅨaE型，這些異構(gòu)體屬水溶性，可經(jīng)膽汁排泄到腸腔，或從尿內(nèi)排，從而使血清膽紅素降低。是目前治療新生兒黃疸一個常用而經(jīng)濟(jì)、安全有效的措施。常用的光療設(shè)備是藍(lán)光箱，實(shí)踐證明其擁有肯定的療效，雖然藍(lán)光箱有較好的療效，但有一定的不良反應(yīng)，如發(fā)熱、煩躁、腹瀉、嘔吐、腹脹、皮疹、核黃素缺乏與溶血、青銅癥等，增加了護(hù)理的難度，光療時應(yīng)注意燈管的更新，否則達(dá)不到治療目的，光療箱要預(yù)熱，待燈下溫度在30℃左右時才放患兒入內(nèi)，用黑色，稍硬不透光紙片或布遮蓋雙眼，尿布遮蓋生殖器；由于光療時不顯性失水增加，因此光療時液體量增加15%～20%。近年來臨床上開始推廣使用藍(lán)光毯，以避免上述不良反應(yīng)，取得了較好的效果。崔菊芬等[12]應(yīng)用BliBed藍(lán)光床在母嬰同室中治療新生兒高膽紅素血癥；認(rèn)為可代傳統(tǒng)的藍(lán)光床照射。另外，光療毯體積小，便于攜帶；不需要監(jiān)控環(huán)境溫度、濕度，也不需定時測體溫，光療毯治療是新生兒在母親的注視下接受治療，減輕了母親的精神壓力，保證了母嬰同室及母乳喂養(yǎng)，有利于母嬰的身心健康，利于母嬰康復(fù)；光療毯包裹于息兒的軀干部，有效阻擋了藍(lán)光對眼睛和外生殖器的照射，避免了對眼睛和外生殖器的損傷；由于光療毯的光源位于主機(jī)內(nèi)，光墊不產(chǎn)生熱，在治療過程中不會出現(xiàn)皮溫和體溫的升高，不良反應(yīng)發(fā)生率很低，也是治療新生兒高膽紅素血癥的一種簡單、安全、有效的方法[13]。

3 同步換血法

換血療法能及時移去抗體和致敏紅細(xì)胞，減輕溶血，降低血清膽紅素濃度，是治療有發(fā)生核黃疸危險性的新生兒高膽紅素血癥最有效的方法[14]。過去多采用經(jīng)臍靜脈插管的單管交替抽注法，易引起平均動脈壓變化，尤其是門靜脈壓的波動易影響腸道血流灌注壓，造成腸壞死。雙管同步換血，能提高換血效果，并且能減少污染機(jī)會，避免空氣栓塞和血塊栓塞的危險[15]。黃輝文等[16]應(yīng)用輸液泵控制全自動換血療法治療重癥新生兒黃疸，換血過程生命體征監(jiān)測平穩(wěn)安全，治療新生兒重癥黃疸實(shí)用安全。換血期間監(jiān)測生命體征并做血常規(guī)、血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)及生化檢查是換血成功的重要保證[17]。

3 其 他

①撫觸：撫觸可促進(jìn)嬰兒體質(zhì)量的增長及應(yīng)激能力的提高，撫觸能促進(jìn)血液循環(huán)，加速膽紅素的分解與排泄，觀察發(fā)現(xiàn)撫觸結(jié)合藍(lán)光治療新生兒黃疸療效高、退黃快、不良反應(yīng)少；經(jīng)與單純接受藍(lán)光治療患兒進(jìn)行隨機(jī)分組的前瞻性對照研究，撫觸結(jié)合藍(lán)光療法具有顯著的優(yōu)越性，值得大力推廣[18]，能早期干預(yù)新生兒黃疸。②經(jīng)絡(luò)穴位按摩。通過對新生兒進(jìn)行補(bǔ)脾經(jīng)、清肝經(jīng)、清大腸、揉腹的經(jīng)絡(luò)穴位按摩，刺激機(jī)體表面的感受器，滋陰清熱、消除積滯。通過比較，可見經(jīng)絡(luò)穴位按摩組組的新生兒皮測黃疸指數(shù)明顯低于對照組，說明經(jīng)絡(luò)穴位按摩可顯著降低新生兒黃疸指數(shù)，促進(jìn)新生兒排出胎便，明顯降低新生兒高膽紅素血癥的發(fā)生率。同時，經(jīng)絡(luò)穴位按摩能促進(jìn)新生兒免疫系統(tǒng)的發(fā)育，使新生兒防病能力增加[19]。③泳療。新生兒腸腔內(nèi)的胎糞約含膽紅素80～l00mg/dL，如胎糞排出延遲，可加重膽紅素的同吸收，使腸肝循環(huán)的負(fù)荷增加。嬰兒在水中身體自由擺動能夠促進(jìn)腸蠕動，有利于早排胎糞目，泳療聯(lián)合撫觸可刺激腸蠕動，從而促進(jìn)胎糞的排出，減少膽紅素的腸肝循環(huán)，從而減輕新生兒生理性黃疸程度，降低病理性黃疸的發(fā)生[20]。④針刺。王云松[21]報道針剌治療新生兒黃疸療效明顯，取內(nèi)關(guān)具有安神定驚止嘔的作用；取中脘、建里調(diào)理脾胃；陽陵泉、陰陵泉為合穴，具有利膽退黃除濕的功效。

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