先天性心臟病Qp/Qs檢測(cè)及其臨床應(yīng)用

付武良 程應(yīng)樟

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科（330006）

目前臨床上通過(guò)介入治療方法得到根治的先天性心臟病（congenital heart disease，CHD）主要有房間隔缺損（ASD）、室間隔缺損（VSD）、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）、肺動(dòng)靜脈瘺、冠狀動(dòng)靜脈瘺等。這些疾病都有一個(gè)特點(diǎn)，即存在左向右分流或雙向分流，有的是大血管分流，所以測(cè)量肺循環(huán)血流量/體循環(huán)血流量比值（Qp/Qs）尤為重要?，F(xiàn)將其在先天性心臟病介入中的運(yùn)用及有關(guān)進(jìn)展綜述如下。

1 Qp/Qs的定義

Qp即肺循環(huán)血流量是指實(shí)際流經(jīng)肺循環(huán)毛細(xì)血管的所有血流量，Qs即體循環(huán)血流量指實(shí)際流經(jīng)體循環(huán)毛細(xì)血管的所有血流量，當(dāng)心內(nèi)或大血管水平無(wú)分流時(shí)，體循環(huán)血流量和肺循環(huán)血流量相等，當(dāng)心內(nèi)或大血管水平有分流時(shí)，體循環(huán)血流量和肺循環(huán)血流量就不相等[1]。先天性心臟病如房間隔缺損，就存在左心房壓力高于右心房，造成血流動(dòng)力學(xué)的影響，形成左向右的分流，左向右分流必然使肺循環(huán)血流量（Qp）超過(guò)體循環(huán)血流量（Qs）。

2 Qp/Qs測(cè)量方法

2.1 磁共振（MRI）測(cè)量

MRI電影掃描技術(shù)可以觀察到動(dòng)態(tài)的心臟收縮和舒張運(yùn)動(dòng)，它在先天性心臟病的優(yōu)勢(shì)，就是可以通過(guò)計(jì)算機(jī)分析測(cè)量Qp/Qs。復(fù)雜先天性心臟病如肺靜脈回流異常，MRI對(duì)疾病診斷和分流量的測(cè)定比超聲心動(dòng)圖要好[2]；在兒童先天性心臟病的Qp/Qs測(cè)量，和介入血氧定量法相比，是可靠和安全的[3]。對(duì)于成年先天性心臟病患者，MRI能可靠和精確地完成QP/Qs測(cè)定[4]。

2.2 超聲心動(dòng)圖測(cè)量

超聲心動(dòng)圖測(cè)量Qp/Qs能夠較為準(zhǔn)確地測(cè)量肺高壓患者的Qp/Qs及肺循環(huán)總阻力（TPR）等[5]。研究表明，先天性心臟病缺損最大面積和其最大直徑之間的相關(guān)性不明顯，Qp/Qs與先天性心臟病缺損最大面積明顯正相關(guān)。除經(jīng)胸彩超外，也有經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖準(zhǔn)確測(cè)量房間隔缺損（ASD）分流量[6]。超聲心動(dòng)圖測(cè)量Qp/Qs只需要測(cè)量3個(gè)數(shù)據(jù)：肺動(dòng)脈瓣瓣口面積（PVA），脈沖多普勒測(cè)量肺動(dòng)脈瓣口血流流速時(shí)間積分（PVVTI），同時(shí)測(cè)量心率（HR）。按照公式肺循環(huán)血流量（Qp）=PVA×PVVTI×HR。同樣方法測(cè)量主動(dòng)脈瓣通過(guò)的血流量可得到體循環(huán)血流量（Qs）。彩超檢測(cè)常見(jiàn)先天性心臟病分流和介入檢測(cè)分流有很好的相關(guān)性和特異性[7]。

2.3 介入導(dǎo)管測(cè)量

采用心導(dǎo)管和彩超測(cè)量Qp/Qs比較，更接近生理?xiàng)l件，還可以進(jìn)行直接壓力監(jiān)測(cè)，對(duì)于判斷病情及手術(shù)預(yù)后有重要作用。1870年Fick首先提出測(cè)定心排血量公式。在肺循環(huán)血流量與體循環(huán)血流量計(jì)算中，需要測(cè)定氧耗量。而直接采用肺循環(huán)血流量計(jì)算公式和體循環(huán)血流量計(jì)算公式比值，則避開(kāi)氧消耗量計(jì)算，公式為[1]：Qp/Qs=（AOsat-MVsat）/（PVsat-PAsat）[式中Qp：肺靜脈血流量；Qs：體循環(huán)血流量；AOsat：主動(dòng)脈血氧飽和度；MVsat 混合體靜脈血氧飽和度；PVsat肺靜脈血氧飽和度；:PAsat: 肺動(dòng)脈血氧飽和度]。

在這3種測(cè)量方法中，MRI電影掃描技術(shù)可以方便的進(jìn)行Qp/Qs的測(cè)定，同時(shí)還可以進(jìn)行心臟射血分?jǐn)?shù)的測(cè)定等，但設(shè)備要求較高，費(fèi)用也較高，但相對(duì)超聲心動(dòng)圖來(lái)說(shuō)，沒(méi)有人為因素，數(shù)據(jù)相對(duì)客觀。對(duì)于復(fù)雜的先天性心臟病是一種選擇測(cè)量的方法。

彩超心臟檢查目前開(kāi)展較多，費(fèi)用患者可以接受。彩超檢測(cè)常見(jiàn)先天性心臟病分流和介入檢測(cè)分流有很好的相關(guān)性和特異性[7]，對(duì)于常見(jiàn)的先天性心臟病的檢測(cè)是一種首選的方法，彩超測(cè)量Qp/Qs對(duì)于初步的先天性心臟病的診斷以及術(shù)中術(shù)后的觀察有著重要的意義。

心導(dǎo)管采用多部位的血氧飽和度測(cè)量的方法計(jì)算Qp/Qs，和非侵入性方法如彩超測(cè)量Qp/Qs比較，更接近生理?xiàng)l件，還可以進(jìn)行直接壓力監(jiān)測(cè)（如測(cè)定肺血管阻力）對(duì)于判斷病情及手術(shù)預(yù)后有著重要作用。

3 Qp/Qs臨床應(yīng)用

3.1 Qp/Qs與肺動(dòng)脈高壓

先天性心臟病由于長(zhǎng)期左向右分流，容易引起肺動(dòng)脈高壓和肺血管結(jié)構(gòu)重建，是肺動(dòng)脈高壓形成和發(fā)展的重要因素。Qp/Qs與肺動(dòng)脈高壓非線性關(guān)系，如室間隔缺損部位和肺動(dòng)脈高壓發(fā)展就有很大關(guān)系，缺損部位越高，肺動(dòng)脈高壓發(fā)生時(shí)間就越早，如干下型室間隔缺損發(fā)生肺動(dòng)脈高壓時(shí)間多早于膜部室間隔缺損，很多年齡相當(dāng)、室間隔缺損面積相似患者，肺動(dòng)脈壓力有很大差異。

3.2 Qp/Qs與術(shù)后高血壓

同一類型先天性心臟病，Qp/Qs比值不同在術(shù)后血壓變化也可能不同。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）患者，PDA直徑越粗，左向右分流量越大，術(shù)后易導(dǎo)致血壓波動(dòng)。Qp/Qs比值越大，術(shù)后產(chǎn)生即刻高血壓比例也高，但1～3d后可恢復(fù)正常。部分患兒可能會(huì)導(dǎo)致左室收縮功能減低[8]。這對(duì)于不同Qp/Qs比值先天性心臟病術(shù)后血壓變化的預(yù)見(jiàn)性和及時(shí)處理都有很大的幫助。

3.3 Qp/Qs與術(shù)后心率變異性（HRV）

對(duì)于ASD患者，有學(xué)者做了Qp/Qs比值和術(shù)后HRV關(guān)系，認(rèn)為Qp/Qs比值越大ASD患者，封堵術(shù)后HRV水平較術(shù)前降低更顯著，術(shù)后恢復(fù)也越慢[9]。Hata等[10]比較了Qp/Qs和HRV以及呼吸頻率（RSA）的關(guān)系，先把HRV分為低頻率（LF），高頻率（HF）；通過(guò)分析后認(rèn)為在ASD患者，Qp/Qs比值和LF/RSA呈正相關(guān)，但在室間隔缺損（VSD）患者，這二者呈負(fù)相關(guān)。

3.4 Qp/Qs與血漿腦鈉肽（BNP）

先天性心臟病隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)心功能不全。室間隔缺損（VSD）合并心力衰竭時(shí)Qp/Qs比值和BNP呈正相關(guān)，Qp/Qs能夠反映VSD患者心臟后負(fù)荷變化[11]。Qp/Qs在1.5～2.0和血漿BNP濃度在20～35ng/L時(shí)相關(guān)性最好，敏感性和特異性最佳[12]；所以測(cè)量Qp/Qs比值結(jié)合BNP還可以作為觀察先天性心臟病病程發(fā)展的一項(xiàng)指標(biāo)。

3.5 Qp/Qs與心功能

先天性心臟病如ASD患者由于血液左向右分流可引起右室負(fù)荷加重，Qp/Qs比值越大，右心負(fù)荷也越大。心電圖多表現(xiàn)為V1（V3R）呈右束支阻滯圖型，介入或手術(shù)后右心負(fù)荷加重的表現(xiàn)也逐漸減輕。ASD患者左室射血分?jǐn)?shù)與右室射血分?jǐn)?shù)相比，右室射血分?jǐn)?shù)影響大[13]。血液分流量大對(duì)右室功能的影響主要是導(dǎo)致右心功能減退，且右室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）與Qp/Qs呈中度負(fù)相關(guān)[14]。

3.6 Qp/Qs與缺損面積

用Qp/Qs比值進(jìn)行估測(cè)缺損面積大小，如ASD用Qp/Qs比值來(lái)判定ASD缺損的大小，Qp/Qs＜2∶1稱為小ASD，而Qp/Qs≥2∶1者為大ASD。小型VSD，由于左向右分流量不大，Qp/Qs＜1.5，右心室壓及肺動(dòng)脈壓力正常；缺損面積一般＜0.5cm2/m2（BSA），稱為Roger病。中型VSD，左、右心室之間分流量較大，Qp/Qs為1.5～2.0，缺損面積一般為0.5～1.0cm2/m2（BSA）。部分患者有勞力性呼吸困難，大型VSD，左向右分流量大，Qp/Qs＞2.0，常伴有繼發(fā)性肺血管阻塞性病變，導(dǎo)致右向左分流而呈現(xiàn)青紫。

3.7 Qp/Qs與血氧定量

左向右分流的患者，采用導(dǎo)管測(cè)量血氧定量升高不單是分流的那個(gè)心腔，沒(méi)有分流的心腔血氧定量也可有升高。只有一個(gè)心腔血氧定量升高往往提示Qp/Qs的分流量一般較小，而Qp/Qs的分流量一般較大的患者就往往出現(xiàn)一個(gè)以上的心腔血氧定量升高。所以在成人中，只有一個(gè)部位左向右分流的患者，如果只按照血氧定量法分析分流，就會(huì)可能出現(xiàn)錯(cuò)誤的結(jié)論[15]（認(rèn)為有多處分流）。有的患者Qp/Qs異常高，達(dá)到6，就要考慮是否存在肺靜脈連接異常[16]。

3.8 Qp/Qs與介入治療

通過(guò)Qp/Qs比值大致判斷分流量大小，并結(jié)合肺動(dòng)脈壓力和肺血管阻力對(duì)先天性心臟病做出臨床是否可以進(jìn)行手術(shù)或介入治療的判斷。先天性心臟病早期常是左向右分流，Qp/Qs ＜ 1.3者一般不需手術(shù)，如果Qp/Qs≥1.5，為動(dòng)力型肺動(dòng)脈高壓，肺總阻力多在10 wood單位以下，患者可以進(jìn)行手術(shù)或介入治療；當(dāng)患者存在雙向分流，Qp/Qs比值常在1.0～1.5，肺動(dòng)脈壓力往往較高，肺總阻力多在10 wood以上，外科手術(shù)治療和介入治療就有一定風(fēng)險(xiǎn)，有的患者可以通過(guò)降低肺動(dòng)脈壓力后進(jìn)行手術(shù)，如果是介入治療，先作試驗(yàn)性封堵，對(duì)這部分患者的介入治療尤為慎重。當(dāng)患者存在右向左分流時(shí)，Qp/Qs比值＜1，肺動(dòng)脈增寬明顯，肺血管往往是不可逆的改變，從反射性收縮轉(zhuǎn)變?yōu)橛谰眯元M窄，肺動(dòng)脈壓力和肺血管阻力顯著升高，就不能進(jìn)行手術(shù)和介入治療。

臨床上，Qp/Qs測(cè)定對(duì)于先天性心臟病患者的診斷和治療以及介入術(shù)后觀察都是一個(gè)很好的檢測(cè)依據(jù)，對(duì)于合并肺動(dòng)脈高壓患者，Qp/Qs測(cè)定除了作為介入手術(shù)的一個(gè)指標(biāo)外，還可以幫助分析遠(yuǎn)期療效；一項(xiàng)研究表明，肺動(dòng)脈高壓患者手術(shù)后，Qp/QS≥1.25組的生存曲線顯著高于Qp /QS＜1.25組，而Qp /QS＜1.25組生存曲線與未手術(shù)組無(wú)顯著性差異[17]?？傊谙忍煨孕呐K病診療過(guò)程中，Qp/Qs比值是一項(xiàng)很重要的指標(biāo)。Qp/Qs測(cè)量方法有多種，目前常用的方法有超聲心動(dòng)圖測(cè)量和心導(dǎo)管測(cè)量。Qp/Qs測(cè)量可以用于觀察先天性心臟病病程的發(fā)展，結(jié)合肺動(dòng)脈壓力和肺血管阻力對(duì)先天性心臟病是否手術(shù)或介入治療做出判斷，對(duì)先天性心臟病介入術(shù)后觀察及隨訪也都有重大意義。

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