腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的原因分析及對策

李 騫 姚興國 李世平 馬玉文

山東濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院（261031）

自1987年3月15日法國里昂的Mouret醫(yī)師完成第1例腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）以來，腹腔鏡膽囊切除術(shù)日益為人們所接受，并成為膽囊切除術(shù)的“金標準”。但腹腔鏡手術(shù)因其特殊的手術(shù)環(huán)境以及對設(shè)備性能的高度依賴，從一開始就暴露出其局限性和獨有的一些潛在危險。為了防止出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥中轉(zhuǎn)開腹是必要的，但在防止出現(xiàn)并發(fā)癥的前提下，從減少患者的創(chuàng)傷及住院費用來講，降低中轉(zhuǎn)開腹率又是必需的。我們自2001年12月至2008年12月7年間收治的31例行LC術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹患者的臨床資料進行分析，尋找原因，并提出減少中轉(zhuǎn)開腹率的對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共31例，男性15例，女性16例，年齡25～70歲，平均48.5歲。其中萎縮性膽囊炎2例，膽囊管結(jié)石嵌頓4例，急性膽囊炎3例，慢性膽囊炎急性發(fā)作10例，膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石4例，慢性膽囊炎8例；上述病例中，有上腹部手術(shù)史2例，下腹部手術(shù)史3例。

1.2 中轉(zhuǎn)開腹的原因

①術(shù)中出血：共5例。其中有3例是解剖Calot三角時撕破了膽囊動脈或游離膽囊動脈時過于追求“骨骼化”致使鈦夾夾閉不牢固脫落出血；2例是因為游離膽囊床時怕分破膽囊而過于貼近肝臟致使表淺的肝中靜脈分支破裂出血。②膽囊管結(jié)石嵌頓：共4例。膽囊管結(jié)石嵌頓時往往因伴有膽囊的急慢性炎癥以及結(jié)石的壓迫而致膽囊管與周圍組織粘連緊密，解剖不清。③膽囊三角解剖不清：共5例。Calot三角因水腫、充血、纖維化、增厚、瘢痕致Calot三角難以解剖清楚。④膽囊管增粗：共3例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊管增粗直徑＞4mm，為防止遺漏膽總管結(jié)石而行開腹膽總管探查術(shù)。⑤萎縮性膽囊炎：共2例。膽囊萎縮后，膽囊床處膽囊系膜消失，膽囊與肝膽囊床為“冰凍樣粘連”，無法將膽囊完整游離。⑥腹腔內(nèi)粘連：共5例。建立氣腹后因腹腔內(nèi)粘連無法進行其余各穿刺口的穿刺而改為開腹。⑦術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石：共4例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管直徑＞8mm，行術(shù)中膽道造影發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，改為開腹。⑧術(shù)中損傷十二指腸：共1例。因膽囊與十二指腸之間有致密粘連，分離時過于靠近十二指腸而致電鉤鉤破十二指腸壁，而改為開腹十二指腸修補術(shù)。⑨急性膽囊炎并膽囊壁壞死：共2例。此種情況下，膽囊壁與周圍組織形成一個大的炎性包塊，強行分離怕?lián)p傷十二指腸及其他重要組織而改為開腹。

2 討 論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)因其“微創(chuàng)”已成為膽囊切除的“金標準”，而LC中轉(zhuǎn)開腹率的高低雖受很多環(huán)節(jié)制約，但在排除了那些影響不大的因素（如氣腹不耐受、設(shè)備故障等）之后，決定性的因素只有兩個，那就是術(shù)者的經(jīng)驗和對適應(yīng)證的控制。而適應(yīng)證的范圍也是隨著術(shù)者的經(jīng)驗增加而逐漸擴大的，原來屬于相對禁忌證的疾病在有了臨床經(jīng)驗之后就可變?yōu)檫m應(yīng)證了。

對術(shù)中出血的控制是LC是否中轉(zhuǎn)開腹的關(guān)鍵，因為一旦發(fā)生出血，由于LC手術(shù)區(qū)相對較小，而無法正確辨認膽囊三角，如盲目止血，就有損傷肝外膽道及門靜脈、肝固有動脈等組織的危險。為了防止此種情況的發(fā)生，我們在游離膽囊動脈時盡量沿其長軸分離，每次電鉤挑起的組織要少，以透過組織看到電鉤為原則；且不能追求膽囊動脈的“骨骼化”，只要能確定是膽囊動脈后可以保留其周圍少許組織，這樣上鈦夾時就不會發(fā)生“切割”或夾閉不牢；另外，游離膽囊時在緊貼膽囊壁分離的前提下要掌握正確的解剖層次，避免深入肝臟，這樣方可避免損傷表淺的肝中靜脈分支；而一旦發(fā)生出血，也不要慌張，要冷靜，此時術(shù)野不清，千萬不要盲目鉗夾，可上吸引器，邊沖水邊吸引，在辨清出血的血管后，用左手的分離鉗夾住，然后再上鈦夾夾閉，絕大部分出血用此方法可止住。

對于膽囊管結(jié)石嵌頓的患者，如果術(shù)中證實后可采用以下3種方法取出結(jié)石：①擠捏法：不論結(jié)石在膽囊管內(nèi)距膽總管距離多遠，均可采用分離鉗由膽總管側(cè)向膽囊側(cè)積捏，可使較松動的結(jié)石擠入膽囊內(nèi)，避免操作時結(jié)石掉入膽總管內(nèi)。②如積捏法失敗時，可切開結(jié)石嵌頓處的膽囊管。在結(jié)石嵌頓處的遠側(cè)（膽囊側(cè)）橫行切開部分嵌頓膽囊管壁，切開周徑1/3～1/2較適宜；同時用分離鉗輕輕鉗夾膽囊管與膽總管匯合處，即可將結(jié)石擠出。③若結(jié)石不小心掉入膽總管內(nèi)，此時可不必要中轉(zhuǎn)開腹，經(jīng)術(shù)中B超或膽道造影證實后，可術(shù)后行EST將結(jié)石取出，因為此種結(jié)石一般較小，正是EST的適應(yīng)證。

對Calot三角因水腫、纖維化等因素解剖不清，即第3種情況時，如果仍要采用先解剖Calot三角的順行膽囊切除術(shù)，勢必會增加損傷肝外膽道及血管的危險；遇到此種情況，我們就施行逆行切除：用抓鉗抓住膽囊底部，使膽囊保持一定張力，距肝下緣膽囊漿膜1cm左右，用電鉤慢慢分離，最后解剖Calot三角，辨清“三管一壺腹”后放松對膽囊管的牽引，切斷膽囊動脈及膽囊管。

當LC術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊管增粗時（直徑＞4mm），即第4種情況，可能會有小的結(jié)石通過膽囊管進入到膽總管，為了證實有無繼發(fā)性膽總管結(jié)石的存在，可通過膽囊管行膽道造影和（或）術(shù)中B超，二者合用可提高診斷膽總管結(jié)石的敏感度[1]，如無結(jié)石，可結(jié)束手術(shù)，如有膽總管結(jié)石，其一般為小結(jié)石（直徑＜4mm），日后可行EST將結(jié)石取出。

對于有些反復(fù)發(fā)作的膽囊炎，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊明顯萎縮，三角區(qū)極度粘連成團，重要組織結(jié)構(gòu)模糊不清時，即第五種情況，為防止損傷膽道，可行膽囊大部分切除術(shù)：先在溫氏孔放置一小塊紗布，防止膽囊切開后膽汁與碎石流入小網(wǎng)膜囊，肝腎間隙放好取標本袋（也可以用自制的輸液器袋），準備隨時放入結(jié)石。接著在膽囊底體交界處縱行切開膽囊壁1～2cm，用分離鉗在膽囊頸部輕柔的擠出結(jié)石，并盡可能取凈膽囊內(nèi)結(jié)石。最后左手牽引膽囊頸體部的膽囊壁繼續(xù)用冷分離為主，熱分離為輔的方法盡可能游離或接近至膽囊頸—管交界處，盡量環(huán)形結(jié)扎或縫扎，否則只能連續(xù)縫合關(guān)閉膽囊頸部的喇叭口，將大部分膽囊壁切除，剩余膽囊壁一定要用電鉤燒灼，肝腎間隙放置引流管一周以上。

腹部手術(shù)后由于組織的修復(fù)必然形成腹腔內(nèi)粘連，不同手術(shù)部位及粘連給LC帶來的影響也不同。下腹部手術(shù)史一般不影響LC的正常進行，但對于下腹部刀口靠近臍部的患者，第一孔穿刺可選在臍輪內(nèi)上緣，而對于上腹部、右上腹部及中腹部手術(shù)史的患者，第一孔穿刺可選在臍輪下緣或者臍部下方，置入腹腔鏡后觀察穿刺部位及右上腹部粘連情況，尋找無粘連部位又要考慮便于手術(shù)操作行第二孔穿刺，置入分離鉤沿腹壁先分開第三孔及第四孔部位的粘連，分別進行最后兩空的穿刺，置入牽拉鉗，將大網(wǎng)膜與腹壁的粘連沿腹壁粘連間隙行電切分離，遇有腸管粘連勿用電切分離，以防損傷腸管，此時可用鈍性分離，將腸管與腹壁粘連輕輕推開[2]。

有10%～15%的膽囊結(jié)石患者合并有肝外膽管結(jié)石，不論患者病史中有無黃疸、膽源性胰腺炎史，還是術(shù)前B超、CT提示有無肝外膽管擴張，術(shù)前都不能100%準確診斷肝外膽管結(jié)石；B超診斷膽總管結(jié)石的準確率約50%。膽總管下端結(jié)石的診斷正確率更低[3]。所以，LC術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊管及膽總管擴張的患者，務(wù)必行術(shù)中膽道造影，一旦造影發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，因這種結(jié)石多為繼發(fā)性結(jié)石，常常具有數(shù)目少、直徑小、無鑄形等特點，非常適合腹腔鏡膽總管探查取石，即使取不出，也非常適合術(shù)后行EST，這樣可避免中轉(zhuǎn)開腹。

對于LC術(shù)中發(fā)生的十二指腸損傷，大多為分離粘連時不小心電鉤燙破的，可以是部分或全層損傷，傷口一般都不大，此種情況，可行腹腔鏡下直接修補，術(shù)后放置因流管。對于膽囊與十二指腸之間的粘連的分離，要把握好正確的間隙，可偏膽囊一側(cè)，寧可分破膽囊也不要損傷十二指腸。

急性膽囊炎如果不超過72h，實施LC一般不困難。如果超過72h，特別是合并膽囊壁壞死，使膽囊壁與周圍組織形一個大的炎性包塊，增加了手術(shù)難度。此時應(yīng)放棄電凝鉤而采用吸引器管鈍性分離；因為此時膽囊與周圍組織的粘連多不致密，往往可以推開，因為出血較多，可以邊推邊沖邊吸，這樣才能保證術(shù)野清晰；此時Calot三角多水腫較重，無法分離，可采用逆行切除法，由底部慢慢向前推進，直到完全確認膽囊向膽囊管的惟一衍變后方可處理膽囊管；膽囊管往往腫大增粗，此時不僅常用的大中號鈦夾（閉合后長度＞9mm）難以全夾閉，即使12mm的可吸收夾也只能夾閉直徑7mm以下的膽囊管。此外，使用鈦夾還有線形夾閉壓強分布不均、易于導致割裂傷，夾閉后難以順應(yīng)組織水腫和消腫變化、易于脫落，夾閉材料與組織的生物相容性好、難以刺激周圍組織包裹機化。而用線結(jié)扎不僅對膽囊管的粗細沒有特別的限制，而且具有環(huán)形縮窄壓強均布、不易割裂，結(jié)扎后可以水化而順應(yīng)組織的水腫與消腫變化，線結(jié)與組織的生物相容性較差、易于刺激周圍組織粘連包裹形成多重封堵。所以可用絲線雙重結(jié)扎膽囊管[4]。

雖然為了防止肝外膽道損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，LC中轉(zhuǎn)開腹的指征應(yīng)該是低標準的，但是，隨著術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗的積累，在LC的過程中只要注意以上9種情況的處理就可以大大降低LC的中轉(zhuǎn)開腹率。

[1]李建文,鄭民華,李華青等.術(shù)中造影聯(lián)合腹腔鏡超聲診斷隱匿性膽總管結(jié)石的研究[J].中國實用外科雜志,2007,27(3):216.

[2]陳訓如,衛(wèi)仕臣.腹腔鏡膽囊切除術(shù)[M].昆明:云南科技出版社,1992:97.

[3]洪德飛,彭淑牖.腹腔鏡肝膽胰脾外科手術(shù)操作與技巧[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:74.

[4]王秋生.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷的預(yù)防[R].2007中國外科周暨第16屆亞洲外科年會論文摘要集,2007:11.