讀《醫(yī)林改錯》后雜議3則

呂永慧

《醫(yī)林改錯》一書，乃清代頗具創(chuàng)新思想的著名醫(yī)家王清任所著。讀其書，給人一種撥開迷霧，眼前一亮，煥然一新的感覺，不拘泥于古，敢于創(chuàng)新，除常規(guī)診治思路以外，勇于尋找解決疑難病的行之有效的診治方法，對當(dāng)今指導(dǎo)臨床工作有很大的啟示。筆者就讀《醫(yī)林改錯》后的小議3則敘及如下。

1“久瀉”乃血瘀

清·王清任在所著的《醫(yī)林改錯》中云：“瀉肚日久，百方不效，是總提瘀血過多，亦用膈下逐瘀湯?！弊x之此句，余存思索。之所以提到“瀉肚日久，百方不效”，說明已按常規(guī)方法治療無效，應(yīng)該仔細(xì)思考究竟什么原因所致，王清任認(rèn)為是瘀血所致，膈下逐瘀湯主之，這讓筆者百思不得其解。

這里所指的“瀉肚”，不是單純的“泄瀉”，而應(yīng)該包含著“痢疾”，這對理解“瀉肚日久，百方不效，是總提瘀血過多”有所幫助。

泄瀉與痢疾是有區(qū)別的。泄瀉指排便次數(shù)增多，糞便稀薄，甚則瀉出如水樣；而痢疾是指以腹痛，里急后重，下痢赤白膿血為主證。但不論是泄瀉，還是痢疾，其主要的發(fā)病因素與濕有關(guān)，正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“濕勝則濡瀉”。

從發(fā)病機理來看，泄瀉多由于感受外邪，飲食所傷，七情不和及臟腑虛弱等因素，導(dǎo)致脾胃功能障礙。《景岳全書》曰“泄瀉之本，無不由于脾胃”，說明了泄瀉與脾胃有著密切的關(guān)系。脾胃乃后天之本，氣血生化之源，主水谷之腐熟和運化。脾虛失運，可致濕盛，反之濕盛又可影響脾胃運化，相互影響，形成惡性循環(huán)。痢疾多由于感受濕熱、疫毒之氣，飲食所傷，損傷脾胃與腸腑，濕熱、疫毒等邪壅塞腸中，氣血與之相搏結(jié)，使腸道傳導(dǎo)失司，脂絡(luò)受傷，氣血凝滯，腐敗化為膿血而成。

從病情的程度看，泄瀉與痢疾也有輕重之別，正如《景岳全書·泄瀉》曰“瀉淺而痢深，瀉輕而痢重”。

泄瀉與痢疾之間可互相轉(zhuǎn)化，可先瀉轉(zhuǎn)痢，也可先痢轉(zhuǎn)瀉。如此，為何久瀉從瘀論治，思路就清晰了。（1）泄瀉日久，腎陽虛衰，不能溫煦脾陽，運化失司，濕邪更甚，正虛實盛，壅塞腸中，氣血與之相搏，傳導(dǎo)失司，氣血凝滯而致瘀血，此時，若按常規(guī)的溫補固澀之法，則瀉減而腹痛增；（2）痢疾初發(fā)病已有瘀血之征，但在下痢日久，損傷脾陽，正虛邪戀，寒熱錯雜，腸胃傳導(dǎo)失司，氣血凝滯而瘀血仍在，治療仍以溫補脾陽之中，還應(yīng)注重調(diào)氣行血。

2“痛不移處”乃血瘀

清·王清任在所著的《醫(yī)林改錯》中云：“凡肚腹疼痛，總不移動，是血瘀。用膈下逐瘀湯極效。”指出血瘀在經(jīng)脈之中，致血行不暢，或血行停滯，受阻部位得不到血液滋養(yǎng)，而出現(xiàn)疼痛。臨床中常?？梢砸姷礁共抗潭ㄌ弁吹牟±?，有的是急性起病，有的是慢性起病，只要抓住“痛不移動”這個特點，血瘀的診斷是十有八九，不僅如此，對判斷疾病的預(yù)后也有幫助。

如一中年男性患者，2月前右中下腹痛，給予消炎解痙止痛等藥治療后，腹痛緩解。1d前右中下腹痛加重，癥見右中下腹痛，固定不移，無放射性痛，體位轉(zhuǎn)動疼痛加重，無發(fā)熱，無嘔吐，大便成形，每日1次，小便正常。察其舌質(zhì)淡暗苔厚微黃，脈滑。體溫：37℃，心肺（-），腹軟，肝脾未觸及，全腹無包塊，右下腹壓痛（++），反跳痛（+），麥?zhǔn)宵c壓痛（+），閉孔試驗（+）。血常規(guī)示W(wǎng)BC13.7×109/L，N 65％；腹部平片示腸郁張；B超示肝膽脾胰未見異常。行闌尾切除術(shù)，術(shù)中顯示闌尾炎，其中闌尾化膿。中醫(yī)診斷為腹痛，西醫(yī)診斷為慢性闌尾炎急性發(fā)作。

通過此病例，使筆者對血瘀的概念有更加客觀的認(rèn)識，對王清任所說的“凡肚腹疼痛，總不移動，是血瘀”有更深的理解。不僅從直觀上了解，而且還要從機理上理解。

瘀血，是指體內(nèi)血液停滯，包括離經(jīng)之血積存體內(nèi)，或血行不暢，阻滯于經(jīng)脈及臟腑內(nèi)的血液。血是人體生命活動中的物質(zhì)基礎(chǔ)，其統(tǒng)攝、生化于脾，總統(tǒng)于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于腎，與五臟皆相關(guān)聯(lián)。故臟腑功能失調(diào)，均可導(dǎo)致血行障礙，形成瘀血；或者由于各種內(nèi)外原因（包括氣虛、氣滯、寒凝、血寒、血熱、情志等以及各種外傷），均可使氣血功能運行失常[1]。

就此病例分析，從舌脈象看，舌質(zhì)淡暗，苔厚微黃，脈滑，可知患者有氣虛瘀滯，濕熱內(nèi)蘊之象；患者平素氣虛，氣行則血行，氣虛推動血液運行無力，加之脾主運化，脾氣虛健運失司，水濕內(nèi)停，又患者處于嶺南炎熱潮濕地區(qū)，內(nèi)外濕困，濕郁化熱，阻滯氣機，血液運行不暢而致瘀血。瘀血阻滯臟腑，得不到血液滋潤，化為膿腐，而產(chǎn)生急癥，若處理不及時，甚至潰爛穿孔而危及生命。

當(dāng)然臨床上還可見到一些腹痛固定，時間較長，多呈隱隱作痛，從舌脈象看，為一派虛象，除腹部輕壓痛以外，檢查未發(fā)現(xiàn)任何異常。根據(jù)王清任的理論，應(yīng)該從瘀論治。所謂“久病多瘀”，用藥不僅要祛瘀，而且要從病機著手來制定治療方法。

3“自汗盜汗”乃血瘀

清·王清任在所著的《醫(yī)林改錯》中云：“醒后出汗，名曰自汗；因出汗醒，名曰盜汗。盜散人之氣血，此是千古不易之定論。竟有用補氣、固表、滋陰、降火服之不效，而反加重者。不知血瘀亦令人自汗盜汗，用血府逐瘀湯，一兩付而汗止。”王清任明確提出：“血瘀令人自汗盜汗，并且用血府逐瘀湯，一兩付而汗止”。閱至于，不僅讓我耳目一新，而且多有思考。

自汗盜汗，是由于陰陽失調(diào)，腠理不固，而致汗液外泄失常之病。其自汗盜汗原因多見氣虛、營衛(wèi)不和、陰虛火旺以及邪熱郁蒸等，但王清任不拘泥于古，具有創(chuàng)新精神，敢于打破常規(guī)，提出血瘀令人自汗盜汗。之所以說敢于打破常規(guī)，其中還有一點是，根據(jù)“血汗同源”的理論，當(dāng)多汗奪津時，不可用破血逐瘀峻劑之戒。

由此，在臨床診治疾病中，若按照常規(guī)的辨證論治思維效果不佳時，除仔細(xì)審意有無不正確以外，還要考慮有無其他路徑可尋，即師古而不拘泥于古。

[1]李德新.中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：217.