嚴(yán)重腹內(nèi)臟損傷休克的手術(shù)治療體會(huì)

張 彥 姜永前

1.黑龍江省通河縣清河林區(qū)人民醫(yī)院,黑龍江 通河 150913;2.哈爾濱市中醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150010

本院 2005年～2009年經(jīng)手術(shù)治療嚴(yán)重腹部閉合傷 156例,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組 63例,男性 56例,女性 7例,年齡 5～78歲,18～30歲占57.04%。脾破裂 37例,肝破裂 29例,腸系膜裂傷 8例,腎損傷 2例,合并多發(fā)骨折 5例。出血量 300～2500m l,出血性休克 63例,死亡 6例,痊愈 57例,平均住院 28.2天。

2 討論

腹內(nèi)臟損傷合并休克,其死亡率20%。本組休克 63例占腹內(nèi)臟傷的 40.3%,死亡率 9.5%,占手術(shù)組總死亡的四分之三。

休克是傷后 48小時(shí)內(nèi)威脅生命的主要原因,盡早診斷及治療可降低死亡率。休克的早期主要指休克代償期,本組有 18例,術(shù)中發(fā)現(xiàn)該組腹腔出血量約平均 980m l,由于抓住了早期治療良機(jī),無(wú) 1例死亡。

一般認(rèn)為血容量喪失超出過總量的 15%～20%才造成低容量休克,本文 63例內(nèi)出血自腹內(nèi)實(shí)質(zhì)臟器及腸系膜血管,失血量 (成人)1000-25000ml,有效循環(huán)血容量減少。

補(bǔ)液擴(kuò)容是休克復(fù)蘇的重要環(huán)節(jié),輸液要求快、足、好。短時(shí)間快速輸入 1000～25000ml,本組按擴(kuò)容量比估計(jì)失血量大于 2.5倍補(bǔ)給晶體液,再根據(jù)血壓、脈搏、中心靜脈壓、尿量、末梢循環(huán)、意識(shí)狀態(tài)綜合判定,其中 9例24小時(shí)輸入量達(dá) 10000ml,輸液各類及其比例要恰當(dāng),本組晶體:膠體為 3～3.5∶1,先輸一定量的平衡鹽液,當(dāng)血壓開始回升再予適量膠體液 (右旋糖酐、706代血漿)用來(lái)補(bǔ)充和維持血容量,再根據(jù)血球容積、血漿蛋白、電解質(zhì)及二氧化碳結(jié)合率作出調(diào)整。本組急劇出血 1500～2500ml 14例,超過血容量 30%,發(fā)生循環(huán)衰竭,除輸平衡液外迅速輸以全血,糾正衰竭。晶體液與血液之比為 1～3∶1,依年齡、傷前體質(zhì)而定;輸注速度因人而宜,本組不輸血漿。

本組 18例使用血管活性藥物。一般不主張過早使用血管活性藥物,因有效循環(huán)量未補(bǔ)充,用血管收縮藥可引起微動(dòng)脈的收縮器官缺血加重,另一方面如果血容量未補(bǔ)足就使用血管擴(kuò)張藥,可因廣泛的血管擴(kuò)張導(dǎo)致中心血量減少,心腦灌流降低更危及生命。及時(shí)足量擴(kuò)容后動(dòng)脈壓仍不回升,若 CVP正?？蛇x用多巴胺和阿拉明聯(lián)合用藥,使心縮增加、腎血管擴(kuò)張及血管收縮。這對(duì)足量擴(kuò)容而休克仍無(wú)改善者有一定作用。

本文 63例出血合并休克,經(jīng)補(bǔ)充血容量后或再抗休克同時(shí)進(jìn)行剖腹探查。1例多發(fā)傷,因骨折手術(shù)延誤了脾破裂,休克時(shí)間過長(zhǎng)切脾中死亡,應(yīng)引為教訓(xùn)。原則上休克糾正后再施手術(shù),但休克難于糾正時(shí)應(yīng)邊抗體克邊行手術(shù)。抗休克即可改善機(jī)體狀態(tài)又為手術(shù)作準(zhǔn)備。而手術(shù)又能止血去除病因,是抗休克的有效措施。但手術(shù)亦可加重休克,應(yīng)以安全、快速、輕柔為好。

休克的救治是綜合課題,要控制感染、維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡、維護(hù)各臟器功能,對(duì)難于糾正的休克需采取綜合措施,防止出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血。