社區(qū)醫(yī)師如何開展健康教育干預(yù)指導(dǎo)患者合理用藥

潘洪娟 趙慶輝 郭 立

云南省昆明市東川區(qū)疾病預(yù)防控制中心（654100）

1 背 景

怎么合理安全用藥也就成為人們關(guān)注的焦點，根據(jù)WHO報告，全球死亡人數(shù)中有近1/7的患者是死于不合理用藥[1]。在我國，據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計，藥物不良反應(yīng)在住院患者中的發(fā)生率約為20%，1/4是抗生素所致。每年由于濫用抗生素引起的耐藥菌感染造成的經(jīng)濟損失就達百億元以上。

2 社區(qū)醫(yī)師對對慢性病的合理用藥干預(yù)，可降低或減緩慢性病的發(fā)生、發(fā)展

2.1 據(jù)調(diào)查在我國，每死亡100人就有80多人死于慢性病，每5個成年人中就有1個患高血壓，每30個家庭中就有一個家庭遭受腦卒中、心肌梗死或癌癥帶來的不幸。所以有效指導(dǎo)慢性病的合理用藥也是社區(qū)醫(yī)師的重要職責(zé)。高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等慢性患者需長期服用藥物，治療效果又與能否按照醫(yī)囑按時服藥有關(guān)。常有這樣的情況：治療方案合理，但是患者的血壓或血糖的控制卻沒有達到目標(biāo)。有的醫(yī)師據(jù)此認為所用的藥物對患者不合適，開始頻繁地更換藥物，藥物越用越昂貴，但是療效仍然不穩(wěn)定。我們近年來對近120名高血壓患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，這種情況最可能的原因是患者根本沒有按照醫(yī)師的囑咐按時服藥（因為沒有理解或忘記），或者服藥的方式不對，影響了治療效果[2]。

2.2 高血壓患者最常見的問題是每天第一次的服藥時間過晚。尤其是老年人常習(xí)慣早飯后才服藥，一般在7點半到8點之間，如起床晚服藥時間就更晚，甚至拖到10點以后。而人體生理上血壓高峰在8點出現(xiàn)，患者如果8點查血壓，藥物還沒有發(fā)揮作用，會顯示血壓偏高，而10點以后或下午來檢查，服用同樣劑量和品種的藥物血壓卻是正常的。

2.3 社區(qū)醫(yī)師在遇到患者上午血壓偏高的情況時一定要詢問清楚，不要盲目調(diào)藥，同時在開藥時應(yīng)該囑咐患者要在早上7點前最好在6點半服藥，以確保有效控制血壓，防止心血管并發(fā)癥的發(fā)生。在強調(diào)了早服藥以后，據(jù)查有超過1/2的高血壓患者血壓恢復(fù)了正常。

2.4 另一個常見問題是劑量不夠。劑量不夠一般是由于服藥次數(shù)不夠。有不少患者恐懼藥物副作用或單憑感覺決定用藥次數(shù)，應(yīng)該一日服兩次的藥物如尼莫地平、硝苯地平、復(fù)方降壓片等短效藥物只服一次。

2.5 擅改用藥劑量、療程，會使血壓大起大落加速對心腦腎等重要器官的損害。

2.6 第三是服藥方法不對。一位患者服用阿卡波糖已經(jīng)增加到每餐2片，但是餐后血糖仍然控制不滿意。經(jīng)了解，患者一直是吞下藥物的。我向他說明這種藥物應(yīng)該嚼碎、隨第一口飯服下。患者掌握正確的藥物服法之后，餐后血糖很快恢復(fù)正常。

2.7 第4個問題是隨意停藥。如許多高血壓患者由于沒有不適癥狀，當(dāng)經(jīng)過治療血壓正常后常隨意停藥，造成病情進展。一位因高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病住院治療的患者在出院后1個月突發(fā)心律不齊，頻發(fā)室性早搏。原來患者停服了美多心安，導(dǎo)致β受體戒斷綜合征的出現(xiàn)。經(jīng)解釋患者才理解不得隨意停藥的重要性，以后沒有發(fā)生類似問題。

2.8 對于同時患有高血壓、糖尿病和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的患者，保證正確用藥是一個難題。特別對于高齡，文化水平較低的患者，交待不清楚容易影響療效。較好的辦法是為他們提供一個用藥時間表，把服藥品種，服藥劑量，服藥時間明確、具體地說明。

總之，在門診高血壓、糖尿病的管理隨訪中，如果患者2周隨訪血壓或者血糖仍然不達標(biāo)，社區(qū)醫(yī)師就應(yīng)該拿出時間與患者溝通，了解醫(yī)囑執(zhí)行情況，比如服藥品種、時間、方式、劑量、配伍等方面的細節(jié)。應(yīng)該認識到指導(dǎo)慢性患者合理用藥是全科醫(yī)師的重要工作內(nèi)容，也是提高臨床療效必不可少的一環(huán)。

3 濫用抗生素的危害

現(xiàn)在一感冒就掛鹽水，一咳嗽就吃高檔的消炎藥……這些濫用抗生素的行為，越來越引起人們的重視。在2008年區(qū)疾控中心對350位居民的抗生素使用情況進行了調(diào)查。調(diào)查結(jié)果并不怎么樂觀，不少人對抗生素使用常識知之甚少，甚至存在誤區(qū)。如在抗生素的知曉率上，只有50.6%的人知道抗生素；49.3%的人一旦有發(fā)炎癥狀，就會使用抗生素；45.8%的人在購買藥品時，不會注意看包裝上的OTC（“非處方藥”）標(biāo)志；一旦自己或家人出現(xiàn)感冒發(fā)燒癥狀時，使用感冒藥后沒有好轉(zhuǎn)，25.8%的人會自己到藥店再買抗生素來吃；調(diào)查還顯示，60.5%的人會在家里儲備抗生素[3]。

據(jù)報道[4]，每年20萬人死于藥品不良反應(yīng)，其中40%死于抗生素的濫用，而我國是世界上濫用抗生素最嚴重的國家之一。據(jù)統(tǒng)計，我國門診感冒患者約有75%應(yīng)用抗生素；外科手術(shù)應(yīng)用抗生素的情況高達95%，遠遠高于世界平均30%的水平。目前，在我國使用量排在前15位的藥品中，有10種是抗生素。我區(qū)的抽樣調(diào)查也顯示：5家醫(yī)院2個月內(nèi)收治患者的抗生素使用率高達80%。

抗生素的濫用，不僅讓細菌產(chǎn)生了耐藥性，許多感染性疾病變得越來越難治，治療費用也越來越高，同時也給國人帶來了巨大的危害。我國每年有20萬人死于藥品不良反應(yīng)，其中，40%死于抗生素的濫用。

從調(diào)查情況來看，很多人存在不少“誤區(qū)”。首先，誤將抗生素等同于消炎藥，其實抗生素不直接針對炎癥發(fā)揮作用，而是針對引起炎癥的細菌起到殺滅的作用，比如我們所熟知的青霉素。而消炎藥是針對炎癥的，比如常用的阿司匹林等消炎鎮(zhèn)痛藥；還有人認為，選擇抗生素“越貴越好”、“越新越好”、“越多越好”，實際上有的抗生素雖然很便宜，但效果卻比貴的好很多，服用哪種抗生素，應(yīng)該在醫(yī)師指導(dǎo)下選用；另外，不少人習(xí)慣在服用抗生素一旦有效就停用，而抗生素的使用有一個周期。如果有了一點效果就停藥的話，不但治不好病，即便已經(jīng)好轉(zhuǎn)的病情也可能因為殘余細菌作怪而反彈[5]。

4 針對濫用抗生素的健康教育策略

4.1 一是開展社區(qū)大課堂和宣傳咨詢普及老百姓的用藥知識，二是引導(dǎo)社區(qū)醫(yī)師合理用藥，三是設(shè)計制作適合老年人的宣傳用品，及時發(fā)放到患者、家屬手中，進行合理使用抗生素的宣傳，并對學(xué)校健康教育工作人員進行相關(guān)知識培訓(xùn)。除此之外，還將針對孕婦及3歲以下兒童家長實施重點宣傳、干預(yù)。

4.2 對社區(qū)居民普及的用藥知識要點

4.2.1 抗生素在應(yīng)用上其實也有限：用于1～2種特定細菌感染可能有效；預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效，長期用藥，則達不到目的；免疫缺陷者盡量不用或少用；感冒、麻疹等通常不宜應(yīng)用。

4.2.2 抗生素不是退燒藥，它的作用只是抑制和殺死細菌。只有在細菌感染的情況下使用抗生素才有效果。如果用于治療病毒感染，不但沒有效果，反而可能有害。有些醫(yī)師見到感冒就開抗生素，其實，一般的感冒，90%是病毒性的，不需要用抗生素。

4.2.3 能口服解決的就不要打針，能肌內(nèi)注射的就不要靜脈滴注。能用窄譜的抗生素就不用廣譜的，用一種抗生素能解決的就不用兩種以上抗生素。廣譜抗生素會破壞人體微生物正常平衡，殺滅對人體有益的共生菌，造成菌群失調(diào)。

4.2.4 服用抗生素要按規(guī)定、等距離、均勻用藥。如果白天用、晚上不用，用用停停，不能使抗生素在血液中保持一定的濃度，非但不能有效殺滅體內(nèi)致病菌，而且容易使殘留的致病菌產(chǎn)生耐藥性，延長康復(fù)時間。同一種抗生素（進口和國產(chǎn)）的價格差別很大，但效果差別卻不大。

5 幫助人們建立健康的生活方式

隨著經(jīng)濟水平和文化程度的普遍提高，患者對藥物治療的主動參與意識增強，自我保健和自我藥療十分普遍，患者對醫(yī)囑、用藥者對藥物使用說明的依從性成為藥物治療成敗的關(guān)鍵因素之一。提高患者的依從性，通過信息傳播、認知教育和行為干預(yù)，幫助個人和群體掌握合理用藥的知識和技能，樹立健康觀念，自愿采取有利于健康的行為和生活方式。行為學(xué)研究表明，知識與行為之間有著重要的聯(lián)系，但不完全是因果關(guān)系，一個人的行為與知識有關(guān)，也與其價值觀和信念有關(guān)，更與長期的生活環(huán)境有關(guān)。知識是基礎(chǔ)，但知識轉(zhuǎn)變成行為尚需外界條件，而健康教育就是這種促進合理用藥知識轉(zhuǎn)變成行為的重要外界條件。而我們的社區(qū)醫(yī)師又是這一行動成敗的執(zhí)行者[6]。

6 引導(dǎo)患者作出理性的健康決定

每天有數(shù)以千萬計的中國人在合法使用藥品，老年人群和慢性病患者的用藥，就像飲食起居一樣是日常生活必不可少的一部分。也有不少人在非法制售和使用藥品，危害他人健康，毒化一些人的精神和心靈.有關(guān)藥品的非法活動固然會造成許多嚴重的社會問題，與藥品有關(guān)的合法活動也不一定合理、有效。由于缺乏藥品知識，患者在用藥時有許多錯誤的觀念和行為，而鋪天蓋地的藥品和營養(yǎng)食品廣告也對消費者產(chǎn)生了一些誤導(dǎo)作用，社區(qū)醫(yī)師為其進行藥品知識的講解，可引導(dǎo)患者作出理性的健康決定，提高整個人群的醫(yī)藥知識水平和衛(wèi)生保健素質(zhì)。

7 能有效預(yù)防不合理用藥

社區(qū)醫(yī)師與患者的直接聯(lián)系，目的是解決患者的藥物相關(guān)問題，從而保證安全合理地用藥。因此藥品知識健康教育能夠有效預(yù)防不合理用藥，不斷提高用藥水平，從而達到真正的安全、有效、經(jīng)濟、適當(dāng)?shù)睾侠碛盟帯?/p>

[1]王萍.開展高血壓健康促進的必要性與可行性[J].中國健康教育,2004,20(4)：334.

[2]唐鏡波.合理用藥的評價與實踐要點[C].全軍臨床合理用藥研討班論文摘要匯編,1990：64.

[3]蔡靜.護士在口服給藥中的作用[J].實用護理雜志,2000,16(9)：56.

[4]徐年卉,林國生,付潔,等.合理應(yīng)用抗菌藥物管理工作的經(jīng)驗探討[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2002,12(2)：143-144.

[5]胡俊峰,侯培森.當(dāng)代健康教育與健康促進[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：12-62.

[6]閻正民,毛正中.城市慢病費用灰色預(yù)測及分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,1997,13(2)：93-95.