雙側(cè)額葉對(duì)沖性腦挫裂傷的手術(shù)治療體會(huì)

秦曉勇 代文光 李良慧 馮 玥

解放軍第253醫(yī)院神經(jīng)外科（010051）

枕部著力對(duì)沖性雙側(cè)額葉腦挫裂傷是臨床常見的顱腦損傷，因患者傷后早期挫傷腦組織出血量不大，腦水腫尚未發(fā)展到高峰期，因此患者入院時(shí)一般無(wú)意識(shí)障礙，僅有頭痛，頭昏，惡心，嘔吐癥狀或者部分有輕度精神癥狀。但這類患者病情變化較快，當(dāng)腦水腫加重或腦內(nèi)血腫量增大，顱內(nèi)壓急劇上升而形成腦疝時(shí)，往往失去最佳搶救時(shí)機(jī)而導(dǎo)致不良預(yù)后，手術(shù)指征難以把握，尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[1]。解放軍第253醫(yī)院神經(jīng)外科2005年9月～2010年5月共收治這類患者28例，采取早期積極手術(shù)的原則治療，取得了滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男20例，女8例。年齡20～66歲，平均42歲。車禍傷16例；墜落傷4例；摔傷8例，均為枕部著力對(duì)沖傷。全組病例均行CT檢查，合并枕骨骨折17例；腦脊液漏10例；顳葉挫裂傷8例；額葉腦內(nèi)血腫8～40mL23例，平均25.5mL。入院后早期均意識(shí)清醒，主要臨床癥狀為頭痛，頭昏，惡心，17例伴有嘔吐，8例有輕度精神癥狀，查體均可見雙側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反射靈敏，無(wú)肢體感覺運(yùn)動(dòng)障礙。

1.2 治療方法

入院后28例患者先給予保守治療，8～24h內(nèi)21例患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，表現(xiàn)為躁動(dòng)不安，進(jìn)而嗜睡，呼之不應(yīng)，立即復(fù)查頭顱CT，發(fā)現(xiàn)挫傷腦組織內(nèi)血腫擴(kuò)大，另外7例患者雖未出現(xiàn)明顯意識(shí)障礙加重，但常規(guī)復(fù)查頭顱CT，亦發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)血腫擴(kuò)大。28例患者全部采用手術(shù)治療，手術(shù)方式為冠瓣開顱，清除血腫，徹底清除挫裂傷腦組織，盡可能保留正常腦組織，顱內(nèi)壓下降后，輕抬額葉，部分開放腦底池，見到CSF溢出即可，術(shù)中引流管放置到前顱底，便于術(shù)后引流腦脊液，所有患者均保留骨瓣[2-3]。術(shù)后常規(guī)給予止血，脫水，預(yù)防感染，預(yù)防上消化道應(yīng)激性潰瘍出血，保護(hù)腦細(xì)胞，維持水及電解質(zhì)平衡，以及吸氧，亞冬眠鎮(zhèn)靜等治療。

1.3 治療效果

全部病例均0～7d清醒，平均4.5d。隨訪3個(gè)月～1年，上肢輕癱3例，混合性失語(yǔ)5例，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)2例，嚴(yán)重精神障礙3例，性格輕度改變8例，余均恢復(fù)良好，無(wú)死亡及植物生存病例。

2 結(jié) 果

從本組資料看，雙側(cè)額葉對(duì)沖性腦挫裂傷早期積極手術(shù)治療，大多數(shù)可以根據(jù)情況保留骨瓣，本組28例患者全部保留骨瓣。根據(jù)GOS預(yù)后評(píng)分：無(wú)死亡及植物生存病例，重殘2例（7.1%），中殘6例（21.4%），恢復(fù)良好20例（71.5%）。

3 討 論

雙側(cè)額葉對(duì)沖性腦挫裂傷是閉合性顱腦損傷的一種嚴(yán)重情況，當(dāng)頭顱在外力作用下突然停止運(yùn)動(dòng)，由于慣性作用額部腦組織撞擊前顱窩底，前顱窩底粗糙不平，從而造成額葉底部及額極挫裂傷，導(dǎo)致急性腦血管擴(kuò)張，腦水腫以及伴發(fā)急性彌漫性腦腫脹的發(fā)生率高且進(jìn)行性加重[4]。額葉在臨床上屬于非重要功能區(qū)域，傷后早期一般無(wú)意識(shí)障礙或輕度意識(shí)障礙，無(wú)神經(jīng)功能缺失的臨床表現(xiàn)，初次頭顱CT腦挫裂傷并不嚴(yán)重，因此入院后常先給予保守治療?；颊咄ǔＴ趥?h或24h內(nèi)出現(xiàn)挫傷腦組織繼發(fā)出血，腦水腫加重，腦壓急劇上升。復(fù)查頭顱CT可見大片散在點(diǎn)狀出血點(diǎn)以及大面積腦水腫區(qū)，側(cè)腦室額角受壓變形，向后移位，基底池變小或消失，但由于大腦鐮的固定作用以及額葉雙側(cè)同時(shí)受損，雙側(cè)出血及水腫程度相當(dāng)，相互抗衡，故中線移位少或移位不明顯（＜0.5cm）。若病情觀察不及時(shí)可導(dǎo)致患者迅速出現(xiàn)呼吸停止、瞳孔散大，難以搶救。目前對(duì)于該類患者是否選擇早期手術(shù)治療仍無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，筆者認(rèn)為，對(duì)于確診為雙側(cè)額葉腦挫裂傷的患者的治療不應(yīng)遵循有無(wú)意識(shí)障礙，血腫量及中線移位等常規(guī)手術(shù)指征，應(yīng)適當(dāng)放寬手術(shù)指征，早期積極手術(shù)治療。診斷及治療上注意以下問題：首先，詳細(xì)詢問患者受傷過程，嚴(yán)格仔細(xì)查體，對(duì)于有枕部著力病史，或查體時(shí)發(fā)現(xiàn)枕部頭皮血腫患者應(yīng)給予高度重視，若患者有頭痛，頭昏，惡心，嘔吐癥狀，即便無(wú)意識(shí)障礙，均應(yīng)行頭顱CT檢查。其次，經(jīng)CT確診為額葉腦挫裂傷患者，保守治療期間要密切觀察患者意識(shí)，瞳孔變化，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，若發(fā)現(xiàn)患者頭痛加劇，出現(xiàn)煩躁不安，意識(shí)不清或大小便失禁等癥狀時(shí)應(yīng)立即復(fù)查頭顱CT；即便患者無(wú)意識(shí)障礙出現(xiàn)，也應(yīng)每6～12h常規(guī)復(fù)查1次頭顱CT，發(fā)現(xiàn)血腫擴(kuò)大，水腫加重，側(cè)腦室額角受壓，變形，病情進(jìn)行性加重者應(yīng)立即手術(shù)治療。手術(shù)均行冠瓣開顱，雙側(cè)額葉血腫清除，清除挫裂傷腦組織，盡可能保留正常腦組織，顱內(nèi)壓下降后，輕抬額葉，部分開放腦底池，見到CSF溢出即可，術(shù)中引流管放置到前顱底，便于術(shù)后引流腦脊液。早期積極手術(shù)，骨瓣大部分可復(fù)位，保持顱腔的完整性，無(wú)需后期顱骨修補(bǔ)，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

總之，雙側(cè)額葉對(duì)從性腦挫裂傷患者病情變化快，病死率高，保守治療過程中應(yīng)密切觀察病情，適當(dāng)放寬手術(shù)指征，早期積極手術(shù)可有效降低殘死率，改善預(yù)后。

[1]只石達(dá).重型顱腦損傷救治規(guī)范[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2002：23-24.

[2]丁育基.顱腦重癥與手術(shù)并發(fā)癥的臨床處理[M].北京：北京出版社,2002：102-377.

[3]易聲禹,只石達(dá).顱腦損傷診治[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2000：33.

[4]王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005：418-422.