咪達(dá)唑侖復(fù)合閾下劑量的氯胺酮在燒傷換藥時(shí)的應(yīng)用

劉 偉

鞍山市鐵西醫(yī)院麻醉科（114012）

疼痛是燒傷患者遇到的普遍問題，過去一般不被重視，特別是燒傷換藥更換敷料時(shí)，患者往往忍受劇痛，心里產(chǎn)生極大恐懼，甚至不配合醫(yī)師換藥。近年來，人們探索了各種方法用于燒傷患者的鎮(zhèn)痛，甚至在靜脈麻醉下對(duì)患者進(jìn)行換藥治療，給患者安全帶來一定影響。筆者自2009年以來對(duì)50例燒傷患者采用咪達(dá)唑侖復(fù)合閾下劑量的氯胺酮實(shí)施換藥時(shí)的鎮(zhèn)痛，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009年7月～2010年9月收治的燒傷患者50例，燒傷面積5～20%，年齡18～50歲，無吸入性損傷，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ。無痛換藥時(shí)機(jī)選擇在傷后1周后，每例患者換藥1～3次，換藥時(shí)間5～20min。

1.2 方法

常規(guī)禁食禁飲，換藥前沖擊量氯胺酮10mg、咪達(dá)唑侖0.5mg靜脈推注，1min后開始換藥，每隔3～5min根據(jù)患者情況可以重復(fù)給藥，監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、血氧飽和度，換藥結(jié)束時(shí)進(jìn)行VAS評(píng)分。

2 結(jié) 果

50例燒傷患者均順利完成燒傷換藥治療。第一次給藥后患者呈嗜睡狀態(tài)，呼之有反應(yīng)，睫毛反射存在。其中32例患者追加第二次劑量，只有2例給了第三次藥。在換藥過程中，43例患者比較安靜，無痛苦表現(xiàn)，7例患者有皺眉、自述疼痛現(xiàn)象，但都可以忍受。50例患者血壓、心率、血氧飽和度均無明顯改變，無一例出現(xiàn)舌后墜、惡心、嘔吐等現(xiàn)象，有一例出現(xiàn)輕微譫妄，幾分鐘后恢復(fù)正常，換藥結(jié)束時(shí)VAS評(píng)分：0～2級(jí)（46例），3級(jí)（4例）。

3 討 論

燒傷后皮膚的神經(jīng)末梢暴露于體表，換藥時(shí)常引起劇烈疼痛，患者住院期間需多次換藥，每次換藥都給患者帶來一定痛苦，導(dǎo)致患者不良的心理障礙。小劑量的咪達(dá)唑侖和閾下劑量的氯胺酮聯(lián)合應(yīng)用，不但減輕了患者的痛苦，順利完成換藥治療，又避免了氯胺酮的不良反應(yīng)及不良后果，達(dá)到了既安全又有效的目的。

氯胺酮作為目前惟一具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和麻醉作用的麻醉藥物，具有深度鎮(zhèn)痛、快誘導(dǎo)、操作方便等優(yōu)點(diǎn)，且對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響較輕，尤其體表鎮(zhèn)痛效果好。缺點(diǎn)是容易出現(xiàn)精神癥狀，咪達(dá)唑侖具有良好的鎮(zhèn)靜抗焦慮和順應(yīng)性遺忘作用，兩藥合用，避免了氯胺酮的不良反應(yīng)，增強(qiáng)了鎮(zhèn)痛效果。

氯胺酮40多年前被首次合成以來，主要用于各種體表的短小手術(shù)、燒傷清創(chuàng)及靜脈復(fù)合全麻和小兒麻醉，其作用機(jī)制比較復(fù)雜，主要與NMDA受體有關(guān)，能夠作用于突觸部位的NMDA受體通道，阻斷傷害性信息的傳遞，干擾中樞敏化過程，從而有效地緩解急、慢性疼痛。

低于麻醉劑量的氯胺酮可用于鎮(zhèn)痛，在這方面的研究比較少，其更加合理的應(yīng)用以及對(duì)近期和遠(yuǎn)期效果的評(píng)價(jià)還有待更多研究結(jié)果的支持。