右下干酪性肺炎的X線診斷

楊長(zhǎng)彥

吉林省大安市中醫(yī)院放射科（131300）

1 材料與方法

1.1 臨床資料

搜集和整理大安市中醫(yī)院幾年來(lái)10余例患者的臨床表現(xiàn)及X線表現(xiàn)資料進(jìn)行回顧與分析。其中男性6例，女性4例，年齡18～68歲；急性起病6例，緩慢起病4例，發(fā)熱6例，其中＜38.5℃2例，≥38.5℃4例?？人浴⒖妊?、胸悶、呼吸不暢6例。白色痰、咳黃色濃痰及呼吸困難的共4例，夜間盜汗、食欲不振、乏力的有2例，繼發(fā)肺內(nèi)感染的1例。

1.2 方法

10例患者X線表現(xiàn)為：右下肺野片狀及斑片狀陰影密度中等邊緣不清，臨床表現(xiàn)為高熱寒戰(zhàn)、咳嗽及痰中帶紅血絲、呼吸困難。初次來(lái)大安市中醫(yī)院就診的患者進(jìn)行全程臨床實(shí)踐跟蹤觀察并建立檔案，對(duì)首先考慮炎癥的患者，用抗炎藥物治療，1～2周后觀察其臨床癥狀改變及X線病灶吸收情況的改變；對(duì)考慮右下肺干酪性肺炎的患者，用抗結(jié)核藥物及免疫支持療法治療，2～4周后觀察其臨床癥狀的改變及X線病灶吸收情況的改變至臨床癥狀全部消失，X線病灶全部吸收及全部治愈出院并跟蹤隨訪3～5周。

2 討 論

干酪性肺炎又稱結(jié)核性大葉性肺炎是肺結(jié)核類型之一，屬于浸潤(rùn)型肺結(jié)核，分為大葉性及小葉性兩種。

2.1 干酪性肺炎的特點(diǎn)

①多見(jiàn)葉段性實(shí)變，常只在一個(gè)葉段或相鄰的多個(gè)葉段內(nèi)雙肺同時(shí)有葉段實(shí)變者少見(jiàn)。②肺炎相比干酪性肺炎的密度高或外緣淡薄，中心明顯增高。③周圍或雙側(cè)肺野常有衛(wèi)星播散病灶，多具有支氣管播散分布的特點(diǎn)。形態(tài)可呈點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀、片狀空洞影，邊緣模糊。④實(shí)變內(nèi)空洞多見(jiàn)，其中以蟲(chóng)蝕樣空洞多見(jiàn)，后壁空洞者少見(jiàn)，合并感染時(shí)可有液平面出現(xiàn)。⑤實(shí)變陰影中可見(jiàn)含氣支氣管影。⑥鈣化病灶少見(jiàn)。

2.2 干酪性肺炎為結(jié)核菌引起的大葉性或小葉性肺炎，只有在機(jī)體抵抗力低下，感染菌特別多及起效反應(yīng)異常增高的情況下，肺部浸潤(rùn)性病變才可迅速出現(xiàn)大片干酪樣壞死而演變成干酪性肺炎。

肺門(mén)縱膈淋巴結(jié)內(nèi)的干酪樣壞死物質(zhì)可向支氣管破潰為干酪性肺炎的主要成因。此外，肺結(jié)核空洞內(nèi)多量干酪樣壞死物質(zhì)排出，經(jīng)支氣管吸入，健康肺亦可形成干酪樣肺炎，其后果為，在干酪性肺炎的部位又產(chǎn)生多發(fā)性空洞或巨型空洞以及同側(cè)或?qū)?cè)的支氣管播散。

2.3 該病青少年及50歲以上人群為多見(jiàn)，占85%。50歲以上人群中合并糖尿病、類風(fēng)濕、惡性腫瘤及高血壓者占70%[1]。

2.4 主要癥狀

發(fā)病急驟，常有惡寒、高熱、咳嗽、咳痰及痰中帶血，呼吸困難等癥狀，病者可極度衰弱，體溫病起時(shí)呈稽留熱型，繼39～40℃以上數(shù)周后轉(zhuǎn)為弛張熱型，體力消耗嚴(yán)重。

2.5 體檢

肺部病變區(qū)域?qū)嵶儯翟\濁音，可聞及支氣管肺泡呼吸音或支氣管呼吸音伴粗細(xì)不等的濕音。血白細(xì)胞多增高，中性淋巴細(xì)胞略增高。

2.6 X線表現(xiàn)

多見(jiàn)于右上肺葉或1～2個(gè)肺段，呈密度不均勻的實(shí)變致密影，輪廓模糊，初起可似大葉性肺炎[2]。

2.7 肺炎及X線表現(xiàn)和臨床癥狀

肺炎是指終末氣道，肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病源微生物、理化因素、免疫損傷和過(guò)敏藥物所致，細(xì)菌性肺炎是最常見(jiàn)的。肺炎也是最常見(jiàn)的感染性疾病之一。分為大葉性（肺泛型）肺炎，病原體先在肺泡引起炎癥，經(jīng)肺泡間孔向其他肺泡擴(kuò)散致使部分或整個(gè)肺段，肺葉發(fā)生炎癥改變，典型表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)炎癥，X線胸片顯示：肺葉或肺段的實(shí)變陰影。小葉性肺炎（支氣管）是病原體經(jīng)支氣管入侵引起細(xì)支氣管、終末支氣管及肺泡的炎癥，X線顯示為沿紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊下肺葉常受累。癥狀：起病急驟，高熱寒戰(zhàn)，體溫多高達(dá)39～40℃，高峰在下午或傍晚呈稽留熱，胸痛、呼吸困難、咳嗽、咳痰帶血絲及鐵銹色痰[1]。

2.8 干酪性肺炎的治療及觀察

入院前8例使用不同種類的抗生素（包括青霉素、紅霉素、氧氟沙星、頭孢氨芐、阿奇霉素、頭孢他啶、去甲萬(wàn)古霉素、甲硝羥唑等）治療7～30d，均未見(jiàn)效。入院后10例均接受了不同種類的抗生素治療，其中使用青霉素加丁胺卡那霉素加舒氨西林和安噻隆加環(huán)丙沙星的2例，體溫下降，但癥狀、病灶未見(jiàn)吸收4例?？股刂委熤?，肺部滲出病變明顯增大，經(jīng)會(huì)診并考慮右下干酪性肺炎并給抗生素治療，2～4周后8例體溫下降至正常，2例明顯下降，7例抗結(jié)核治療2～3周后肺部病灶明顯吸收，2～4個(gè)月后，基本吸收或僅余少許斑點(diǎn)狀及多索狀影。1例因病變范圍較大確診較晚有合并感染，體質(zhì)較差而使病情復(fù)雜，抗結(jié)核治療后，病情好轉(zhuǎn)，但肺部病灶僅部分吸收，在以后的跟蹤隨訪中10例患者均基本治愈。

滲出性病變：肺內(nèi)的急性炎性反應(yīng)，主要表現(xiàn)為滲出。滲出物內(nèi)含有液體和炎性細(xì)胞代替了空氣而充滿于肺泡內(nèi)，于是形成了肺實(shí)變，在X線上，滲出性病變與正常肺之間無(wú)明顯的界線，邊緣模糊，密度不均勻而呈云絮狀，有時(shí)多枚病灶融合，病變邊緣不銳利是因含氣的肺泡與充滿滲出液的肺泡混合在一起的緣故。這樣的陰影為軟性陰影。滲出液病變常見(jiàn)于肺浸潤(rùn)或?qū)嵶內(nèi)绺餍脱装Y、浸潤(rùn)型肺結(jié)核、肺出血及肺水腫等。如果累及整個(gè)大葉，在葉面裂處形成有銳利的邊緣。X線表現(xiàn)為中心較濃均勻一致向外圍逐漸變淡，邊緣模糊的陰影。炎性滲出液形成的實(shí)變經(jīng)治療多枚病灶可在1～2周內(nèi)吸收。在吸收過(guò)程中，由于炎性滲出液并非同時(shí)吸收，因而病變密度常失去其均勻的特點(diǎn)。在滲出性病變，肺組織結(jié)構(gòu)大體完整，血供豐富，當(dāng)機(jī)體免疫力提高，特別是經(jīng)過(guò)有效的治療，病變可以完全吸收而不留痕跡，輕微干酪壞死或增生型病變也可經(jīng)過(guò)有效治療，吸收縮小僅遺留細(xì)小的纖維瘢痕或不留瘢痕[3]。

3 體 會(huì)

干酪性肺炎多發(fā)生在右上肺野，其特征性X線表現(xiàn)典型，發(fā)生在右下肺野少見(jiàn)或罕見(jiàn)，教科書(shū)及X線診斷學(xué)未見(jiàn)詳細(xì)報(bào)道。右下肺干酪性肺炎X線表現(xiàn)不如右上肺野干酪性肺炎X線表現(xiàn)典型且容易診斷，右下肺干酪性肺炎的X線表現(xiàn)與右下肺炎癥的X線表現(xiàn)基本相同均表現(xiàn)片狀及斑片狀陰影，密度中等，邊緣不清，很難鑒別診斷，臨床癥狀表現(xiàn)也基本相同，這就給X線診斷帶來(lái)了一定的困難，也給臨床治療走入誤區(qū)，治療不及時(shí)給患者造成一定的痛苦及后遺癥較大，治療及時(shí)肺組織部遺留任何瘢痕及纖維化通過(guò)本組病例治療性診斷，充分的說(shuō)明了右下肺干酪性肺炎的存在，所以我們?cè)谂R床實(shí)踐中根據(jù)其X線表現(xiàn)結(jié)合臨床實(shí)際情況可以給臨床一個(gè)治療可靠的依據(jù)，建議和考慮用此抗結(jié)核藥物治療并診斷右下肺干酪性肺炎。

[1]張墩榮.現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)[M].北京：人民醫(yī)院出版社,2004.

[2]陳善繼.X線鑒別診斷學(xué)[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,1982.

[3]戴白英.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1996.