綠激光結(jié)合THP即刻膀胱灌注治療腺性膀胱炎（附26例報(bào)告）

張萬(wàn)峰，王貴平，丁曉暉，王洪杰，劉會(huì)恩，馬思紅

（大慶油田總醫(yī)院集團(tuán)龍南醫(yī)院 泌尿外科，黑龍江，大慶163453）

我院自2006年1月～2008年12月，應(yīng)用美國(guó)Greenlight PV綠激光系統(tǒng)（Niagarapv，尼亞加拉大瀑布激光，簡(jiǎn)稱(chēng)綠激光）結(jié)合THP（吡柔比星）即刻膀胱灌注治療腺性膀胱炎26例，療效好，未見(jiàn)復(fù)發(fā)，無(wú)出血，術(shù)后恢復(fù)快?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組26例，男性3例，女性23例，年齡39～70歲，平均年齡58.3歲；術(shù)前均有不同程度尿頻、尿急，排尿困難3例，血尿5例，均經(jīng)膀胱鏡取病理，確定診斷為腺性膀胱炎。其中，病變位于膀胱三角區(qū)20例，位于膀胱頸區(qū)10例，膀胱兩側(cè)壁3例，輸尿管口區(qū)5例。其中，8例伴膀胱頸后唇抬高或膀胱頸纖維化。

1.2 治療方法

26例患者均應(yīng)用骶管麻醉，取截石位，應(yīng)用美國(guó)ACMI-F23-30o膀胱鏡，激光功率80 w，術(shù)前再次取病理標(biāo)本，然后置入光纖，將光纖側(cè)孔鎖定病灶，利用指示光調(diào)整距離和角度，使光纖側(cè)孔距病灶0.5 mm，利用鏡鞘旋轉(zhuǎn)使光束呈刷掃狀汽化病灶深達(dá)淺肌層，并將病灶周?chē)? cm黏膜汽化。對(duì)于輸尿管口區(qū)病變汽化時(shí)，預(yù)先留置輸尿管支架管，防止輸尿管損傷，對(duì)于伴膀胱頸后唇抬高或膀胱頸纖維化患者，予多點(diǎn)汽化膀胱頸至纖維環(huán)，甚至到脂肪組織，解除膀胱頸梗阻。術(shù)畢立即灌注，THP 30 mg溶于40 mL 5%葡萄糖溶液充分溶解后，經(jīng)留置導(dǎo)尿管注入膀胱，保留30 min排出藥液。術(shù)后患者均留置尿管2～3 d，無(wú)需膀胱沖洗；術(shù)后應(yīng)用抗生素3～5 d預(yù)防感染；每3個(gè)月復(fù)查一次膀胱鏡，了解有無(wú)復(fù)發(fā)。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈：癥狀完全消失，尿常規(guī)檢查正常，膀胱鏡復(fù)查黏膜正常；好轉(zhuǎn)：癥狀基本消失，但有間歇性尿路刺激癥狀，尿常規(guī)檢查正常，膀胱鏡復(fù)查黏膜正?；蛏杏猩⒃诓≡钗从?；無(wú)效：癥狀無(wú)改善，膀胱鏡復(fù)查或活檢無(wú)明顯改善者；復(fù)發(fā)：術(shù)后3個(gè)月鏡檢加活檢無(wú)異常，6個(gè)月后或更長(zhǎng)時(shí)間復(fù)查出現(xiàn)腺性膀胱炎。

2 結(jié)果

本組26例患者均一次汽化完全，手術(shù)時(shí)間10～35 min，平均 25 min，無(wú)出血，未見(jiàn)閉孔神經(jīng)反射，無(wú)膀胱穿孔，無(wú)水、THP中毒出現(xiàn)，術(shù)后留置尿管2～3 d，無(wú)需膀胱沖洗。術(shù)后3～36個(gè)月隨訪并行膀胱鏡檢查，見(jiàn)膀胱黏膜已修復(fù)完整，未見(jiàn)膀胱炎癥存在，無(wú)復(fù)發(fā)，選擇性復(fù)查12例膀胱組織活檢，病理顯示：未見(jiàn)Brunn's巢，其中23例治愈（88.5%），3例好轉(zhuǎn)，現(xiàn)未見(jiàn)復(fù)發(fā)。暫時(shí)性尿失禁1例，術(shù)后1個(gè)月，好轉(zhuǎn)。

3 討論

腺性膀胱炎是1899年STOERCK首先描述的一種膀胱黏膜增生病變，發(fā)病原因傾向于Brunn's巢學(xué)說(shuō)，一般認(rèn)為是由于膀胱感染、梗阻、結(jié)石等慢性刺激引起的[1～3]。臨床表現(xiàn)與一般慢性膀胱炎相似，早期表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、排尿困難，發(fā)展到一定階段可出現(xiàn)無(wú)痛性全程肉眼血尿。B超檢查可顯示膀胱壁不同程度的增厚或膀胱內(nèi)占位性病變，并可確定部位大小、是否有并發(fā)癥等[4]。嚴(yán)重時(shí)靜脈腎盂造影表現(xiàn)為，膀胱內(nèi)占位性病變及出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)腎盂積水。膀胱鏡下見(jiàn)病灶形態(tài)多樣：①乳頭狀瘤樣型：可見(jiàn)帶蒂的乳頭狀腫物或散在的聚集的小乳頭狀突起。通過(guò)觀察其乳頭透亮及少血管或無(wú)血管，可初步區(qū)別于乳頭狀瘤。②濾泡樣水腫型：增生病變呈絨毛樣或呈片狀浸潤(rùn)型濾泡樣水腫隆起。濾泡可呈圓形，透明或半透明的囊性隆起，臨床上以此型最為常見(jiàn)。③慢性炎癥型：表現(xiàn)為局部黏膜粗糙，血管紋理增多，局部充血，或有小的糜爛灶。④黏膜無(wú)顯著變化型：膀胱黏膜大致正常，此型易漏診[5]。主要累及三角區(qū)、后尿道，診斷有賴(lài)于病理檢查。值得注意的是，腺性膀胱炎可與膀胱腺癌同時(shí)存在，因此主張?jiān)摬∈且环N癌前病變，應(yīng)早期治療。目前該病尚無(wú)特效的治療方法，并且容易復(fù)發(fā)。以往治療主要采用經(jīng)尿道膀胱灌注化療藥物如絲裂霉素、經(jīng)尿道切除術(shù)、經(jīng)尿道切除術(shù)、經(jīng)尿道電氣切除術(shù)、鈥激光治療、開(kāi)放手術(shù)等方法，但效果不甚理想。經(jīng)尿道電氣切除術(shù)是腺性膀胱炎的常用方法，但是術(shù)中常出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔、水中毒等并發(fā)癥，術(shù)后易復(fù)發(fā)；鈥激光具有很好的切割和止血作用，但是治療腺性膀胱炎時(shí)常由于三角區(qū)汽化過(guò)深導(dǎo)致術(shù)后頑固性膀胱刺激癥狀。

綠激光波長(zhǎng)為532 nm，與組織中的血紅蛋白具有高度親和力，穿透深度達(dá)2 mm，使得在組織內(nèi)單位體積功率增大，從而產(chǎn)生非常有效的組織汽化效果；由于能量高，在汽化病灶時(shí)，同時(shí)封閉了基底的血管和淋巴管。除此以外，激光束在留下的組織上產(chǎn)生一個(gè)很薄的凝固帶（2 mm），產(chǎn)生良好的止血效果。因此，綠激光汽化病灶時(shí)，無(wú)出血、無(wú)閉孔神經(jīng)反射、無(wú)膀胱穿孔、無(wú)水中毒等并發(fā)癥，術(shù)后復(fù)發(fā)率低。對(duì)于有膀胱出口梗阻情況，應(yīng)解除梗阻，防止腺性膀胱炎復(fù)發(fā)。綠激光用于腺性膀胱炎的治療目前已被陳杰翔[6]、熊暉[7]、鄧剛[8]、劉會(huì)恩[9]等報(bào)道，認(rèn)為綠激光用于腺性膀胱炎治療安全有效，支持本文觀點(diǎn)。

THP是1979年由日本研發(fā)的一種半合成的新型蒽環(huán)類(lèi)藥物，廣泛用于多種實(shí)體腫瘤及血液腫瘤的化療，能夠迅速進(jìn)入細(xì)胞核，抑制DNA聚合酶α和β的活性，阻止核酸的合成，使腫瘤細(xì)胞增殖周期終止，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的死亡，達(dá)到治療目的[10]。THP也可進(jìn)入炎癥性及正常組織內(nèi)，因此可使不能用肉眼看到的膀胱病變，通過(guò)一次治療，得到解決。膀胱灌注THP最常見(jiàn)的不良作用是膀胱刺激癥，故應(yīng)在術(shù)后即刻為患者行膀胱灌注，并留置尿管2～3 d，患者由THP引發(fā)的膀胱刺激癥不明顯。

與其他腺性膀胱炎治療方法相比，綠激光結(jié)合THP即刻膀胱灌注治療腺性膀胱炎麻醉風(fēng)險(xiǎn)小、術(shù)中操作簡(jiǎn)單。出血少、時(shí)間短、無(wú)閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔，無(wú)水、THP中毒，留置尿管時(shí)間短，無(wú)需膀胱沖洗，治愈率高、痛苦小、恢復(fù)快、可反復(fù)進(jìn)行等優(yōu)點(diǎn)。通過(guò)本組26例患者治療，證明綠激光結(jié)合THP即刻膀胱灌注治療腺性膀胱炎，是一種安全可靠的微創(chuàng)療法。

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