藥物利用研究在基本藥物制度實(shí)施中的應(yīng)用

閆慶松，楊?lèi)偅ㄉ蜿?yáng)藥科大學(xué)工商管理學(xué)院，沈陽(yáng)市110016）

2009年8月18日，衛(wèi)生部公布《國(guó)家基本藥物目錄·基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分》（2009版），并配發(fā)了《國(guó)家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》，這標(biāo)志著我國(guó)基本藥物制度工作正式啟動(dòng)。在國(guó)家基本藥物制度實(shí)施過(guò)程中，藥物利用研究（Drug utilization research，DUR）可以為《基本藥物目錄》遴選調(diào)整、基本藥物應(yīng)用情況監(jiān)測(cè)和評(píng)估、藥品價(jià)格調(diào)整以及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)等諸多方面提供信息支持，意義重大。本文就DUR對(duì)國(guó)家基本藥物制度實(shí)施的影響和意義進(jìn)行探討，以供參考。

1 DUR介紹

世界衛(wèi)生組織（WHO）專(zhuān)家委員會(huì)對(duì)DUR的定義是“對(duì)全社會(huì)的藥物市場(chǎng)、供給、處方及其使用的研究”，其研究的重點(diǎn)是藥物利用所引起的醫(yī)療的、社會(huì)的和經(jīng)濟(jì)的后果，以及各種藥物和非藥物因素對(duì)藥物利用的影響[1]。DUR最初由北歐和英國(guó)于20世紀(jì)60年代中期實(shí)施。WHO于1969年在挪威首都奧斯陸第1次召開(kāi)了關(guān)于藥品消耗（Drug consumption）的會(huì)議，并成立了WHO在歐洲的DUR小組（European Drug Utilization Research Group，DURG）[2]。目前，DUR已經(jīng)在許多國(guó)家開(kāi)展，我國(guó)也于20世紀(jì)60年代開(kāi)始關(guān)注此項(xiàng)研究。

2 藥物利用信息監(jiān)測(cè)在基本藥物制度實(shí)施中的必要性

2.1 基本藥物制度的執(zhí)行需要信息保障

2009版《國(guó)家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分）》的出臺(tái)，是我國(guó)基本藥物制度的一個(gè)重要的里程碑。但是，《基本藥物目錄》確立后，基本藥物制度能否按初衷執(zhí)行，是目前大家關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題?！吨泄仓醒雵?guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“《意見(jiàn)》”）中指出，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)全部配備、使用基本藥物，其他各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要將基本藥物作為首選藥物并確定使用比例。所有零售藥店均應(yīng)配備和銷(xiāo)售基本藥物。那么，除了基層醫(yī)院，其他醫(yī)院對(duì)基本藥物的使用比例會(huì)達(dá)到多少，以何種指標(biāo)衡量，以何種方式監(jiān)控，這都是未知數(shù)。盡管方案規(guī)定“基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障體系藥物報(bào)銷(xiāo)目錄，報(bào)銷(xiāo)比例明顯高于非基本藥物”，但由于基本藥物都是價(jià)格低廉的藥品，醫(yī)院可賺取的差價(jià)微乎其微，甚至是“零差價(jià)”，醫(yī)院使用基本藥物的積極性會(huì)有多高，這也是一個(gè)問(wèn)題。積極性不高，勢(shì)必會(huì)造成“配而不用”、“用而不廣”，最終結(jié)果可能是基本藥物制度流于形式，人民群眾得不到國(guó)家預(yù)期的實(shí)惠。因此，對(duì)于基本藥物和非基本藥物的使用情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)，并將信息反饋給相關(guān)部門(mén)，從而為政府制定和調(diào)整政策提供依據(jù)，且十分必要。同時(shí)，監(jiān)測(cè)指標(biāo)的選擇也至關(guān)重要。適當(dāng)?shù)亩ㄐ曰蚨康闹笜?biāo)可以直觀地表征基本藥物的使用情況，為我們提供更多的科學(xué)依據(jù)，增強(qiáng)政策調(diào)整的說(shuō)服力。

2.2 《基本藥物目錄》的遴選調(diào)整需要信息支持

基本藥物的“基本性”并不排斥“前瞻性”。世界衛(wèi)生組織（WHO）和大多數(shù)國(guó)家的《基本藥物目錄》都是每2年更新一次，以反映新出現(xiàn)的治療方法，滿(mǎn)足改變治療的需要。有文獻(xiàn)把WHO基本藥物目錄第12版（2003年）與第1版（1977年）進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)第12版中增加了195種藥品，只有89種藥品（占第1版目錄的43.4%，第12版的27.4%）在過(guò)去的12個(gè)版本中一直沒(méi)有變化[3]。這說(shuō)明基本藥物和非基本藥物的劃分是相對(duì)的，基本藥物是動(dòng)態(tài)的經(jīng)典藥物。

我國(guó)歷版《國(guó)家基本藥物目錄》的遴選與調(diào)整工作主要是通過(guò)衛(wèi)生部組織專(zhuān)家討論來(lái)進(jìn)行的，這就要求專(zhuān)家小組成員必須具備廣泛的代表性，并掌握基本藥物使用信息。隨著基本藥物制度的實(shí)施，已上市藥品循證醫(yī)學(xué)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)越來(lái)越受到人們的重視[4]，而這些評(píng)價(jià)都需要藥物利用信息監(jiān)測(cè)的支持。因此，對(duì)已上市藥品使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)并獲取藥物利用信息，對(duì)《基本藥物目錄》遴選調(diào)整尤為重要。

2.3 基本藥物價(jià)格調(diào)整需要信息反饋

《意見(jiàn)》指出，國(guó)家制定基本藥物零售指導(dǎo)價(jià)格，在指導(dǎo)價(jià)格內(nèi)，由省級(jí)人民政府根據(jù)招標(biāo)情況確定本地區(qū)的統(tǒng)一采購(gòu)價(jià)格。這就意味著，國(guó)家要對(duì)價(jià)格進(jìn)行干預(yù)。照以往的經(jīng)驗(yàn)，干預(yù)不當(dāng)就會(huì)造成不利的結(jié)果。例如，1997年10月～2007年5月的10年間，國(guó)家發(fā)改委對(duì)藥品零售價(jià)格進(jìn)行了24次強(qiáng)制降價(jià)，涉及1 000多種藥品，由于藥品利潤(rùn)空間的下降和相關(guān)人員的利益驅(qū)使，最終導(dǎo)致了廉價(jià)基本藥物的短缺和部分藥品“藥價(jià)虛高”[5]。在澳大利亞，基本藥品價(jià)格管理局（PBPA）負(fù)責(zé)對(duì)已列入《基本藥物目錄》的藥品價(jià)格進(jìn)行年審，為促進(jìn)基本藥物的供應(yīng)，PBPA會(huì)將藥品價(jià)格同銷(xiāo)售數(shù)量聯(lián)系起來(lái)，對(duì)銷(xiāo)售數(shù)量增加的藥品適當(dāng)降低價(jià)格，對(duì)銷(xiāo)售數(shù)量減少的必需藥品適當(dāng)提高價(jià)格[6]。通過(guò)價(jià)格杠桿刺激藥品生產(chǎn)企業(yè)對(duì)基本藥物生產(chǎn)的積極性，從而保障基本藥物的充分供應(yīng)。因此，價(jià)格調(diào)整要根據(jù)藥品使用情況合理地調(diào)整，這也需要藥物利用信息的反饋?zhàn)髦С帧?/p>

3 DUR在基本藥物評(píng)價(jià)中的作用分析

上述分析表明，基本藥物制度的實(shí)施，需要全面的信息支持，而DUR則可以滿(mǎn)足這種需求。

3.1 DUR的相關(guān)指標(biāo)

DUR可分為定性分析和定量分析，而各項(xiàng)指標(biāo)是DUR定量分析的基礎(chǔ)。DUR的相關(guān)指標(biāo)較多，主要為WHO推薦的ATC/DDD方法相關(guān)的指標(biāo)，包括金額指標(biāo)、用藥頻度（Defined Daily Dose sum，DDDs）、日用藥金額（Daily Drug Cost，DDC）、限定日劑量（Defined daily dose，DDD）、藥物利用指數(shù)（Drug Utilization Index，DUI）、處方數(shù)量等指標(biāo)。ATC（anatomical therapeutic chemical）指解剖-治療-化學(xué)的藥物分類(lèi)系統(tǒng)。主要指標(biāo)介紹如下：

金額指標(biāo)即具體的藥品消耗金額。該指標(biāo)不受藥品種類(lèi)、劑型、規(guī)格的差異限制，對(duì)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、藥品市場(chǎng)信息等商品屬性研究具有一定的參考價(jià)值。但是對(duì)于同類(lèi)藥物間，或者基本藥物和非基本藥物間的比較，由于藥品單價(jià)和日用藥劑量的差異，該指標(biāo)無(wú)法單獨(dú)表征兩種藥品使用頻率的差異。低價(jià)藥物使用的增加可能對(duì)藥物費(fèi)用總支出的影響較小，而高價(jià)藥物的變動(dòng)會(huì)很容易被覺(jué)察。同時(shí)，貨幣價(jià)值還要受到通貨膨脹、地區(qū)差異等因素的影響，不便于進(jìn)行不同年份或地區(qū)間藥物使用量的比較。因此，用金額指標(biāo)衡量基本藥物的使用情況偏差較大。

DDD定義為某一特定藥物為治療主要適應(yīng)證而設(shè)定的用于成人的平均日劑量。

DDDs＝藥品某段時(shí)間內(nèi)的消耗量/該藥的DDD值。DDDs可反映藥品在臨床上的使用頻率，提示用藥的流行趨勢(shì)。DDDs越大代表該藥的使用頻度越大。DDDs具有量的可加性和可比性，彌補(bǔ)了金額指標(biāo)的不足，其分析結(jié)果比金額排序更貼近臨床用藥實(shí)際[7]。

DDC＝藥品某段時(shí)間內(nèi)消耗的金額/該藥的DDDs。DDC可反映藥品的價(jià)格水平，顯示患者使用某種藥物的平均日費(fèi)用。

DUI＝DDDs/實(shí)際用藥天數(shù)。如果DUI＞1，說(shuō)明醫(yī)師日處方量大于DDD；如果DUI＜1，說(shuō)明醫(yī)師日處方量小于DDD。DUI可反映醫(yī)師的用藥習(xí)慣，估計(jì)用藥可能出現(xiàn)的問(wèn)題，評(píng)價(jià)藥物使用的合理性。

處方數(shù)量可以反映一個(gè)時(shí)期醫(yī)師與患者的關(guān)系及其變化，并在一定程度上反映醫(yī)師治療患者數(shù)的多少和疾病的分類(lèi)與嚴(yán)重性[8]。但是，處方數(shù)量容易受患者適應(yīng)證、性別、藥物劑量等因素的影響，難以客觀表征基本藥物的使用狀況。

以上指標(biāo)中，金額指標(biāo)是數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)中最常用到的，但是其不足也是明顯的。對(duì)指標(biāo)DDC和DUI來(lái)說(shuō)，DDDs的確定是前提，它直接關(guān)系到DDC和DUI的準(zhǔn)確性和可信性。DDDs與其他指標(biāo)關(guān)系緊密，是DUR定量研究的重要指標(biāo)。因此，建議將DDDs作為基本藥物使用狀況的表征指標(biāo)，該指標(biāo)不僅可以消除藥品價(jià)格和治療劑量的偏性影響，明確表征各種藥物的使用頻率，還可以對(duì)同一適應(yīng)證的基本藥物和非基本藥物的使用頻度進(jìn)行比較，以了解基本藥物的消耗狀況以及非基本藥物是否被過(guò)多使用。同時(shí)，將DDDs與金額指標(biāo)、DUI等一并考慮，也可以為我們提供有關(guān)用藥費(fèi)用和用藥合理性的信息，有利于進(jìn)一步開(kāi)展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)工作，同樣可以為基本藥物的遴選調(diào)整工作提供參考。

3.2 DUR工作對(duì)實(shí)施基本藥物制度的支持

DUR的作用主要有以下幾個(gè)方面：（1）提示藥品消耗的基本狀況，了解藥物臨床應(yīng)用的實(shí)際消費(fèi)；（2）提示藥物應(yīng)用的模式，通過(guò)對(duì)給藥方式、藥物劑量、使用頻率、使用成本、治療進(jìn)展的研究，確定藥物治療的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性；（3）提示藥物消費(fèi)分布于疾病譜的關(guān)系，預(yù)測(cè)藥品的需求量和需求結(jié)果；（4）反映國(guó)家人口素質(zhì)和健康狀況；（5）對(duì)某些藥物的濫用進(jìn)行監(jiān)測(cè)，結(jié)合不良反應(yīng)成為監(jiān)測(cè)藥物使用的重要手段之一[9]。

DUR用來(lái)衡量基本藥物使用狀況，同時(shí)可作為基本藥物制度實(shí)施狀況的表征。伴隨著更多指標(biāo)的使用，DUR的深入開(kāi)展，必將會(huì)為基本藥物政策的制定提供更多的信息支持。

4 促進(jìn)DUR應(yīng)用于基本藥物制度中

4.1 將DDDs指標(biāo)應(yīng)用于臨床藥物的使用監(jiān)測(cè)中

4.1.1 統(tǒng)一藥物分類(lèi)和DDD值。WHO推薦采用ATC/DDD方法，現(xiàn)已在多個(gè)國(guó)家推廣使用。但就目前國(guó)內(nèi)DUR現(xiàn)狀來(lái)看，分類(lèi)方法多樣，按照ATC分類(lèi)、《新編藥物學(xué)》、《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知》等分類(lèi)法的均有。其次，目前我國(guó)DDD值的選取具有一定的隨意性，按照WHO推薦的DDD值得到的結(jié)果說(shuō)服力有限。因此，迫切需要建立我國(guó)權(quán)威的藥物分類(lèi)方法和DDD值，以及與此相關(guān)的全面的藥物利用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以迎合DUR的發(fā)展需要和我國(guó)加強(qiáng)基本藥物使用監(jiān)督的需要[10]。

4.1.2 建立統(tǒng)一的藥物利用數(shù)據(jù)平臺(tái)。數(shù)據(jù)的收集，是DUR和基本藥物信息監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)。國(guó)外比較注重?cái)?shù)據(jù)信息系統(tǒng)及數(shù)據(jù)平臺(tái)的建設(shè)，如英聯(lián)邦的Tayside地區(qū)于1980年建立了藥物評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)（MEMO）系統(tǒng)，把每個(gè)公民的社會(huì)保健證編號(hào)與用藥信息連接，建立了巨大的社會(huì)藥品利用數(shù)據(jù)庫(kù)網(wǎng)絡(luò)[11]。目前，我國(guó)主要的數(shù)據(jù)系統(tǒng)有衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)（2005年）、細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)（2005年）以及全國(guó)安全合理用藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)（2008年）等。2009年6月，由解放軍總醫(yī)院第二附屬醫(yī)院及國(guó)藥集團(tuán)藥業(yè)有限公司共同開(kāi)發(fā)的處方評(píng)價(jià)與DUR系統(tǒng)已經(jīng)建成，并開(kāi)始在北京推廣。這些都可以作為建立統(tǒng)一的藥物利用數(shù)據(jù)平臺(tái)的基礎(chǔ)資源。

在我國(guó)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是最重要的藥品銷(xiāo)售終端，大部分藥品是通過(guò)醫(yī)院銷(xiāo)售給患者的。目前，由于信息水平和數(shù)據(jù)收集成本等原因，各網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)收集工作主要針對(duì)的是城市的大中型醫(yī)院，對(duì)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)收集還未普遍開(kāi)展?！兑庖?jiàn)》中指出，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)全部配備、使用基本藥物；還特別指出，要建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系以及實(shí)用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)。因此，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥物使用信息的收集工作，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障體系的各組成部的信息化，建設(shè)統(tǒng)一的信息平臺(tái)。

4.2 DUR促進(jìn)基本藥物制度的實(shí)施

《基本藥物目錄》的遴選、調(diào)整和實(shí)施，以及藥品價(jià)格的管理，都需要依據(jù)一定的信息，而DUR的重點(diǎn)正是藥物利用引起的醫(yī)療的、社會(huì)的和經(jīng)濟(jì)的后果，以及其他各種因素對(duì)藥物利用的影響。通過(guò)DUR，對(duì)藥品利用信息進(jìn)行收集，可以提示一定時(shí)間內(nèi)藥品市場(chǎng)的淘汰情況，使用銷(xiāo)售情況以及市場(chǎng)的類(lèi)別構(gòu)成。同時(shí)，DUR得到的信息可以用于評(píng)價(jià)臨床用藥的合理性，反饋醫(yī)師的用藥習(xí)慣，疾病的治療模式等，從而為基本藥物制度的政策調(diào)整提供信息支持。

綜上所述，積極開(kāi)展DUR活動(dòng)，將有力地促進(jìn)藥品利用信息監(jiān)測(cè)工作，推動(dòng)基本藥物制度的實(shí)施和完善，對(duì)于促進(jìn)合理用藥，提高全民健康水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標(biāo)，都將起到積極的促進(jìn)作用。

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