結(jié)合運(yùn)氣學(xué)說辨治泄瀉證及醫(yī)案剖析

薛 輝,王慶其

(上海中醫(yī)藥大學(xué)王慶其名師研究室,上海 201203)

泄瀉,是臨床比較常見的一個病證,以《素問》運(yùn)氣七篇為代表的運(yùn)氣學(xué)說,討論了人體的健康、疾病與生存環(huán)境的關(guān)系,是古人研究天象、氣候、物候和病候之間生態(tài)關(guān)系的一種學(xué)說。通過對其研究整理,我們發(fā)現(xiàn)氣象氣候的異常變化與泄瀉關(guān)系密切,不同的氣候特點,人體的發(fā)病特點也有所不同。風(fēng)、火(熱)、濕、燥、寒均可引起泄瀉,主要分為土助脾濕盛而瀉、風(fēng)木戕脾虛而瀉、寒氣偏盛泄、火熱迫腸瀉、寒外熱中泄、肺燥作瀉 6種類型。

1 土助脾濕盛而瀉

在雨水過多、氣候又比較寒冷的季節(jié),人體易感受寒濕之邪而出現(xiàn)腹痛泄瀉的癥狀。如《素問·氣交變大論》:“歲土太過,雨濕流行,病溏泄腸鳴”,“歲水不及,濕乃下行,民病腹?jié)M身重濡泄”;“歲火不及,寒乃大行,土復(fù)則病鶩溏,腹痛腸鳴泄注”?！端貑枴ちo(jì)大論》:“土郁之發(fā),民病飲發(fā)注下。”

對于因濕邪偏盛而致的泄瀉,治以苦溫為主?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗?“濕淫于內(nèi),治以苦熱,佐以酸淡?！绷_謙甫治一翁[1],68歲,仲冬之時,因朝暮處于寒濕之地,飲食失節(jié),致脾陽不固,清濕之邪乘虛侵襲人體,病自利,完谷不化,臍腹冷痛。用藥以溫?zé)嶂窞橹?急退寒濕之邪。先以艾灸繼而處方以附子大辛熱,助陽退陰、溫經(jīng)散寒為君;干姜、官桂辛甘大熱,亦除寒濕;白術(shù)、半夏苦辛溫而燥脾熱為臣;草豆蔻、炙甘草、人參甘辛大溫、溫中益氣;生姜辛大溫,能散清濕之邪;蔥白辛溫,以通上焦陽氣,故以為佐。數(shù)服瀉止痛減,足胻漸溫,調(diào)飲食,逾十日平復(fù)。諸藥總以苦溫為主立法,清濕邪、健脾氣、溫中陽而獲效。

2 風(fēng)木戕脾虛而瀉

倘若人體平素脾氣不足,又逢風(fēng)邪太過傷人,直犯腸道或是肝盛乘脾,可出現(xiàn)泄瀉?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“厥陰司天,風(fēng)淫所勝……民病冷泄溏泄?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗?“春傷于風(fēng),邪氣留連,乃為洞泄?！贝私砸蝻L(fēng)氣太過、侵襲人體而致。

對于因風(fēng)邪入中而致的泄瀉,當(dāng)以辛散之品祛風(fēng)為主,輔以苦甘之品健脾益氣:“風(fēng)淫于內(nèi)……以甘緩之,以辛散之”(《素問·至真要大論》),即屬此義。張子和治趙明之五六月泄瀉不止[2],他醫(yī)以為脾受大寒,故泄,與圣散子、豆蔻丸皆療效不佳。子和認(rèn)為此乃是久風(fēng)入中所致,腸中有風(fēng),故腸鳴泄瀉。診其兩手,脈皆浮數(shù),為病在表也。以火兩盆,暗置床下,另使患者服辛散之劑以發(fā)其汗,以麻黃投之,患者汗出如洗,待一時許,減火一半,須臾汗止,泄亦止。麻黃辛散可使風(fēng)隨汗出而愈。倘若風(fēng)木之氣偏盛,進(jìn)而致脾虛而成泄瀉,臨床治療當(dāng)在祛風(fēng)瀉肝基礎(chǔ)上,佐以健脾理氣之品,痛瀉要方是為首選。方用白術(shù)甘溫燥濕健脾,白芍酸苦瀉肝,陳皮、防風(fēng)辛溫理氣舒肝。4藥相配,辛溫甘酸,補(bǔ)脾土而瀉肝木,調(diào)氣機(jī)以止痛瀉。該方臨床運(yùn)用極為廣泛,如劉建波[3]、張建勇[4]等用痛瀉要方加減治療肝郁脾虛型腹瀉均取得了較好的療效。

3 火熱迫腸而瀉

每年三之氣所屬的這一段時間內(nèi),由于氣候炎熱人體容易發(fā)生急性腹瀉等癥狀?！端貑枴ちo(jì)大論》:“少陽所至為暴注”,“火郁之發(fā)……民病注下。”熱氣偏盛,氣候炎熱,在人則表現(xiàn)為心氣偏盛,心移熱于脾,亦會出現(xiàn)泄瀉。《素問·至真要大論》:“少陰之勝……腹?jié)M溏泄”,腹瀉多以熱居多。

所謂“火郁折之”,因火熱而致的泄瀉當(dāng)以咸寒之品為君治之,并佐以苦甘之品以潤燥生津?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗?“熱淫所勝,平以咸寒,佐以苦甘。”如許珊林治定海西門外某[5],從滬上來,感受暑邪,熱毒蘊(yùn)結(jié),身熱如熾,大渴引飲,脈象洪數(shù)實大,舌苔黃厚濁膩。泄瀉日百余次,粒米不進(jìn),已垂危而來就診。辨證此屬暑熱毒邪結(jié)于陽明,幸而大瀉,使邪有出路,不然腸腐胃爛,早已死矣。癥雖危而無妨,但不可用止截之藥,遵“通因通用”之旨,黃連、黃芩、生大黃苦寒清熱;鮮竹葉、鮮荷葉甘苦生津潤燥;生甘草瀉火解毒,合元明粉、花粉等水煎服,共組而成咸寒苦甘之品。1劑而腸鳴大減,次日僅便10余次,熱勢亦緩。再進(jìn)原方,減去大黃、元明粉。數(shù)劑而熱退瀉止,糜粥自養(yǎng)而瘳。

4 寒氣偏盛而泄

寒氣偏盛之時,氣候寒冷,人體可因感寒而出現(xiàn)腹瀉的癥狀?！端貑枴ちo(jì)大論》云:“太陽所至,為流泄禁止?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“太陽之勝……寒入下焦,傳為濡泄?！贝藭r病位多在腎,而病性又是以寒為主。

對于因寒邪偏盛所致的泄瀉,用藥遵“太陽之勝,治以甘熱”,“寒淫所勝,治以辛溫”之旨,以辛溫甘熱之品為主。孫文垣治董潯陽[6],67歲,有脾胃疾患,因過食生冷瓜果致胸膈脹痛、腹瀉腹痛。求諸醫(yī)不愈,脈寸關(guān)弦緊。辨證屬病傷瓜果,寒濕淫勝為病。處方以高良姜、香附各一兩為君,肉桂五錢為臣,麝香一錢為佐,每服二錢,酒調(diào)下。藥下咽,胸次便寬,再而知餓瀉止,三服而巾櫛交接賓客,如未病者?？v觀全方,總以辛溫為主立法,寒祛而瀉止。又如李用粹治劉漢儒[7],泄瀉數(shù)日,他醫(yī)投苦寒誤治而洞泄不已,筋攣少氣,李曰此因寒氣入腹,清陽不能上騰所致,制方以辛溫立法,投白術(shù)、蒼術(shù)、羌活、防風(fēng)、炮姜、升麻、柴胡等,1劑而減。

5 寒外熱中而泄

春夏之交,倘若值寒氣偏盛如太陽司天之時,則人體易感寒邪。然而春夏之交氣候本應(yīng)偏于溫?zé)?而人體生理順應(yīng)四時變化規(guī)律,陽氣相應(yīng)偏盛。此時感寒,易出現(xiàn)寒郁于表、熱結(jié)于里的表寒里熱癥?！端貑枴ちo(jì)大論》云:“太陽司天之政……三之氣,寒氣行,民病寒,反熱中,癰疽注下”,即是此意。

對于因表里不和、寒外熱中之泄瀉,《素問·至真要大論》云:“寒淫所勝,平以辛熱”,“寒化于天,熱反勝之,治以咸冷”,治療當(dāng)寒熱兼施。后世張仲景創(chuàng)葛根黃芩黃連湯用治不可下反下之、利遂不止、而又表邪未解的患者,為解表清里的代表方劑。葛根配麻黃、桂枝之辛溫可發(fā)散解表;葛根配苦寒清熱之黃芩、黃連可清熱止利,故汪昂稱葛根為“治瀉圣藥”。謝映廬治吳啟明之子[8],甫及周歲,發(fā)熱嘔吐,泄瀉迸迫,煩躁不能少睡,大渴飲水不休。他醫(yī)誤以為脾胃不足之嘔,虛陽發(fā)外之熱,津液下陷之渴,與七味白術(shù)散。1服,遂至兩目上吊,角弓反張,肢體痙強(qiáng),牙緊氣促,唇口齒舌干燥而不可解。辨證此屬疫邪傳胃,未經(jīng)清解,以致脅熱下利,直以葛根黃芩黃連湯,1服病氣大退,再以小柴胡湯去半夏,加花粉,2劑而安。

6 燥淫所勝而瀉

運(yùn)氣七篇認(rèn)為,此種泄瀉多發(fā)生在燥金之氣偏盛之時。秋深初涼,西風(fēng)肅殺,感之則病泄瀉。如《素問·至真要大論》:“陽明司天,燥淫所勝,民病腹中鳴,注泄鶩溏”,“陽明之勝……清發(fā)于中溏泄”,“陽明之復(fù)……腹脹而泄”。此時從自然氣候來講,一般偏于寒涼,從人體來講,肺金易遭受燥金清冷之氣的侵襲而易致臟腑虛寒,出現(xiàn)腸鳴泄瀉的癥狀。

對于涼燥襲人而致的泄瀉,治療宗“燥淫于內(nèi),治以苦溫,佐以甘辛,以苦下之”之旨,苦溫之品宣肺利氣,甘辛之品辛散除濕止瀉。對于秋傷涼燥患者遵內(nèi)經(jīng)之旨,何秀山以香蘇散(香附、紫蘇、陳皮、甘草)加味,腹瀉則輔以健脾澀腸之品。俞根初主張以苦溫為君,佐以辛甘。香蘇蔥豉湯加減,合甘辛之品開通上焦止瀉。

后世燥邪之為患又分溫、涼不同,而以溫燥居多。若久晴無雨,秋陽以曝,感之者多病溫燥。陳德求云:“肺燥作瀉者,人所不知。秋傷于燥,內(nèi)熱咳嗽,肺中之火無處可宣,傳于大腸,故令作瀉。宜用清金潤燥湯,潤肺兼潤其腸,則泄瀉自止。若誤認(rèn)脾虛,而用溫補(bǔ),非徒無益,又害其肺也。治者詳之。清金潤燥湯組成:沙參、萎蕤、苡仁、山藥、石斛、黃芩、白芍、桔梗、甘草、地骨皮、陳皮、芡實,方中桔梗、陳皮苦溫宣肺理氣;黃芩苦寒清瀉肺熱;沙參、葳蕤、石斛等甘潤生津潤腸等,合而為苦溫甘潤之劑。

通過上述分析可以看出,泄瀉為病,成因頗多,皆可促成該病。通過對運(yùn)氣學(xué)說中氣候與泄瀉之間關(guān)系的研究,可以為現(xiàn)代中醫(yī)臨床防治疾病提供有益的借鑒。盡管泄瀉成因復(fù)雜多樣,但氣候的異常變化在其產(chǎn)生過程中所起的作用亦不可忽視。因此,從氣候變化角度分析泄瀉的病因病機(jī),確立相應(yīng)的臨床治療法則,可為臨床提供有價值的參考,有助于提高臨床療效。

[1]清·俞震等輯.古今醫(yī)案按[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,1959.57.

[2]清·魏之琇編,黃漢儒點校.續(xù)名醫(yī)類案·泄瀉[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1997.173.

[3]劉建波.痛瀉要方加減治療肝郁脾虛型慢性潰瘍性結(jié)腸炎 28例[J].安徽中醫(yī)臨床雜志,2002,14(4):175.

[4]張建勇.痛瀉要方加味治療肝郁脾虛腹瀉型腸易激綜合癥[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2006,16(9):562-563.

[5]秦伯未主編.許珊林醫(yī)話精華·清代名醫(yī)醫(yī)話精華[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.18.

[6]清·魏之琇編,黃漢儒點校.續(xù)名醫(yī)類案[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1997.228.

[7]清·李用粹著,裘慶元主編.三三醫(yī)書·舊德堂醫(yī)案[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,1998.471.

[8]謝映廬原著,伊廣謙,李占永主編.得心集醫(yī)案·明清十八家名醫(yī)醫(yī)案[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,1996.894.