輸尿管硬鏡在膽總管切開(kāi)取石術(shù)中應(yīng)用的探討

賈書(shū)雷 黃茂盛

(河南省濟(jì)源市中醫(yī)院 河南 濟(jì)源 454650)

輸尿管硬鏡在膽總管切開(kāi)取石術(shù)中應(yīng)用的探討

賈書(shū)雷 黃茂盛

(河南省濟(jì)源市中醫(yī)院 河南 濟(jì)源 454650)

目的 探討在沒(méi)有纖維膽道鏡的情況下輸尿管硬鏡在膽總管切開(kāi)取石術(shù)中應(yīng)用的可行性和安全性。方法 回顧性分析11例輸尿管硬鏡在膽總管切開(kāi)取石術(shù)中應(yīng)用的療效和經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 11例手術(shù)全部成功,11例病例回訪6個(gè)月,情況良好。結(jié)論 輸尿管硬鏡在膽總管切開(kāi)取石術(shù)中應(yīng)用是可行的也是安全的。并且縮短了病人住院時(shí)間。

尿管硬鏡 膽總管切開(kāi)取石術(shù)

肝外膽管結(jié)石指發(fā)生于左右肝管匯合部以下的膽管結(jié)石。其危害主要有:(1)膽管梗阻,(2)繼發(fā)感染,(3)肝細(xì)胞損害,(4)膽源性胰腺炎。肝外膽管結(jié)石現(xiàn)仍以手術(shù)治療為主。常用的方法是膽總管切開(kāi)取石加T管引流術(shù)。手術(shù)后10d左右,經(jīng)夾閉T管2～3d,病人無(wú)不適再行經(jīng)T管造影,無(wú)異常,造影24h后,再次夾管2～3d仍無(wú)癥狀可予拔管。如造影發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留,則需保留T管6周以上,待纖維竇道形成堅(jiān)固后再拔除T管經(jīng)竇道行纖維膽道鏡取石[1]。在臨床工作中,如何防止結(jié)石的殘留,避免病人受二次痛苦是我們外科醫(yī)生的職責(zé)。

輸尿管鏡技術(shù)是膀胱鏡技術(shù)在輸尿管方面的延伸,它來(lái)自醫(yī)學(xué)工程的迅猛發(fā)展。今日輸尿管鏡作為一種診斷和治療工具已確立其臨床位置,由于輸尿管鏡技術(shù)的經(jīng)驗(yàn)積累,其適應(yīng)證也在不斷的擴(kuò)展[2]。

我們將輸尿管硬鏡運(yùn)用到膽總管切開(kāi)取石手術(shù)中,在手術(shù)中應(yīng)用輸尿管鏡直視下對(duì)膽總管下段進(jìn)行探查,利用其沖水的壓力和清晰的視野對(duì)觀察到的泥沙樣結(jié)石直接沖洗進(jìn)入腸道,較大結(jié)石可以鉗取或者氣壓彈道碎石再?zèng)_洗進(jìn)入腸道。手術(shù)后10d左右?jiàn)A閉T管2～3d如沒(méi)有不舒服可以直接拔除T管。不再需要行經(jīng)T管造影?？s短了病人住院時(shí)間。減少了經(jīng)濟(jì)費(fèi)用和病人的痛苦,是個(gè)可行的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組收集2008年9月至2009年10月共11例病人,年齡35～67歲,男4例,女7例。冠心病3例,糖尿病2例,合并鞏膜黃染3例,發(fā)熱2例,結(jié)石直徑在1.5～2.3cm。

1.2 手術(shù)方法

11例病例全部在連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行,右側(cè)肋緣下斜切口,常規(guī)剖腹探查腹腔,查看肝臟顏色質(zhì)地,膽囊的位置和張力,膽總管張力和結(jié)石的位置大小。然后解剖膽總管并切開(kāi)進(jìn)行探查。取石完畢后,用一次性導(dǎo)尿管沖洗膽總管上,下段,病人取頭低腳高位,助手充分暴露膽總管切開(kāi)的部位,吸引器隨時(shí)吸取膽總管周圍的液體。輸尿管硬鏡在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下,直視下從膽總管切口進(jìn)入膽總管,灌注泵壓力保持在150mmHg,流量0.9L/min。膽總管在有壓力的輸尿管鏡沖洗下管壁張開(kāi),保證有清晰的視野,緩慢推進(jìn)輸尿管鏡直至觀察到腸粘膜皺襞入十二指腸,完成輸尿管鏡下對(duì)膽總管下段的探查。由于有輸尿管鏡沖水的壓力和清晰的視野,對(duì)觀察到的泥沙樣結(jié)石直接沖洗進(jìn)入腸道,較大的殘留結(jié)石可以鉗取或者氣壓彈道碎石將結(jié)石擊碎后再?zèng)_洗進(jìn)入腸道。手術(shù)后10d左右?jiàn)A閉T管,2～3d如病人沒(méi)有不舒服可以直接拔除T管。不再需要行經(jīng)T管造影。

2 結(jié)果

11例病例全部在膽總管切開(kāi)取石術(shù)成功后運(yùn)用硬輸尿管鏡直視下對(duì)膽總管下段進(jìn)行探查。9例未發(fā)現(xiàn)異常。1例殘留結(jié)石直徑0.7cm,直接在輸尿管鏡直視下氣壓彈道將其擊碎后順利沖洗進(jìn)入十二指腸。1例膽總管壁上粘附有泥沙樣結(jié)石直接沖洗進(jìn)入十二指腸。由于運(yùn)用了輸尿管鏡對(duì)膽總管下段進(jìn)行了直視下的觀察,了解了膽總管下段的通暢情況,避免了結(jié)石的殘留,所以11例病例手術(shù)后10d夾閉T管,2d病人沒(méi)有不舒服直接拔除了T管,不再行經(jīng)T管造影,病人平均住院時(shí)間縮短2～3d。手術(shù)后追蹤觀察6個(gè)月病人恢復(fù)良好,沒(méi)有異常。輸尿管硬鏡在膽總管切開(kāi)取石術(shù)中的應(yīng)用縮短了病人住院時(shí)間,由于不再需要行經(jīng)T管造影減少了病人的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用和痛苦,是個(gè)可行的方法。

3 討論

通過(guò)11例病例臨床觀察,硬輸尿管鏡在膽總管切開(kāi)取石術(shù)中對(duì)膽總管的探查是可行的,安全有效的。輸尿管硬鏡有1條或2條工作腔道,2條腔道使得一條道作為操作器械,另1條道做灌注之用。一條較大口徑的單通道可允許使用較大的器械,鉗出結(jié)石碎片。輸尿管鏡進(jìn)鏡方法:在液壓泵的灌注下直視進(jìn)入膀胱,找到患側(cè)輸尿管開(kāi)口,先向輸尿管近端插入導(dǎo)絲或細(xì)導(dǎo)管,沿著導(dǎo)絲慢慢接近管口,用鏡鞘邊緣輕壓管口的內(nèi)下方,暴露對(duì)側(cè)外上方的間隙,旋轉(zhuǎn)鏡鞘,使輸尿管慢慢進(jìn)入輸尿管,整個(gè)過(guò)程應(yīng)圍繞導(dǎo)絲直視下進(jìn)行。輸尿管和膽總管都是管型通道在結(jié)構(gòu)上非常相似,膽總管直徑比輸尿管直徑大,所以為輸尿管鏡技術(shù)在膽總管切開(kāi)取石術(shù)中的應(yīng)用提供了依據(jù)。我院開(kāi)展輸尿管鏡術(shù)已經(jīng)有5年的時(shí)間,操作技術(shù)已經(jīng)比較熟練,也為硬輸尿管鏡在膽總管切開(kāi)取石術(shù)中的應(yīng)用提供了有利條件。輸尿管鏡術(shù)是在液壓泵的灌注下進(jìn)行的,可以保持清晰的視野,由于其管徑細(xì),沖洗壓力大,對(duì)泥沙樣結(jié)石可以得到有效的清理作用;對(duì)鏡下看見(jiàn)的殘留結(jié)石,有二種處理方法處理:較大的結(jié)石利用氣壓彈道碎石將結(jié)石擊碎,然后直接沖洗進(jìn)入十二指腸;較小的結(jié)石可以取石鉗將碎石取出或者直接沖洗進(jìn)入十二指腸。對(duì)膽總管下端有狹窄的還可以應(yīng)用輸尿管狹窄的擴(kuò)張方法達(dá)到有效的擴(kuò)張。病人手術(shù)后不再需要T管造影,縮短了病人住院時(shí)間,減少了經(jīng)濟(jì)費(fèi)用和病人的痛苦,是個(gè)可行的方法,值得進(jìn)一步探討。

[1]吳在德.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2005,1:573.

[2]郭應(yīng)祿.泌尿外科內(nèi)鏡診斷治療學(xué)[M].北京：醫(yī)學(xué)院出版社,2005,4:107.

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2010-04-26