中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭的研究進(jìn)展①

謝鋼 鄭曉黎 楊林 彭仲祥

（湖南省邵陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院 湖南 邵陽(yáng) 422001）

中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭的研究進(jìn)展①

謝鋼 鄭曉黎 楊林 彭仲祥

（湖南省邵陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院 湖南 邵陽(yáng) 422001）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是一種由各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的臨床綜合征，是指在有適量靜脈回流的情況下，由于心臟收縮和(或)舒張功能障礙，心排出量不足以維持組織代謝需要的一種病理狀態(tài)，是各種心臟疾患的“終末共同歸路”和死亡的重要原因。根據(jù)其癥狀特點(diǎn)，CHF屬于中醫(yī)學(xué)“水腫、喘證、痰飲”等范疇。近幾年來(lái)，隨著中醫(yī)藥工作者的不懈努力，中醫(yī)藥治療CHF已取得了豐碩的成果，在增強(qiáng)療效，緩解癥狀，改善?患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命，避免不良反應(yīng)等方面顯示了較大的優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)將中醫(yī)學(xué)近年來(lái)對(duì)CHF治療進(jìn)展綜述如下。

中醫(yī)藥 慢性心力衰竭 治療

1 辯證論治

中醫(yī)關(guān)于CHF的病機(jī)比較一致的認(rèn)識(shí)是氣虛陽(yáng)微，氣滯水停，氣、血、水相互為病，陽(yáng)氣虛衰為本，血脈瘀滯、水飲內(nèi)停為標(biāo)，屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之證，病位以心為主，涉及肺脾腎諸臟。心衰主要沿循陽(yáng)(陰)氣虧虛，瘀血阻滯，水飲停蓄，發(fā)展演變，根據(jù)不同時(shí)期的發(fā)展階段，治以溫陽(yáng)利水、益氣養(yǎng)陰，益氣活血、瀉肺逐水等不同方法。

1.1 溫陽(yáng)利水

中醫(yī)理論認(rèn)為，腎乃先天之本，主藏精而寓元陰元陽(yáng)，腎陽(yáng)虧虛氣不化水，則水飲凌心、射肺。臨床表現(xiàn)：胸悶心痛，心悸氣短，若心痛猝然而起，當(dāng)溫陽(yáng)利水，真武湯為其代表方。劉俊保[1]運(yùn)用真武湯化裁，將CHF患者60例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組30例，在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上，同時(shí)服用真武湯治療；對(duì)照組30例，給予常規(guī)西藥治療，2組療程均為20d。結(jié)果：治療組在改善臨床癥狀、體征、提高心功能及減少?gòu)?qiáng)心藥物用量等方面均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。羅玉環(huán)等[2]亦有類似報(bào)導(dǎo)。龍新生[3]等通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)加味真武湯注射液可顯著降低內(nèi)皮素（ET）水平，與用藥前及模型組均有顯著差異(P<0.05)，其作用與西藥對(duì)照組相當(dāng)。提示加味真武湯對(duì)心衰的治療，降低ET水平是其作用機(jī)制之一。此外金匱腎氣丸也是臨床常用方之一，譚梅英等[4]報(bào)導(dǎo)金匱腎氣丸能縮小心胸比例，說(shuō)明其能抑制或逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)的發(fā)展，從而增強(qiáng)心臟的代償能力，延長(zhǎng)患者的存活時(shí)間。

1.2 益氣養(yǎng)陰

主要適用于心衰早期屬氣陰兩虛證者。劉建民[5]治療氣陰兩虛的慢性心衰45例運(yùn)用自擬方寧心湯，主要組成生地、元參、天冬、麥冬、人參、黃連、梔子、茯苓等，顯效19例，有效19例，總有效率達(dá)84%。張一昕等[6]運(yùn)用益氣養(yǎng)陰方劑觀察其對(duì)心衰血流動(dòng)力學(xué)的影響，采用戊巴比妥鈉誘發(fā)在體犬心衰模型，結(jié)果顯示益氣養(yǎng)陰方(1.5g/kg、3.0g/kg)對(duì)戊巴比妥鈉誘發(fā)的犬心衰具有顯著的改善作用。治療后能明顯增加收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、左心室內(nèi)壓變化速率(±dp/dtmax)、左心室內(nèi)壓峰值(LVSP)，降低左心室舒張末壓(LVEDP)。結(jié)論：益氣養(yǎng)陰方藥能明顯糾正心衰犬血流動(dòng)力學(xué)的異常，改善外周血液灌注不足，有效地改善心衰狀態(tài)。

1.3 益氣活血

益氣指補(bǔ)益心肺之氣，它從根本上加強(qiáng)心肺的帥血、運(yùn)血功能?；钛菢?biāo)本同治的重要環(huán)節(jié)，因瘀血既是心衰的病理產(chǎn)物，又是進(jìn)一步郁遏心陽(yáng)，加重心衰程度的病理基礎(chǔ)。益氣活血法是常用的治療CHF的方法，益氣法可增強(qiáng)心肌的收縮力，改善心臟泵血功能；活血法可改善血液流變學(xué)狀態(tài)，從而降低前負(fù)荷，兩者配合使用，具有協(xié)同改善心功能的作用。楊志超等[7]認(rèn)為血流變學(xué)異常是使心衰進(jìn)一步加重及發(fā)展為血栓的基本條件，益氣活血中藥改善血液流變學(xué)指標(biāo)有明顯作用。郭志華等[8]將90例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組服用益氣活血利水方，對(duì)照組口服卡托普利，結(jié)果顯示治療組益氣活血利水法明顯改善左室功能。劉文華等[9]運(yùn)用益氣活血化淤法治療CHF患者60列，基本方：白人參25g、黃芪35g，當(dāng)歸、紅花各15g、牛膝5g、丹參、川芎各15g、赤芍20g、三七粉(單包沖服)5g，與治療前比較，心搏量，心排血量，左室射血分?jǐn)?shù)均有明顯增加（P<0.05），心率減少。現(xiàn)在藥理研究顯示：常用于治療CHF的益氣藥物人參，能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及周圍血管，有改善冠狀動(dòng)脈血供及降壓作用，減輕心臟的前后負(fù)荷，改善心臟的能量代謝；丹參、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍等活血中藥能擴(kuò)血管，降低外周阻力，減輕左室壓力。

1.4 瀉肺逐水法

瀉肺逐水法多用于水氣凌心，水飲射肺，為急則治其標(biāo)的方法。此類藥物大多藥效峻猛，常與其他治法合用。石青等[10]應(yīng)用具有瀉肺平喘、健脾利水之功的加味葶藶大棗瀉肺湯治療痰濁型肺心病心衰，結(jié)果治療組總有效率及心功能改善均明顯優(yōu)于對(duì)照組，且血?dú)夥治?，咯痰、腹脹、腹水、頸靜脈怒張等伴隨癥狀積分改善等與對(duì)照組差異有顯著性。傅亞龍[11]用木防己湯(木防己30g、黨參15g、茯苓15g、桂枝5g、芒硝(沖)6g、葶藶子30g、水蛭6g、麥冬10g)，并以西藥常規(guī)治療為對(duì)照，觀察血漿血管緊張素(AngII)水平變化。結(jié)果治療前后AgII水平差異有顯著性(P<0.05)，治療組優(yōu)于對(duì)照組。王保和[12]通過(guò)腹主動(dòng)脈縮窄復(fù)制慢性充血性心力衰竭大鼠模型，應(yīng)用木防己湯化裁的強(qiáng)心劑，并配以滋陰益氣的西洋參治療。結(jié)果顯示：強(qiáng)心劑能明顯抑制內(nèi)皮素（ET），從而起到抗心衰作用，長(zhǎng)期應(yīng)用可防止心室重塑。

2 中藥針劑

中藥針劑治療CHF在近幾年來(lái)發(fā)展較快，它即有傳統(tǒng)中藥的副作用小的優(yōu)勢(shì)又克服了傳統(tǒng)中藥口服的不方便起效慢的缺點(diǎn)，因此在臨床中應(yīng)用廣泛。其主要代表針劑有益氣養(yǎng)陰的參麥注射液，生脈注射液，益氣固脫的參附注射液，以及黃芪注等等。萬(wàn)云莉等[13]采用生脈注射液治療CHF46例，2周后觀察療效。結(jié)果：臨床治愈9例（20%），無(wú)效4例（6.7%），總有效率93.3%。郭興化[14]用參麥注射液治療充血性心力衰竭62例。結(jié)果：總有效率96.9%。治療后心功能明顯改善。楊小玲等[15]亦報(bào)導(dǎo)，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用參麥注射液，能提高臨床療效，減慢患者心率，增加左室射血分?jǐn)?shù)。生脈注射液、參麥注射液系純中藥制劑，由人參、麥門冬等組成，其中人參大補(bǔ)元?dú)?，補(bǔ)脾益肺，益氣生津；佐以麥門冬增加養(yǎng)陰益氣之功效。現(xiàn)代藥理研究證明，人參含有人參皂甙等多種成分，能改善心肌代謝，增加心肌能量?jī)?chǔ)備，增加心肌收縮力，降低周圍循環(huán)阻力，減輕心臟前后負(fù)荷，改善微循環(huán)。麥門冬含有沿階草甙、生物堿及麥門冬氨酸等成分，保護(hù)心肌細(xì)胞，擴(kuò)張周圍血管。增加心輸出量及冠狀動(dòng)脈血流量，促進(jìn)心功能的恢復(fù)。馮春林[16]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加黃芪注射液治療CHF患者，病人客觀心功能改善及左室射血分?jǐn)?shù)、6min步行試驗(yàn)改善明顯優(yōu)于對(duì)照組。藥理研究證明，黃芪含有黃芪甙、黃芪甙元，能增強(qiáng)心肌的收縮力，對(duì)衰竭的心臟的強(qiáng)心作用更明顯，并有利尿，擴(kuò)張冠脈，增強(qiáng)抗缺氧能力，防止脂質(zhì)過(guò)氧化，改善心衰患者的左室構(gòu)型及射血能力，增加心輸出量。董桂琴[17]用參附注射液治療心衰100例。結(jié)果顯示：顯效25例，有效56例，無(wú)效19例，總有效率為81%。大量的現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，人參可增加心肌收縮力，與強(qiáng)心甙作用類似，并能擴(kuò)張血管、改善循環(huán)。附子的有效成分去甲烏頭堿亦有增加心肌收縮力，增加心血排出量，擴(kuò)冠的作用

3 問(wèn)題與展望

目前，中醫(yī)治療CHF的報(bào)道甚多，研究取得了豐碩成果，尤其是對(duì)改善心臟功能、緩解臨床癥狀、降低病死率等方面，療效顯著，提高了患者的生活質(zhì)量，特別是中藥針劑的應(yīng)用，極大豐富了心衰的治療手段，提高了療效。以上表明，中醫(yī)藥在CHF治療中發(fā)揮了重要作用。中藥不僅單獨(dú)應(yīng)用有效，而且亦可與西藥聯(lián)合運(yùn)用提高療效，進(jìn)一步降低后者的副作用，顯示了其特色所在，如臨床在深入了解心衰的病因病理及其發(fā)病機(jī)制的基礎(chǔ)上，對(duì)中藥治療心衰的作用機(jī)理，特別是對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌的影響需要進(jìn)一步深入研究，探討中醫(yī)藥治療心衰的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，從而真正促進(jìn)中醫(yī)學(xué)的發(fā)展。然而，目前存在一些問(wèn)題，如：（1）中醫(yī)對(duì)心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)、辨證分型、藥物治療療效評(píng)價(jià)等缺乏客觀的、量化的、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，不利于科研和藥物評(píng)價(jià)；（2）諸多治療與研究停留在心衰中晚期，未能發(fā)揮中醫(yī)藥“治未病”的優(yōu)勢(shì)。（3）從整體研究角度看，心衰機(jī)制、藥用機(jī)理等方面的研究欠深入，循證醫(yī)學(xué)研究報(bào)道較少?？傊?，開展大規(guī)模、多中心、隨機(jī)、對(duì)照的臨床研究，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)理論，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色，開發(fā)價(jià)廉效優(yōu)的新藥，真正促進(jìn)中醫(yī)學(xué)發(fā)展，更好的為充血性心力衰竭患者服務(wù)仍是當(dāng)前和今后較長(zhǎng)一段時(shí)間主要工作方向。

[1]劉俊保.真武湯治療慢性充血性心力衰竭30例[J].中華實(shí)用中西醫(yī)雜志，2004,4(17)：1794～1795.

[2]羅玉環(huán)，鄔效鑄.真武湯加減方治療慢性心衰竭60例[J].安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008,27（3）：14～16.

[3]龍新生.加味真武湯注射液對(duì)充血性心衰少陰病陽(yáng)虛水停證血漿內(nèi)皮素的影響[J].中國(guó)中醫(yī)藥科技，1998,5(3)：136～138.

[4]譚梅英，陳寧，李毓.金匱腎氣丸治療慢性心力衰竭對(duì)比觀察[J].華夏醫(yī)學(xué)，2005,18(1)：100～101.

[5]劉建民，張忠群，閆振界.中醫(yī)辨證治療慢性心力衰竭182例臨床觀察[J].國(guó)醫(yī)論壇，2002,17(3)：20.

[6]張一昕，許占民，王鑫國(guó).益氣養(yǎng)陰方對(duì)實(shí)驗(yàn)性心衰犬血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].中國(guó)中醫(yī)藥科技，2002,9(2)：83～85.

[7]楊志超，張艷.益氣活血中藥對(duì)慢性心衰血液流變學(xué)的影響[J].遼寧中醫(yī)雜志，2003,46(6)：36.

[8]郭志華，毛以林，石青,等.益氣活血利水方改善慢性心力衰竭左室功能的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2005,7(1)：137～138.

[9]劉文華，戚英林，張靜.益氣活血化瘀法治療慢性心力衰竭60例[J].遼寧中醫(yī)雜志，2004,5(31)：385.

[10]石青，毛以林.加味葶藶大棗瀉肺湯治療痰濁阻肺型肺心病心衰臨床觀察[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2008,17（1）：15～16.

[11]傅亞龍.加減木防己湯對(duì)慢性充血性心力衰竭患者腎素-血管緊張素的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2000,20(3)：166.

[12]王保和.強(qiáng)心沖劑對(duì)慢性心衰大鼠內(nèi)皮素的影響[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志,2003,10(11)：29～30.

[13]萬(wàn)云莉，張桂花.生脈注射液治療慢性充血性心力衰竭療效觀察[J].吉林中醫(yī)藥，2004，24(8)：19～20.

[14]郭興化，汪定明.參麥注射液治療充血性心力衰竭療效觀察[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005,15(11)：705～706.

[15]楊小玲，何師民，張振誠(chéng).參麥注射液治療慢性心衰的療效觀察[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥,2007,27（4）：16～17.

[16]馮春林.黃芪注射液治療慢性心衰66例療效觀察[J].光明中醫(yī)，2008,23（1）：78.

[17]董桂琴，林楠.參附注射液治療心衰100例[J].遼寧中醫(yī)志，2005,32(1)：28.

R259

A

1674-0742(2010)08(b)-0126-02

謝鋼(1961～):男,醫(yī)學(xué)碩士,主任醫(yī)師,現(xiàn)為湖南省邵陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院副院長(zhǎng),主要從事中醫(yī)藥防治心腦血管疾病研究。

2010－04－13