56例肝臟損傷患者臨床治療方法分析

陳志剛

(湖南省望城縣人民醫(yī)院外三科 湖南望城 410200)

肝臟是腹腔內(nèi)最大的實質(zhì)性器官,擔負人體的重要生理功能。本院1997至2009年收治肝臟損傷56例。現(xiàn)就診斷跟治療、以及手術(shù)方式選擇作一個總結(jié),分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1997至2009年我院共收治肝臟損傷患者56例,其中男44例,女12,年齡11～67歲,平均39.8歲。入院時生命體征平穩(wěn)者21例,有腹膜炎35例,休克23例。經(jīng)腹穿、B超、CT等檢查診斷為肝臟損傷,部分患者經(jīng)手術(shù)探查證實。

1.2 肝臟損傷分級

肝臟損傷程度分型采用按創(chuàng)傷輕重的五級法標準,56例中Ⅰ級8例,Ⅱ級16例,Ⅲ級14例,Ⅳ級10例,Ⅴ級8例。非手術(shù)治療者以CT掃描、B超檢查明確肝臟損傷程度分級。

1.3 治療方法

(1)非手術(shù)治療:共19例(33.9%),叮囑患者必須臥床休息1～2周,禁食,胃腸減壓,補液及營養(yǎng)支持,使用抗生素、止血藥物,盡量避免不必要的檢查,并密切觀察生命體征和腹部體征的變化,如發(fā)現(xiàn)進行性血壓及血紅蛋白下降等,做好中轉(zhuǎn)手術(shù)的準備。(2)手術(shù)治療:共37例(66.0%),從受傷到手術(shù)的時間為1～12h。其中單純縫合術(shù)15例,清創(chuàng)加帶蒂大網(wǎng)膜或明膠海綿填塞及縫合術(shù)9例,清創(chuàng)性肝切除術(shù)7例,肝周紗布填塞止血法6例。

2 結(jié)果

全組治愈51例(91.07%),非手術(shù)治療組無死亡病例。手術(shù)治療組死亡5例(8.92%),3例死于術(shù)中失血性休克,2例死于術(shù)后多器官功能衰竭,5例均與失血直接相關(guān)。

3 討論

3.1 肝臟損傷的非手術(shù)治療

傳統(tǒng)的治療原則是一旦診斷明確最好進行早期手術(shù),但近年來多數(shù)學者主張對循環(huán)穩(wěn)定的肝臟損傷采用非手術(shù)治療,以避免不適當?shù)幕虿槐匾氖中g(shù)干預所引發(fā)的并發(fā)癥。本組非手術(shù)治療19例均治愈。本人認為肝臟損傷在掌握適應證、嚴密監(jiān)測生命體征和積極治療的前提下采用非手術(shù)治療是有效的、安全的、可行的,其中嚴密監(jiān)測血流動力學指標是至關(guān)重要的。非手術(shù)治療必須滿足下列條件:(1)一般情況較好,生命體征平穩(wěn),或者雖有輕度休克但經(jīng)過快速輸平衡液1000～2000mL或輸血800mL后能恢復并能維持者;(2)紅細胞、血紅蛋白和紅細胞壓積正?；蚪?jīng)輸血后可回升;(3)無其他腹內(nèi)臟器損傷,尤其是無空腔臟器損傷;(4)影像學檢查肝臟損傷程度分級在Ⅲ級以下,尤其是損傷位于肝Ⅵ、Ⅶ段者。至于血性腹膜炎范圍多少、腹穿是否抽到血性腹水等,只能作為選擇治療方案的參考。非手術(shù)治療一定要嚴密監(jiān)護,特別是對血紅蛋白、紅細胞壓積及血壓、脈搏以及腹部體征的監(jiān)測,必要時應及時中轉(zhuǎn)手術(shù)?；颊呒凹覍倌芾斫夥鞘中g(shù)治療的合理性,對于一些開放性損傷在上述條件內(nèi)能判斷感染并不嚴重,非手術(shù)治療也是可行的。

3.2 手術(shù)治療

肝臟損傷一經(jīng)確診,除適合上述非手術(shù)治療適應證者外均應手術(shù)治療。對入院時已經(jīng)有內(nèi)出血和處于休克狀態(tài)者,應迅速在上肢或頸部建立可靠有效的輸液通道,短時間內(nèi)迅速輸入平衡液和全血,使血壓回升,為手術(shù)贏得時間。下肢輸液可能受阻或外漏,達不到補充血容量、擴容升壓的目的,應盡量避免。在進行交叉配血以及其他簡要的術(shù)前準備等處理后,應邊搶救邊進手術(shù)室。對于病情穩(wěn)定或補液后病情穩(wěn)定者,在積極輸液止血的情況下,盡可能行CT、B超、X線等相關(guān)檢查,明確診斷后再決定是否進行手術(shù)治療,并有利于發(fā)現(xiàn)合并傷。手術(shù)處理原則是:徹底止血、清創(chuàng),正確處理肝臟損傷及腹內(nèi)其他臟器損傷,充分有效地腹腔引流。肝臟損傷因損傷的程度、范圍和部位等不同,沒有任何一種手術(shù)方式能適用于每1位傷員,應根據(jù)傷情適當?shù)剡x用一種或多種術(shù)式聯(lián)合使用。手術(shù)方式選擇:(1)單純縫合是處理肝損傷最常用方法,適應于Ⅰ、Ⅱ級肝臟損傷。(2)清創(chuàng)及帶蒂大網(wǎng)膜填塞和明膠海綿填塞縫合近年運用較多,一般應用于Ⅲ級及以上的肝損傷,其優(yōu)點是能夠消滅死腔、控制止血、促進肝組織修復等。(3)創(chuàng)口敞開做交鎖褥式縫合,如肝中央型破裂伴出血需探索出血來源,應敞開創(chuàng)口止血,處理膽管損傷,然后交鎖褥式縫合帶蒂網(wǎng)膜填塞。(4)肝周填塞,主要用于傷后難以控制的大出血,此術(shù)式易引起壓迫性組織壞死、感染、膽瘺,妨礙創(chuàng)面引流,取出填塞物時容易繼發(fā)性出血等,被認為是一種不安全的處理方式。

3.3 術(shù)后處理

肝臟外傷特別是嚴重肝臟外傷,其肝細胞功能急驟減退,術(shù)后常出現(xiàn)凝血障礙及應激性潰瘍。故應加強護肝治療及常規(guī)應用H2受體阻滯劑。術(shù)后常規(guī)使用廣譜抗生素以防止全身感染及腹腔膿腫形成。術(shù)后的營養(yǎng)支持是必不可少的重要環(huán)節(jié),筆者體會到術(shù)后除補足葡萄糖外還應補充足量蛋白質(zhì)、脂肪乳、多種微量元素。嚴密觀察術(shù)后引流情況及腹部體征是發(fā)現(xiàn)早期并發(fā)癥的關(guān)鍵,如少量膽汁漏多能自愈,只有早期正確的術(shù)后處理才能夠防止后期感染及多器官功能衰竭的發(fā)生。

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